Avaliação de dores cervical e lombar

A maioria das dores causadas por alterações mecânicas da coluna é provocada por

• Dor no disco

• Dor na raiz nervosa

• Artrite

A seguir estão as causas mais comuns da dor cervical e lombar.

• Hérnia de disco

• Fratura por compressão (geralmente torácica ou lombar)

• Estenose do canal medular lombar e cervical

• Osteoartrite ao longo da coluna vertebral

• Espondilolistese

Todas essas doenças também podem existir sem causar dor.

Várias anormalidades anatômicas (p. ex., protuberância ou degeneração discal, osteófitos, espondilólise, anomalias das facetas articulares) estão comumente presentes em pessoas sem dor cervical ou lombar e, assim, são etiologias questionáveis para uma dor. Mas a etiologia da dor lombar, particularmente quando mecânica, costuma ser multifatorial, com algum doença de base exacerbado por fadiga, falta de condicionamento físico, dor muscular, postura imprópria, diminuição da flexibilidade e, às vezes, estresse psicossocial ou alterações psiquiátricas. Assim, identificar uma única causa é, geralmente, difícil ou impossível.

Uma síndrome de dor miofascial generalizada, como a fibromialgia, frequentemente inclui dor cervical e/ou lombar.

Causas sérias podem requerer tratamento adequado para prevenir incapacidade ou morte.

Distúrbios extraespinais sérios incluem:

• Aneurisma da aorta abdominal

• Dissecção da aorta

• Dissecção das artérias carótidas ou vertebrais

• Meningite aguda

• Angina ou infarto do miocárdio

• Certos distúrbios gastrointestinais (p. ex., colecistite, diverticulite, abscesso diverticular, pancreatite, úlcera péptica penetrante, apendicite retrocecal)

• Certas doenças pélvicas (p. ex., gestação ectópica, câncer de ovário, salpingite, (ver Doença inflamatória pélvica

• Certos distúrbios pulmonares (p. ex., pleurite, pneumonia)

• Certos distúrbios do trato urinário (p. ex., prostatite, pielonefrite, nefrolitíase)

• Metástases extramedulares de câncer

• Doenças retroperitoneais inflamatórias ou infiltrativas [p. ex., fibrose retroperitoneal, doença relacionada com a imunoglobulina G4 (DR-IgG4), hematoma, adenopatia]

• Doenças inflamatórias musculares (p. ex., polimiosite e outras miopatias inflamatórias, polimialgia reumática)

Distúrbios espinais sérios incluem:

• Infecções (p. ex., discite, abscesso epidural, osteomielite)

• Tumores primários (vértebra ou medula espinal)

• Tumores vertebrais metastáticos (a maioria de mama, pulmão ou próstata)

Os distúrbios mecânicos da espinha podem ser sérios se eles comprimirem as raízes nervosas ou, particularmente, a medula espinal. A compressão medular só ocorre nas partes cervical, torácica e lombar alta da coluna vertebral; pode resultar de estenose espinal grave ou doenças como tumores e abscesso epidural espinal ou hematoma. A compressão de nervo comumente ocorre no nível de uma hérnia de disco paracentralmente ou no forame, centralmente ou no recesso lateral com estenose, ou no forame pelo qual emerge um nervo.

Dor cervical ou lombar pode ser resultante de muitos outros distúrbios, como

• Doença de Paget do osso

• Torcicolo

• Síndrome do desfiladeiro torácico

• Síndrome da articulação temporomandibular

• Herpes zoster (mesmo antes do exantema)

• Espondiloartropatias (espondilite anquilosante, artrite enteropática, artrite psoriática, artrite reativa e espondiloartropatia indiferenciada)

• Lesão ou inflamação do plexo braquial ou lombar (p. ex., síndrome de Parsonage Turner)

Como a causa da dor cervical ou lombar costuma ser multifatorial, em muitos casos o diagnóstico definitivo não pode ser estabelecido. No entanto, quando possível, deve-se determinar:

• Se a dor tem uma causa espinal ou extraespinal

• Se a causa é um distúrbio sério

Se as causas graves forem descartadas, a lombalgia algumas vezes é classificada como:

• Dor inespecífica cervical ou lombar inferior

• Dor cervical ou lombar com sintomas radiculares

• Estenose da coluna lombar com claudicação (neurogênica) ou estenose cervical com mielopatia

• Dor cervical ou lombar inferior associada a outra causa medular

A história da doença atual deve conter qualidade, início, duração, gravidade, localização, irradiação, tempo de duração da dor, além de fatores de alívio e agravamento, como repouso, atividade, mudança de posição, sustentação de peso e hora do dia (p. ex., à noite, ao acordar). Sintomas concomitantes a observar são rigidez, dormência, parestesia, fraqueza, incontinência ou retenção urinária, obstipação e incontinência fecal.

A revisão dos sistemas deve observar os sintomas que sugerem uma causa, como febre, sudorese e calafrios (infecção); perda ponderal e falta de apetite (infecção ou câncer); piora da dor cervical durante a deglutição (distúrbios esofágicos); anorexia, náuseas, vômitos, melena ou hematoquezia e alteração do hábito intestinal ou das fezes (distúrbios gastrointestinais); sintomas urinários e dor lombar (distúrbios do trato urinário), especialmente se intermitente, recorrente e com dor em cólica (nefrolitíase); tosse, dispneia e piora durante a inspiração (doenças pulmonares); sangramento ou corrimento vaginal e dor relacionada com a fase do ciclo menstrual (doença pélvica); fadiga, sintomas depressivos e cefaleia (dor cervical ou lombar mecânica e multifatorial).

A história clínica compreende os distúrbios lombares ou cervicais conhecidos (como osteoporose, osteoartrite, alterações discais e lesões recentes ou pregressas) e cirurgias, fatores de risco para doenças lombares (p. ex., câncer, como de mama, próstata, rim, pulmão e colo, bem como leucemias), fatores de risco de aneurisma (p. ex., tabagismo, hipertensão arterial sistêmica), fatores de risco de infecção (p. ex., imunossupressão, uso de drogas IV cirurgia recente, hemodiálise, trauma penetrante ou infecção bacteriana) e características extra-articulares de alguma doença sistêmica subjacente (p. ex., diarreia ou dor abdominal, uveíte, psoríase).

Temperatura e aparência geral são observadas. Quando possível, os pacientes devem vestir uma bata e devem ser observados à medida que se movem para a sala de exame, caminham, se equilibram em uma perna e sobem na mesa para avaliar a marcha e o equilíbrio.

O exame foca na coluna e no exame neurológico. Se não houver nenhuma fonte mecânica de dor na coluna evidente, verificar as possíveis fontes de dor localizada ou referida.

Como examinar as costas

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No exame da coluna, a lombar e a cervical são inspecionadas para checar qualquer deformidade visível, área de eritema ou exantema vesicular. Fazer a palpação da coluna vertebral e dos músculos paravertebrais para ver se há dor alteração do tônus muscular. A amplitude total do movimento é verificada. Nos pacientes com dor cervical, examinar os ombros. Nos pacientes com dor lombar, examinar os quadris.

Como examinar o pescoço

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O exame neurológico deve avaliar a função de toda a coluna. Testar a força e os reflexos tendíneos profundos. Os testes de reflexo estão entre os exames físicos mais confiáveis para confirmar a função normal da coluna. A disfunção do trato corticoespinhal é indicada pela extensão do hálux com a resposta plantar e pelo sinal de Hoffmann, mais frequentemente com hiperreflexia.

Para avaliar o sinal de Hoffmann, o médico pressiona a unha ou pinça a face volar do dedo médio; se a falange distal do polegar flexionar, o resultado é positivo e geralmente indica disfunção do trato corticoespinal causada por estenose da coluna cervical ou lesão cerebral. Os achados sensoriais são subjetivos e podem não ser confiáveis.

O teste de elevação do membro inferior em extensão ajuda a confirmar ciatalgia. O paciente está em decúbito dorsal com os dois joelhos estendidos e os tornozelos dorsiflexionados. O médico levanta lentamente o membro inferior afetada, mantendo o joelho estendido. Se houver dor ciática, a elevação de 10 a 60° tipicamente causa sintomas. Embora frequentemente palpe-se o joelho por via posterior para avaliação da dor isquiática, este provavelmente não é um teste válido para essa finalidade.

Para o teste de elevação do membro inferior em extensão, o membro inferior contralateral não acometido é elevado; o teste é positivo se a dor ciática ocorrer no membro inferior comprometido. O resultado positivo do teste do membro inferior em extensão é sensível, mas não é específico para a hérnia de disco; o teste da elevação do membro inferior contralateral em extensão é menos sensível, mas com 90% de especificidade.

O teste de elevação do membro inferior em extensão na posição sentada é feito enquanto os pacientes estão sentados com a articulação do quadril flexionada a 90°; o membro inferior é elevado lentamente até que a extensão total do joelho. Se houver dor ciática, ela ocorre na coluna vertebral (e frequentemente apresenta sintomas radiculares) enquanto o membro inferior está em extensão. O teste de postura encurvada (slump test) é semelhante ao teste da perna reta em aplicar tração nas raízes nervosas espinais; contudo, é feito com o paciente sentado "encurvado" (com as partes torácica e lombar da coluna flexionadas) e flexionando o pescoço. O teste da postura encurvada é mais sensível, porém menos específico, para hérnia de disco do que o teste de elevação do membro inferior em extensão.

No exame geral, os pulmões são auscultados. O abdome é examinado para verificar sensibilidade, massas e, particularmente em pacientes com > 55 anos, uma massa pulsátil (que sugere aneurisma da aorta abdominal). Com a mão fechada, o examinador percute o ângulo costovertebral procurando sensibilidade, sugerindo pielonefrite.

O exame retal, incluindo exame de sangue oculto nas fezes e, em homens, exame da próstata, devem ser feitos. Avaliam-se o tônus e reflexos retais. Nas mulheres com sintomas que sugerem distúrbio pélvico ou com febre inexplicável, o exame pélvico também deve ser realizado.

São checadas pulsações nos membros inferiores.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Aorta abdominal maior que 5 cm (particularmente se estiver dolorido) ou deficits de pulso nos membros inferiores

• Dor dilacerante e aguda na coluna torácica

• Diagnóstico ou suspeita de câncer

• Deficit neurológico

• Febre ou calafrios

• Achados gastrointestinais, tais como dor à palpação abdominal localizada, sinais de irritação peritoneal, melena ou hematoquezia

• Fatores de risco de infecção (p. ex., imunossupressão; uso de drogas IV; cirurgia recente, trauma penetrante ou infecção bacteriana)

• Meningismo

• Dor noturna grave ou incapacitante

• Perda ponderal inexplicável

Embora sérios distúrbios extraespinais (p. ex., câncer, aneurisma da aorta, abscessos epidurais, osteomielite) são causas incomuns de dor na coluna, eles não são raros, particularmente em grupos de alto risco.

Os sinais de alerta devem aumentar a suspeita de uma causa grave (ver tabela Interpretação dos achados de sinais de alerta em pacientes com dor lombar).

Outros achados também são úteis. A piora da dor com a flexão é sugestiva de doença do disco intervertebral; a piora com extensão sugere estenose medular ou artrite afetando as facetas articulares. A dor à palpação de certos pontos de gatilho específicos sugere dor muscular causada por doença da coluna vertebral. Sensação dolorosa generalizada e alodinia não localizada sugerem transtorno doloroso central.

Paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são os analgésicos de primeira escolha. Raramente, pode ser necessário utilizar opioides, tomando as devidas precauções, nos casos de dor aguda de forte intensidade. A analgesia adequada é importante imediatamente após a lesão aguda para ajudar a limitar o ciclo da dor e espasmo. As evidências de benefício pelo uso regular são fracas ou inexistentes, assim a duração do uso de opioides deve ser limitada.

Quando a dor aguda diminuir o suficiente para possibilitar o movimento, iniciar um programa de estabilização cervical ou lombar sob a supervisão de um fisioterapeuta. Deve-se iniciar esse programa assim que possível contemplando a restabilização do movimento, os exercícios que fortalecem a musculatura paraespinhal e as instruções sobre a postura durante o trabalho; o objetivo é fortalecer as estruturas de apoio e reduzir a possibilidade da doença se tornar crônica ou recidivante. Na lombalgia, o fortalecimento muscular "central" (abdominal e lombar) é importante e geralmente começa com a progressão do trabalho em decúbito ou pronação, para a posição com quatro apoios (mãos e joelhos) e finalmente para as atividades em pé.

Os espasmos musculares agudos podem ser aliviados com gelo ou calor. O frio é geralmente preferido ao calor durante os primeiros 2 dias após uma lesão. Gelo e compressas frias não devem ser aplicados diretamente à pele. Devem ser acondicionados (p. ex., em um plástico) e colocados envoltos em uma toalha ou pano. Remove-se o gelo após 20 minutos, mais tarde deve ser reaplicado por 20 minutos ao longo de um período de 60 a 90 minutos. Esse processo pode ser repetido várias vezes nas primeiras 24 horas. A bolsa de calor pode ser aplicada nos mesmos períodos de tempo. Como a pele das costas pode estar insensível ao calor, as bolsas de calor devem ser utilizadas com cuidado para evitar queimaduras. Os pacientes são aconselhados a não utilizar as bolsas no leito para evitar exposição prolongada caso peguem no sono com a bolsa ainda no dorso. Diatermia pode ajudar a reduzir o espasmo muscular e dor após o estágio agudo.

Nos pacientes com sintomas radiculares e dor lombar de forte intensidade, alguns médicos recomendam um ciclo de corticoides orais ou encaminhamento precoce a um especialista para o tratamento de infiltração peridural. Injeção de corticoide na faceta articular é às vezes utilizada para dor não radicular. Entretanto, há controvérisias sobre as evidências que corroboram o uso de corticoides sistêmicos e epidurais. Se houver indicação de infiltração epidural de corticoide, os médicos devem obter uma RM antes do procedimento, a fim de identificar, localizar e tratar a patologia da melhor forma possível.

Relaxantes musculares orais (p. ex., ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona, benzodiazepinas) são controversos. Os benefícios desses fármacos devem ser ponderados em relação a seus efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central (SNC) e outros efeitos adversos, particularmente em pacientes idosos, que podem ter efeitos adversos graves. Deve-se restringir o uso de relaxantes musculares em pacientes com espasmos musculares visíveis e palpáveis e não usá-los por mais de 72 horas, exceto em alguns pacientes com síndromes dolorosas centrais (p. ex., fibromialgia) nos quais a ciclobenzaprina noturna pode melhorar a qualidade do sono e reduzir a dor.

Embora um período inicial breve (p. ex., 1 a 2 dias) de diminuição da atividade seja, às vezes, necessário para conforto, o repouso prolongado no leito, tração na coluna e cintas não são benéficos. Pacientes com dor cervical podem se beneficiar de um colar cervical e travesseiro anatômico até o alívio da dor e poderem participar de um programa de estabilização.

A manipulação da coluna pode ajudar a aliviar a dor causada por espasmo muscular ou lesão cervical ou lombar aguda; entretanto, a manipulação rápida pode trazer riscos para pacientes com mais de 55 anos de idade (p. ex., lesão da artéria vertebral com manipulação cervical) e para aqueles com doenças graves no disco, como artrite cervical, estenose cervical ou osteoporose.

O médico deve tranquilizar o paciente com dor lombar aguda não específica que o prognóstico é bom e que a atividade e exercício são seguros mesmo quando causam algum desconforto. O médico deve ser minucioso, delicado, firme e ter discernimento. Se a depressão persistir por vários meses ou houver suspeita de ganho secundário, deve-se considerar avaliação psicológica.