Dor de garganta

É predominantemente uma infecção viral; menor número de casos é provocado por bactérias.

O vírus respiratórios (rinovírus, adenovírus, vírus da influenza, coronavírus, vírus sincicial respiratório) são as causas virais mais comuns, mas ocasionalmente o vírus Epstein-Barr (a causa da mononucleose), o vírus da herpes simples, o citomegalovírus, o HIV (como uma infecção primária) ou o SARS-CoV-2 do coronavírus (a causa da covid-19) está envolvido.

Faringite bacteriana

Imagem

BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY

A principal causa bacteriana da dor de garganta é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBHGA), principalmente a espécie Streptococcus pyogenes, que, embora as estimativas variem, causa talvez de 10 a 25% de todas as dores de garganta em adultos e um pouco mais em crianças. EBHGA é uma preocupação porque pode deixar sequelas pós-estreptocócicas graves (p. ex., febre reumática, glomerulonefrite, abscesso, transtornos neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos associados a infecções estreptocócicas [PANDAS]).

A infecção anaeróbica obrigatória causada por espécies de Fusobacterium também é uma causa comum de dores de garganta recorrentes.

Causas bacterianas pouco frequentes incluem gonorreia, difteria, micoplasma e infecção por clamídia.

Abscesso peritonsilar com desvio da úvula

Imagem

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Abscesso peritonsilar

Imagem

Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.

Abscesso na região da faringe (peritonsilar, parafaríngeo e, em crianças, retrofaríngeo) é pouco comum, mas causa dor de garganta significativa. O microrganismo causador habitualmente é o EBHGA.

Epiglotite, talvez chamada mais apropriadamente supraglotite, costumava ocorrer principalmente em crianças e era causada por Haemophilus influenzae tipo B (HiB). Agora, por causa da vacinação infantil generalizada contra HiB, a supraglotite/epiglotite foi quase erradicada em crianças; mais casos ocorrem em adultos. Microrganismos causadores em crianças e adultos incluem Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae não tipável, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus beta-hemolítico, Moraxella catarrhalis e Klebsiella pneumoniae. HiB ainda é uma causa em adultos e crianças não vacinadas.

A história da doença atual deve observar duração e gravidade da dor de garganta.

A revisão dos sistemas deve buscar importantes sintomas associados, tais como febre, rinorreia, tosse e dificuldade para engolir, falar ou respirar. A presença e a duração de qualquer fraqueza e mal-estar anterior (sugerindo mononucleose) são notadas.

A história clínica deve procurar dados anteriores de mononucleose documentada (recorrência é altamente improvável). A história social deve informar sobre o contato próximo com pessoas com infecção conhecida por EBHGA, fatores de risco de a transmissão de gonorreia (p. ex., contato orogenital sexual recente), e fatores de risco de aquisição do HIV (p. ex., relações sexuais sem proteção, múltiplos parceiros sexuais, abuso de drogas intravenosos).

Exame geral deve observar febre e sinais de desconforto respiratório, como taquipneia, dispneia, estridor e, em crianças, a posição do tripé (sentado, inclinado para frente com apoio, pescoço hiperestendido e mandíbula para frente).

Durante o exame faríngeo direto, eritema, exsudato e quaisquer sinais de edema das tonsilas ou área retrofaríngea devem ser observados. A posição da úvula, seja na linha média ou desviada para um lados, também deve ser notada.

Se houver suspeita de supraglotite ou epiglotite, especialmente em pacientes pediátricos com estridor, é crucial realizar um exame faríngeo com cautela, porque a inserção de um abaixador de língua durante o exame pode provocar obstrução completa das vias respiratórias. Idealmente, o exame deve ser feito em uma sala de cirurgia e com um laringoscópio flexível de fibra óptica. Adultos sem dificuldade respiratória podem ser examinados, mas também com cuidado.

O pescoço é examinado para verificar linfonodos aumentados e sensíveis. O abdome é palpado para verificar esplenomegalia, o que pode ocorrer em pacientes com mononucleose ou HIV.

Os seguintes achados em pacientes com dor de garganta são particularmente preocupantes:

• Estridor ou outro sinal de desconforto respiratório

• Sialorreia

• Voz abafada, “batata quente”

• Abaulamento visível na faringe

Supraglotite/epiglotite e abscesso faríngeo representam ameaça para as vias respiratórias e devem ser diferenciados da faringotonsilite simples, que é desconfortável, mas não profundamente perigosa. Os achados clínicos ajudam a fazer essa distinção.

Com supraglotite/epiglotite, dor de garganta grave e disfagia começam abruptamente, geralmente sem sintomas de infecção do trato respiratório superior (ITRS). As crianças muitas vezes babam e apresentam sinais de toxicidade. Às vezes (mais frequentemente em crianças), os pacientes podem apresentar manifestações respiratórias, como taquipneia, dispneia, estridor e o paciente fica na posição de tripé. Na inspeção, a faringe quase sempre aparece normal.

Abscesso faríngeo e faringotonsilite podem provocar eritema da faringe, exsudado, ou ambos. Entretanto, é mais provável que alguns achados ocorram em uma condição ou em outra:

• Abscesso faríngeo: voz abafada, de “batata quente” (falando como se estivesse com um objeto quente na boca); edema focal visível na parede posterior da faringe (muitas vezes com desvio da úvula)

• Faringotonsilite: frequentemente sintomas de ITRS (p. ex., coriza, tosse)

Embora a faringotonsilite seja reconhecida, com facilidade, clinicamente, a sua causa não é. Manifestações da infecção viral e do EBHGA se sobrepõem significativamente, apesar de os sintomas de ITRS serem mais comuns nos casos virais. Em adultos, os critérios Centor que aumentam a suspeita de EBHGA como causa incluem

• Exsudato tonsilar

• Linfadenopatia dolorosa

• Febre ou história de febre

• Ausência de tosse

Pode-se razoavelmente presumir que adultos com 1 ou nenhum critério tenha doença viral. Se ≥ 2 critérios estão presentes, a probabilidade de EBHGA é elevada o suficiente para garantir testes (1), mas provavelmente não elevada o suficiente para o uso de antibióticos; porém, mas essa decisão precisa ser específica para cada paciente (isto é, o limiar para o teste e tratamento pode ser menor em pessoas em risco por causa da diabetes ou imunossupressão). Em crianças, costuma-se realizar exames e iniciar tratamento empírico para prevenir complicações pós-estreptocócicas graves. Embora essa abordagem seja razoável, nem todos os especialistas concordam com o momento de testar para EBHGA e quando o tratamento com antibióticos é indicado.

Causas mais raras da faringotonsilite devem ser consideradas quando os seguintes fatores estão presentes:

• Adenopatia cervical posterior ou generalizada, hepatoesplenomegalia, e fadiga e mal-estar estão presentes por > 1 semana: mononucleose infecciosa

• Sem sintomas de ITRS, mas possível contato oral-genital recente: gonorreia faríngea

• Uma membrana cinza, espessa e rígida na faringe posterior que sangra se removida: difteria (rara nos Estados Unidos)

• Fatores de risco de infecção por HIV: infecção por HIV

Se supraglotite/epiglotite for considerada possível após a avaliação, exames específicos são necessários. Os pacientes que não apresentam quadro grave e não têm sintomas respiratórios podem realizar radiografias laterais simples do pescoço para detectar edema da epiglote. Contudo, essas radiografias estão sujeitas a interpretação falso-positiva porque o posicionamento do paciente pode ser imperfeito (uma incidência não perfeitamente lateral) ou a radiografia é feita durante a expiração. Além disso, uma criança que parece gravemente enferma ou que tenha estridor ou qualquer outro sintoma respiratório não deve ser transportada para o setor de radiologia. Tais pacientes (e aqueles com sinais radiográficos sugestivos ou indeterminados) quase sempre devem realizar nasofibrolaringoscópica flexível. (ATENÇÃO: o exame de faringe e laringe pode precipitar obstrução respiratória completa em crianças, e a faringe e a laringe não devem ser examinadas diretamente, exceto na sala de cirurgia, onde a intervenção avançada das vias respiratórias é mais disponível.)

Muitos abscessos são conduzidos clinicamente, mas caso a localização e a extensão não sejam claras, a TC imediata do pescoço deve ser realizada.

Nas faringotonsilites, a cultura da garganta é a maneira mais confiável para diferenciar infecção viral do EBHGA. Para equilibrar a prontidão do diagnóstico, custo e precisão, uma estratégia em crianças é fazer uma triagem rápida para estreptococos (teste rápido de detecção de antígeno) na clínica e tratar empiricamente se positivo, e se negativo, enviar uma cultura formal para um laboratório para testes. Em adultos, uma vez que outras bactérias podem estar envolvidas, a cultura da garganta para todos os patógenos bacterianos é adequada, para os casos que reúnem os critérios clínicos descritos anteriormente (exsudato tonsilar, linfadenomegalia dolorosa, febre ou história de febre, ausência de tosse).

Testes para mononucleose, gonorreia ou infecção por HIV, são feitos apenas quando clinicamente suspeitos.

1. 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.950

1. 1. Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, et al. Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2017;358:j3887. Published 2017 Sep 20. doi:10.1136/bmj.j3887