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Epistaxe

(Sangramentos nasais)

PorMarvin P. Fried, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine
Reviewed ByLawrence R. Lustig, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital
Revisado/Corrigido: modificado mar. 2025
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Visão Educação para o paciente
É o sangramento do nariz. O sangramento pode variar de discreto a um fluxo intenso e as consequências podem variar desde aborrecimento menor a risco de vida.

Recursos do assunto

Fisiopatologia da epistaxe

A maioria dos sangramentos nasais é mais anterior, proveniente de um plexo de vasos no septo anteroinferior (área de Kiesselbach).

Menos comuns, porém mais graves, são os sangramentos nasais posteriores, que se originam no septo posterior, recobrindo o osso vômer, ou lateralmente na concha nasal inferior ou média. Sangramentos nasais posteriores tendem a ocorrer em pacientes que tenham vasos ateroscleróticos preexistentes ou doenças hemorrágicas, e que foram submetidos à cirurgia nasal ou sinusal.

Etiologia da epistaxe

As causas mais comuns de epistaxe são

  • Traumatismo local (p. ex., assoar o nariz e cutucar)

  • Ressecamento da mucosa nasal

Há algumas causas menos comuns (ver tabela Algumas causas de epistaxe). A hipertensão pode contribuir para a persistência de hemorragia nasal que já começou, mas é improvável que seja a etiologia única.

Tabela
Tabela

Avaliação da epistaxe

História

História da doença atual deve tentar determinar qual lado começou a sangrar primeiro; embora a epistaxe principal possa progredir rapidamente, envolvendo ambas as narinas. A maioria dos pacientes consegue localizar o fluxo inicial para um lado, o que ajuda a concentrar o exame físico. É importante determinar quanto tempo dura o sangramento, identificar quaisquer gatilhos potenciais (como espirros, assoar o nariz ou cutucar) e observar quaisquer esforços feitos pelo paciente para interromper o sangramento. O sangue engolido pode levar à irritação gástrica, seguida de vômitos, hematêmese ou melena. Importantes sintomas associados anteriores ao início da epistaxe incluem sintomas de infecções do trato respiratório superior (ITRS), sensação de obstrução nasal e dor nasal ou facial. O momento e a frequência das hemorragias nasais prévias e seu método de resolução devem ser identificados.

A revisão dos sistemas deve perguntar sobre sangramento excessivo (particularmente relacionado à escovação de dentes, flebotomia ou trauma menor), hematomas fáceis, melena ou hematoquezia, hemoptise e hematúria.

A história clínica deve observar a presença de doenças hemorrágicas conhecidos (incluindo história familiar) e condições associadas aos defeitos de plaquetas ou coagulação, particularmente câncer, cirrose, HIV e gestação. O uso de medicamentos (prescritos, de venda livre, ilícitos) deve incluir especificamente aqueles que podem promover sangramento, como ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), outros antiplaquetários (p. ex., clopidogrel), heparina e varfarina.

Exame físico

Os sinais vitais devem ser revistos para indicações de depleção de volume intravascular (taquicardia, hipotensão) ou hipertensão arterial acentuada. Em pacientes com sangramento ativo, a avaliação e o tratamento devem ocorrer simultaneamente.

Durante sangramento ativo, a inspeção é difícil, então, primeiro são feitas tentativas para conter o sangramento, como descrito a seguir. O nariz é então analisado utilizando um espéculo nasal e um fotóforo ou espelho de cabeça, o que deixa uma mão livre para manipular um instrumento ou realizar aspiração.

Locais de sangramento anterior são geralmente aparentes ao exame direto. Se nenhum local é aparente, e houve apenas 1 ou 2 pequenas hemorragias nasais, exame mais aprofundado não é necessário. Se o sangramento for grave ou recorrente e nenhuma fonte de sangramento for visualizada, uma endoscopia por fibra óptica pode ser necessária.

O exame geral deve procurar por sinais de doenças hemorrágicas, incluindo petéquias, púrpura, telangiectasias periorais e da mucosa oral, e quaisquer massas intranasais.

Sinais de alerta

Em pacientes com epistaxe, os seguintes achados são particularmente preocupantes:

  • Sinais de hipovolemia ou choque hemorrágico

  • Uso de anticoagulantes

  • Sinais cutâneos de distúrbio de coagulação

  • Sangramento não parou após pressão direta ou tampões umedecidos com vasoconstritor

  • Múltiplas recorrências de epistasia, particularmente com nenhuma causa aparente

Interpretação dos achados

Muitos casos de epistaxe têm um gatilho claro (sobretudo assoar ou cutucar o nariz), conforme sugerido pelos achados (ver tabela Algumas causas de epistaxe).

Exames

Para diagnosticar a epistaxe, testes laboratoriais de rotina não são necessários. Se os pacientes têm sinais ou sintomas de distúrbio hemorrágico e epistaxe grave ou recorrente, devem-se fazer um hemograma completo, e exames do tempo de protrombina e do tempo de tromboplastina parcial. Um exame endoscópico pode ser necessário para epistaxe posterior ou se um ponto de sangramento não for adequadamente visualizado. A endoscopia pode ser difícil de realizar e a cavidade nasal difícil de visualizar em caso de sangramento excessivo.

A TC pode ser feita se houver suspeita de um corpo estranho, um tumor ou sinusite.

Tratamento da epistaxe

O tratamento presuntivo para pacientes com sangramento ativo é o mesmo utilizado para sangramento anterior. A necessidade de hemotransfusão é determinada por nível de hemoglobina, sintomas de anemia e sinais vitais. Quaisquer doenças hemorrágicas subjacentes são tratadas.

Epistaxe anterior

O sangramento geralmente pode ser controlado com a compressão digital das asas do nariz por 10 minutos, enquanto o paciente aguarda sentado (se possível). Esse método aplica pressão ao plexo de vasos sanguíneos localizado no septo anterior e pode ser realizado pelo paciente ou pelo médico. Se a pressão manual não for eficaz, um clipe nasal disponível comercialmente pode ser utilizado para comprimir o nariz. Se um clipe nasal comercial não estiver disponível, um clipe nasal improvisado pode ser feito com 4 abaixadores de língua unidos com fita adesiva (ver Como tratar epistaxe anterior com clipe nasal improvisado).

Se a pressão não controlar o sangramento, tenta-se a aplicação tópica de vasoconstritores e anestésicos locais, seguida de cauterização química ou elétrica. Se essa medida também falhar, pode-se recorrer ao tamponamento nasal com uma esponja expansível. Balonetes nasais disponíveis comercialmente também são eficazes para conter o sangramento. Alternativamente, como último recurso, pode-se tentar um tamponamento anterior com gaze impregnada com vaselina; entretanto, esse procedimento é doloroso e requer hospitalização. Sedação e/ou analgesia IV podem ser necessárias para o controle da dor.

Para orientações adicionais sobre o tratamento do sangramento nasal anterior, ver Como tratar epistaxe anterior com cauterização e Como tratar epistaxe anterior com tamponamento nasal.

Epistaxe posterior

Sangramento posterior pode ser difícil de controlar. Balões nasais comerciais são rápidos e convenientes; um tamponamento posterior com gaze é eficaz, mas mais difícil de posicionar dentro do nariz. Ambos são muito desconfortáveis; sedação intravenosa e analgesia podem ser necessárias; a internação é obrigatória.

Balões comerciais são inseridos de acordo com as instruções que acompanham o produto. De vez em quando, a artéria maxilar interna e seus ramos devem ser ligados para controlar o sangramento. As artérias podem ser ligadas com clipes utilizando orientação endoscópica ou microscópica e uma abordagem cirúrgica através do seio maxilar (maxilar interno) ou abordagem endoscópica transnasal (esfenopalatina). Como alternativa, a embolização angiográfica pode ser realizada por radiologista habilidoso. Esses procedimentos, se feitos em tempo hábil, podem encurtar a permanência hospitalar.

Para mais orientações procedimentais sobre o tratamento de hemorragias nasais posteriores, veja Como tratar epistaxe posterior com um balão.

Doenças hemorrágicas

Na telangiectasia hereditária hemorrágica (síndrome de Osler-Weber-Rendu), um enxerto de pele parcial (dermatoplastia septal) reduz o número de hemorragias nasais e permite que a anemia seja corrigida. A fotocoagulação a laser (Nd: YAG) pode ser feita na sala de operação. A embolização seletiva também é muito eficaz, particularmente se os pacientes não toleram a anestesia geral ou se a intervenção cirúrgica não foi bem-sucedida. Novos dispositivos endoscópicos tornaram cirurgia transnasal mais eficaz.

Pontos-chave

  • A maioria das hemorragias nasais é anterior e para com a pressão direta.

  • Triagem (por história e exame físico) para doenças hemorrágicas é importante.

  • Sempre pergunte aos pacientes sobre o uso de ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou anticoagulantes.

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