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Etiologia de uma massa cervical
Existem muitas causas de uma massa cervical, incluindo causas infecciosas, neoplásicas e congênitas (ver tabela Algumas causas de massa cervical). A maioria das massas cervicais é de linfonodos aumentados.
Algumas causas de massa cervical
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Linfadenopatia decorrente de causas infecciosas | ||
Grupos de alto risco Adenopatia dolorosa generalizada | Testes sorológicos para HIV | |
Múltiplos nódulos cervicais, insensíveis ou moderamente sensíveis em adolescentes Geralmente faringite e mal-estar acentuado | Testes sorológicos para vírus Epstein-Barr | |
Infecção orofaríngea viral ou bacteriana (mais comumente faringite ou ITRS, algumas vezes infecção odontogênica) | Com frequência, sintomas de ITRS, dor de garganta ou dor de dente Adenopatia fibroelástica aguda, frequentemente sensível à palpação Múltiplas linfonodomegalias presentes em pacientes com ITRS viral | Geralmente, apenas história e exame físico Cultura de orofaringe, às vezes |
Adenopatia isolada, aguda e dolorosa | História e exame físico apenas | |
Grupos de alto risco Emaranhado de linfonodos, não dolorosos e, às vezes, flutuantes | DPP ou ensaio de liberação de interferon-gama Cultura | |
Câncer* | ||
Primário local (p. ex., orofaríngeo, tireoide, glândula salivar) Nódulos primários distantes (p. ex., linfomas, próstata, mama, colo, rim) Nódulos primários locais ou regionais (p. ex., pulmão, gastrointestinal superior) | Para a maioria dos cânceres primários locais, normalmente em pacientes idosos, tipicamente com tabagismo significante, consumo de álcool, ou ambos Pode ou não ter nódulos primários visíveis ou palpáveis (p. ex., na orofaringe) Massas tumorais tendem a ser firmes ou endurecidas e fixas aos tecidos subjacentes em vez de móveis Metástases regionais ou a distância, com ou sem sintomas locais | Laringoscopia, broncoscopia e esofagoscopia com biópsia de todas as áreas suspeitas TC de cabeça, pescoço e tórax e possivelmente scan de tireoide |
Doenças congênitas | ||
Cisto branquial | Nódulo lateral, geralmente sobre o músculo esternocleidomastoideo, frequentemente com fístula ou seio | Ultrassonografia nas crianças TC para os adultos |
Cisto sebáceo ou dermoide | Nódulo fibroelástico e indolor (a menos que infectado) | |
Cisto de ducto tireoglosso | Nódulo indolor na linha média Manifesta-se quase sempre em crianças ou adolescentes, mas, às vezes, não até tardio | |
Outras doenças | ||
Aumento da tireoide ou um ou mais nódulos | Testes para função tireoidiana Cintilografia da tireoide Ultrassom | |
Febre, geralmente aumento doloroso da tireoide | ||
Alargamento da glândula salivar submandibular (p. ex., devido à sialadenite ou cálculos) | Normalmente, uma massa indolor logo abaixo da mandíbula lateralmente Em pacientes com sialadenite aguda, uma massa dolorosa | TC e RM Biópsia |
*Se o câncer é uma causa possível, os pacientes são encaminhados a um otorrinolaringologista para exame de cabeça e pescoço. | ||
TC = tomografia computadorizada; DPP = derivado proteico purificado; ITRS = infecção do trato respiratório superior. | ||
As causas mais comuns de uma massa cervical em pacientes jovens incluem:
Adenite reacional
Infecção linfonodal primária por bactéria
Infecções sistêmicas
A adenite reacional ocorre em resposta à infecção viral ou bacteriana em algum lugar na orofaringe. Alguns exemplos de infecção bacteriana primária do linfonodo são doença da arranhadura do gato, toxoplasmose, linfadenite tuberculosa e infecções por actinomicose. Algumas infecções sistêmicas (p. ex., mononucleose, HIV, tuberculose) causam linfonodomegalia cervical, geralmente generalizada e não isolada.
Anomalias congênitas podem provocar massa no pescoço, quase sempre de longa duração. As mais comuns são cistos do ducto tireoglosso, cistos branquiais e cistos dermoides ou sebáceos.
Massas neoplásicas são mais comuns entre os pacientes idosos, mas podem ocorrer em jovens. Essas massas podem representar um tumor primário ou envolvimento linfonodal de um câncer local, regional ou primário distante. Cerca de 50% das massas em trígono supraclavicular são metástases de locais primários distantes (1). Em outras partes do pescoço, 80% das linfadenopatias metastáticas têm origem no trato respiratório superior ou digestivo. Locais prováveis de origem são a borda posterolateral da língua e o assoalho da boca, seguidos por nasofaringe, tonsila palatina, face laríngea da epiglote e hipofaringe, incluindo os seios piriformes.
A glândula tireoide pode estar aumentada em várias doenças, incluindo bócio simples atóxico, tireoidite subagudadoença tireoidina nodular e, menos frequente, câncer de tireoide.
Pode ocorrer alargamento de uma glândula salivar submandibular se ela está bloqueada por um cálculo, torna-se infectada ou desenvolve câncer.
Referência sobre etiologia
1. Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(2_suppl):S1-S30. doi:10.1177/0194599817722550
Avaliação da massa cervical
História
A história da doença atual deve observar há quanto tempo a massa está presente e se ela é dolorosa. Sintomas associados importantes incluem dor de garganta, sintomas de infecções do trato respiratório superior (ITRS) e dor de dente.
A revisão dos sistemas deve perguntar sobre dificuldade em engolir ou falar e sintomas de doença crônica (p. ex., febre, perda ponderal, mal-estar). Cânceres regionais e a distância, causando metástases para o pescoço, ocasionalmente, geram sintomas nos seus órgãos de origem (p. ex., tosse no câncer de pulmão, dificuldade de deglutição no câncer de esôfago). Como inúmeros cânceres podem apresentar metástase no pescoço, revisão completa dos sistemas é importante para ajudar a identificar o foco da doença primária.
A história clínica anterior deve incluir perguntas sobre HIV ou tuberculose conhecidos e fatores de risco para esses. Os fatores de risco de câncer também são avaliados, incluindo consumo de álcool ou uso de tabaco (em particular, fumo, rapé ou de mascar), mal-ajuste de aparelhos ortodônticos e candidíase oral crônica. A má higiene oral também pode ser um risco.
Exame físico
A massa cervical é palpada para determinar a consistência (isto é, se amolecida e flutuante, fibroelástica ou rígida) e presença e grau de sensibilidade. Também tem de ser determinado se a massa é livremente móvel, ou fixada à pele ou ao tecido subjacente.
Couro cabeludo, orelhas, cavidades nasais, cavidade oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe e laringe são inspecionados para sinais de infecção e de quaisquer outras lesões visíveis. Os dentes são percutidos para detectar a sensibilidade, nos casos de infecção da raiz. Base da língua, assoalho da boca e glândulas da tireoide e salivares são palpados.
Mamas e próstata são palpados quanto às massas e o baço é palpado quanto ao aumento.
Outros linfonodos (p. ex., axilar, inguinal) são palpados.
Sinais de alerta
Os seguintes achados em pacientes com massa cervical são particularmente preocupantes (1):
Massa fixa e endurecida
Tamanho da massa > 1,5 cm
Ulceração da pele sobrejacente
Uma nova massa em pacientes idosos
Presença de lesões na orofaringe (que não sejam faringite simples ou infecção dental)
História de rouquidão persistente ou disfagia
Interpretação dos achados
Fatores de diferenciação importantes para uma massa cervical (ver tabela Algumas causas de massa cervical) incluem tamanho, dor e sensibilidade, consistência e mobilidade.
Uma nova massa (isto é, surgida ao longo de apenas alguns dias), particularmente depois dos sintomas de ITRS ou faringite, sugere linfadenopatia reativa. Um nódulo amolecido, doloroso, de evolução aguda sugere linfadenite ou cisto dermoide infectado.
Massa crônica em pacientes mais jovens sugere um cisto. Um nódulo fora da linha média, em pacientes idosos, particularmente aqueles com fatores de risco, deve ser considerado câncer até prova em contrário; em geral, observa-se uma massa na linha média que se origina na tireoide e pode ser benigna ou maligna.
Dor, sensibilidade ou ambos sugerem inflamação (principalmente infecciosa); massa indolor sugere cisto ou tumor. Uma massa dura, fixa e indolor sugere câncer; consistência elástica e mobilidade sugerem uma causa benigna.
Adenopatia e esplenomegalia generalizadas sugerem mononucleose infecciosa ou neoplasia do sistema linfoide. Adenopatia generalizada isolada pode sugerir infecção pelo HIV, particularmente em pessoas com fatores de risco.
Manchas vermelhas e brancas da mucosa (eritroplaquia e leucoplaquia) na orofaringe podem ser lesões malignas responsáveis pela massa cervical.
Dificuldade de engolir pode resultar do aumento da tireoide ou neoplasias originárias de vários locais do pescoço. Dificuldade em falar sugere câncer envolvendo a laringe ou o nervo laríngeo recorrente.
Exames
Se a natureza da massa cervical é prontamente aparente (p. ex., linfadenopatia causada por faringite recente) ou ocorre em um paciente jovem saudável com edema sensível recente e nenhum outro achado, então nenhum exame imediato é necessário. No entanto, o paciente é reexaminado regularmente; caso a massa não desapareça, a avaliação mais profunda é necessária.
Nesses pacientes, um hemograma completo e uma radiografia de tórax devem ser solicitados. Aqueles com achados que sugerem causas específicas também devem realizar testes para essas doenças (ver tabela Algumas causas da massa cervical). Pode-se verificar a presença de sangue oculto nas fezes, um achado possível em casos de câncer do trato gastrointestinal.
Se o exame revelar lesão oral ou nasofaríngea, que não se resolva dentro de 2 semanas, os exames podem incluir TC ou RM e biópsia por agulha fina dessa lesão.
Em pacientes jovens sem fatores de risco de câncer de cabeça e pescoço e sem outras lesões aparentes, podem-se realizar exames de imagem da massa cervical, possivelmente seguida de biópsia.
Em pacientes idosos, particularmente aqueles com fatores de risco de câncer, mais testes são necessários para identificar o local primário; a biópsia da massa cervical pode simplesmente mostrar carcinoma espinocelular indiferenciado sem identificar a origem. Tais pacientes devem realizar laringoscopia direta, broncoscopia e esofagoscopia com biópsia de todas as áreas suspeitas. Deve-se testar o human papillomavirus (HPV) nas amostras identificadas como carcinoma de células escamosas. TC de cabeça, pescoço e tórax e, possivelmente, exame da tireoide são feitos.
Ultrassonografia do pescoço é preferido em crianças para evitar exposição à radiação e pode ser utilizado em adultos se houver suspeita de uma massa tireoidiana. Se um tumor primário não for encontrado, deve-se realizar uma biópsia da massa cervical obtida por punção aspirativa por agulha fina, o que é preferível à biópsia incisional. Se a massa de pescoço for neoplásica e um tumor primário não for identificado, deve-se considerar biópsia aleatória de nasofaringe, tonsilas palatinas e base da língua.
Referência sobre avaliação
1. Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(2_suppl):S1-S30. doi:10.1177/0194599817722550
Tratamento de uma massa cervical
O tratamento da massa cervical é direcionado para a causa. Em crianças, as infecções são a causa mais comum de massas cervicais; portanto, geralmente se faz primeiro um teste empírico com antibióticos para verificar se a massa regride.
Pontos-chave
Massa cervical aguda em pacientes jovens geralmente é benigna.
Considerar câncer quando uma massa cervical ocorre em pacientes mais idosos, particularmente aqueles com fatores de risco de câncer.
Fazer um exame orofaríngeo completo.
