Câncer de cabeça e pescoço se desenvolve em mais de 70.000 pessoas nos Estados Unidos a cada ano (1).
Os locais mais comuns do câncer de cabeça e pescoço são
Laringe (incluindo a supraglote, glote e subglote)
Cavidade bucal (língua, assoalho da boca, palato duro, mucosa bucal e cristas alveolares)
Orofaringe (paredes faríngeas posterior e lateral, base da língua, tonsilas e palato mole)
Os locais menos comuns incluem a nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais, hipofaringe e glândulas salivares.
Outros locais dos tumores de cabeça e pescoço são
A incidência dos cânceres de cabeça e pescoço aumenta com a idade. Embora a maioria dos pacientes tenha 50 a 70 anos de idade, a incidência em pacientes mais jovens está aumentando, relacionada com cânceres (primariamente orofaríngeo) causados pela infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Câncer de cabeça e pescoço é mais comum em homens do que em mulheres pelo menos em parte porque homens fumantes continuam a superar as mulheres fumantes e porque a infecção por HPV oral é mais frequente nos homens.
Referência geral
1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
Etiologia dos tumores de cabeça e pescoço
A grande maioria dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, tem história de etilismo, tabagismo ou ambos. Os usuários que há muito tempo consomem tabaco e álcool têm risco quase 40 vezes maior de desenvolver carcinoma de células escamosas. Outras causas relacionadas são o uso de rapé, mascar tabaco, exposição solar, exposição prévia à radiação na região da cabeça e pescoço, algumas infecções virais, aparelhos ortodônticos mal ajustados, candidíase crônica e higiene oral deficitária. Em algumas regiões da Ásia, o câncer bucal é mais comum, o que pode ser devido à prática de mascar betel quid (uma mistura de substâncias, também chamada paan). Exposição solar prolongada e uso de produtos derivados do tabaco são as causas primárias de carcinoma de células escamosas do lábio inferior.
Infecção por papilomavírus humano (HPV) está associada a carcinomas de células escamosas da cabeça e do pescoço, especialmente câncer orofaríngeo. O aumento do câncer relacionado ao HPV provocou um aumento geral da incidência de câncer orofaríngeo que, de outra forma, esperava-se que diminuísse por causa da redução do tabagismo ao longo de algumas décadas. O mecanismo da gênese tumoral mediada por vírus parece ser diferente daquele das vias relacionadas ao tabaco.
O vírus Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus) desempenha papel no desenvolvimento do câncer de nasofaringe e as dosagens séricas de algumas proteínas do EBV podem servir de marcadores de recidiva.
Sinais e sintomas dos tumores de cabeça e pescoço
As manifestações do câncer de cabeça e pescoço dependem significativamente da localização e extensão do tumor. Manifestações iniciais comuns dos cânceres de cabeça e pescoço
Massa cervical assintomática
Ulceração dolorosa da mucosa
Lesão visível da mucosa (p. ex., leucoplasia, eritroplasia)
Rouquidão
Sintomas subsequentes dependem da localização e extensão do tumor e incluem
Dor
Parestesia
Paralisia do nervo
Trismo
Halitose
Otalgia é um sintoma geralmente negligenciado, muitas vezes representando dor referida proveniente do tumor primário. Perda ponderal, ocasionada por disfagia e odinofagia, também é comum.
Diagnóstico dos tumores de cabeça e pescoço
História e exame físico
Biópsia
Exames de imagem e endoscópicos, para avaliar a extensão da doença
Exame físico de rotina (incluindo exame minucioso da cavidade oral) é a melhor maneira para detectar esses tumores antes mesmo de se tornarem sintomáticos.
Sintomas de cabeça e pescoço inexplicáveis como dor de garganta, rouquidão ou otalgia que duram > 2 a 3 semanas requerem o pronto encaminhamento a um otorrinolaringologista (ou especialista em ouvido, nariz e garganta), que tipicamente fará uma laringoscopia flexível por fibra óptica para avaliar a laringe e a faringe.
Diagnóstico definitivo quase sempre exige biópsia. Utiliza-se punção aspirativa por agulha fina para uma massa cervical; é bem tolerada, precisa e, ao contrário de uma biópsia aberta, não tem impacto sobre as futuras opções de tratamento. As lesões orais são avaliadas com biópsia incisional ou uma biópsia por escova. São feitas biópsias para lesões nasofaríngeas, orofaríngeas ou laríngeas por meio endoscópico.
Exames de imagem (TC, RM ou PET/TC) são feito para ajudar a determinar a extensão do tumor primário, envolvimento das estruturas adjacentes, e propagação para os linfonodos cervicais.
Estadiamento dos tumores de cabeça e pescoço
O câncer de cabeça e pescoço é estadiado de acordo com o tamanho e a localização do tumor primário (T), número e tamanho de metástases linfonodais (N) e evidência de metástase a distância (M) (1). Para câncer orofaríngeo, o status de HPV também é considerado. O estadiamento geralmente requer exames de imagem, como TC, RM, ou ambos, e frequentemente PET.
O estadiamento clínico (cTNM) baseia-se nos resultados do exame físico e nos exames feitos antes da cirurgia. O estadiamento patológico (pTNM) baseia-se nas características patológicas do tumor primário e na quantidade de linfonodos positivos encontrados durante a cirurgia.
A extensão extranodal foi incorporada à categoria "N" para câncer metastático nos linfonodos cervicais. O diagnóstico clínico de extensão extranodal baseia-se no achado de evidências de extensão extranodal macroscópica durante o exame físico, com exames de imagem que confirmam o achado. Define-se extensão extranodal patológica como evidência histológica do tumor em um linfonodo que se estende da cápsula do linfonodo ao tecido conjuntivo circundante, com ou sem reação estromal associada.
Referência sobre estadiamento
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.
Tratamento dos tumores de cabeça e pescoço
Cirurgia, radioterapia, ou ambas
Às vezes, quimioterapia
Os principais tratamentos para o câncer de cervical e cefálico são cirurgia e radioterapia. Essas modalidades podem ser utilizadas isoladamente, combinadas e com ou sem quimioterapia. Muitos tumores em estádio I, independentemente da localização, respondem de forma similar à cirurgia e à radioterapia, permitindo que outros fatores como preferência do paciente ou morbidade específica ao local determinem a escolha do tratamento.
No entanto, em certas topografias, existe clara superioridade de uma das modalidades. Por exemplo, a cirurgia é melhor para a doença em estágio inicial que envolve a cavidade oral porque a radioterapia tem o potencial de causar osteoradionecrose mandibular. A cirurgia endoscópica é frequentemente utilizada; em cânceres de cabeça e pescoço selecionados, apresenta taxas de cura similares ou melhores às da cirurgia aberta ou radioterapia, e a morbidade é significantemente menor. As abordagens endoscópicas são mais frequentemente utilizadas para cirurgia laríngea e geralmente utilizam um laser para fazer os cortes. Abordagens endoscópicas também estão sendo utilizadas no tratamento de tumores sinonasais selecionados.
Se a radioterapia é escolhida como terapia primária, esta é direcionada ao local primário, e, às vezes, também para as cadeias linfonodais cervicais, bilateralmente. O tratamento do pescoço, se por radioterapia ou cirurgia, é determinado por local primário, critério histológico e risco de doença linfonodal. Lesões em estágio inicial muitas vezes não requerem tratamento dos linfonodos, enquanto as lesões mais avançadas exigem. Locais cervicais e cefálicos ricos em vasos linfáticos (p. ex., orofaringe, supraglote) geralmente requerem radiação dos linfonodos independentemente do estágio do tumor, enquanto locais com menos vasos linfáticos (p. ex., laringe) normalmente não exigem radiação linfática para doença em estágio inicial. Radioterapia de intensidade modulada (RTIM) fornece radiação para uma área muito específica, reduzindo potencialmente os efeitos adversos sem comprometer o controle do tumor.
A doença em estágios avançados (estágios III e IV) geralmente requer terapia combinada, incluindo quimioterapia, radioterapia e cirurgia. A invasão óssea ou de cartilagem requer a ressecção cirúrgica do local primário e quase sempre dos linfonodos regionais, em consequência do risco de invasão linfonodal. Se o local primário é tratado cirurgicamente, preconiza-se irradiação cervical pós-operatória se houver fatores de risco, como múltiplos linfonodos acometidos ou extensão extracapsular. A irradiação pós-operatória é preferível à irradiação prévia, em razão do prejuízo à cicatrização de tecidos irradiados.
Adicionar quimioterapia à radioterapia cervical adjuvante melhora o controle regional do câncer e aumenta a sobrevida dos pacientes. Contudo, essa abordagem tem efeitos colaterais significativos, como maior disfagia e supressão da médula óssea; assim, a decisão de acrescentar quimioterapia deve ser considerada cuidadosamente.
O carcinoma de células escamosas avançado, sem invasão óssea, é muitas vezes tratado com quimio e radioterapias concomitantes. Apesar de considerada modalidade de “preservação de órgãos”, essa combinação dobra a taxa de toxicidade aguda, causando principalmente disfagia grave. A irradiação pode ser utilizada isoladamente para pacientes debilitados com doença avançada, que não tolerariam as sequelas da quimioterapia ou o risco de anestesia geral.
Quimioterapia quase nunca é utilizada como tratamento primário para a cura. A quimioterapia primária é reservada aos tumores “quimiossensíveis”, como o linfoma de Burkitt, ou para pacientes com metástases disseminadas (p. ex., envolvimento pulmonar ou hepático). Muitos fármacos — cisplatina, fluoruracila, bleomicina e metotrexato — promovem melhora paliativa da dor e diminuição tumoral, para pacientes que não podem ser submetidos a outras terapias. A resposta pode ser satisfatória inicialmente, mas não é duradoura, e o câncer quase sempre retornará. Agentes direcionados, como cetuximabe, podem ser utilizados em vez dos quimioterápicos tradicionais para pacientes selecionados (1).
Como o tratamento do câncer do colo do útero e cefálico é tão complexo, é essencial planejamento multidisciplinar do tratamento. Idealmente, deve-se discutir o tumor de cada paciente com um conselho de tumor composto por membros de todas as disciplinas de tratamento, junto com radiologistas e patologistas, de tal modo que um consenso possa ser alcançado quanto ao melhor tratamento. Uma vez definido o tratamento, deve ser coordenado entre uma equipe contendo otorrinolaringologistas e cirurgiões reconstrutivos, especialistas em radioterapia e oncologistas clínicos, fonoaudiólogos, dentistas e nutricionistas.
Cirurgiões plásticos e reconstrutivos desempenham um papel porque o uso de retalhos de transferência de tecido livre permitiu a reconstrução funcional e estética dos defeitos para melhorar significativamente a qualidade de vida do paciente após procedimentos que anteriormente causavam morbidade excessiva eram feitos. Locais comuns de transplante utilizados para a reconstrução incluem a fíbula (muitas vezes utilizada para reconstruir a mandíbula), o antebraço radial (comumente utilizado para a língua e assoalho da boca) e a coxa lateral anterior (muitas vezes utilizada para a reconstrução da laringe ou faringe).
Tratamento da recorrência de tumor
O manejo de tumores recidivantes após a terapia é complexo e acarreta complicações potenciais. Massa palpável ou lesão ulcerada com edema ou dor, no local primário de uma lesão já submetida à terapia sugere fortemente tumor persistente. Esses pacientes devem ser submetidos à TC (com cortes finos) ou RM.
Para recorrência local após tratamento cirúrgico, todos os planos de sutura e flaps de reconstrução devem ser excisados, juntamente com o tumor residual. Radioterapia, quimioterapia, ou ambas, podem ser realizadas, mas têm eficácia limitada. Pacientes com recorrência após radioterapia são bem tratados com cirurgia. Entretanto, alguns pacientes podem se beneficiar de tratamentos adicionais com radiação, mas esse procedimento tem alto risco de efeitos adversos e deverá ser feito com cuidado. Pembrolizumabe e nivolumabe, inibidores do checkpoint imunológico, estão disponíveis para doença recorrente ou metastática resistente à quimioterapia à base de platina; embora os resultados iniciais sejam promissores, as melhores práticas para integrar esses tratamentos aos cuidados clínicos ainda não estão claras.
Controle dos sintomas
A dor é um sintoma comum em pacientes com câncer de cabeça e pescoço e deve ser adequadamente manejada. Cirurgia paliativa, radioterapia ou quimioterapia podem aliviar temporariamente a dor. Uma abordagem gradual para o tratamento da dor é fundamental para controlar a dor (2). A dor grave é mais bem abordada em associação ao especialista em dor e cuidados paliativos.
Dor, disfagia, aspiração de secreções e outras complicações tornam essencial o adequado controle sintomático. Deve-se esclarecer previamente as diretivas antecipadas para o paciente em relação a essas terapias.
Efeitos adversos do tratamento
Todos os tratamentos de câncer envolvem complicações potenciais e sequelas esperadas. Uma vez que muitas terapias apresentam taxas de cura semelhantes, a escolha da modalidade terapêutica baseia-se fortemente nas diferenças reais ou percebidas entre as sequelas de cada uma.
Embora seja comum pensar que a cirurgia causa a maior parte da morbidade, muitos procedimentos podem ser feitos sem prejudicar significativamente a aparência ou função. Técnicas e procedimentos de reconstrução mais complexos, incluindo próteses, enxertos, retalhos pediculados regionais e retalhos de tecido biológico complexos, podem restaurar a função e a aparência do local quase ao nível normal.
Os efeitos tóxicos da quimioterapia incluem mal-estar, náuseas e vômitos graves, mucosite, perda de cabelo transitória, gastroenterite, supressão imunitária e hematopoiética, e infecções.
A radioterapia para cânceres de cabeça e pescoço envolve vários efeitos adversos. A função de qualquer glândula salivar no trajeto da irradiação é permanentemente prejudicada por uma dose cerca de 40 Gy, resultando em xerostomia, o que sabidamente aumenta o risco de cárie dental. Técnicas de radiação que minimizam a exposição à radiação em tecidos normais (por exemplo, radioterapia com modulação de intensidade) podem reduzir ou eliminar doses tóxicas para as glândulas parótidas.
Além disso, o suprimento sanguíneo dos ossos, em especial da mandíbula, é prejudicado por doses de irradiação > 60 Gray, e osteorradionecrose pode ocorrer (ver também Radioterapia). Nessa condição, os locais de extração dentária se quebram, danificando o osso e tecidos moles. Sendo assim, qualquer tratamento dental que se faça necessário, incluindo canal, restauração e extração dentária, deve ser realizado antes da radioterapia. Qualquer dente em más condições, que não possa ser reabilitado, deve ser extraído. Não está claro se a oxigenioterapia hiperbárica pode prevenir a osteorradionecrose após extração dental.
A radioterapia também pode causar mucosite e dermatite na pele sobrejacente, o que pode resultar em fibrose dérmica. Ageusia (perda do paladar) e hiposmia (diminuição do olfato) comumente acontecem, mas costumam ser transitórias.
Referências sobre tratamento
1. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival [published correction appears in Lancet Oncol. 2010 Jan;11(1):14]. Lancet Oncol 2010;11(1):21-28. doi:10.1016/S1470-2045(09)70311-0
2. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents. Geneva: World Health Organization; 2018.
Prognóstico para tumores de cabeça e pescoço
O prognóstico do câncer do colo do útero e cefálico varia muito dependendo do tamanho do tumor, local primário, etiologia e presença de metástases regionais ou distantes. Em geral, o prognóstico é favorável se o diagnóstico é precoce e o tratamento é apropriado e feito no momento hábil.
O câncer de cervical e cefálico primeiro invade localmente e então se metastiza a linfonodos cervicais regionais. A propagação para linfáticos regionais está parcialmente relacionada ao tamanho, extensão e agressividade do tumor e reduz a sobrevida geral por quase metade. Metástases distantes (mais frequentemente nos pulmões) tendem a ocorrer mais tarde, geralmente em pacientes com doença em estágio avançado. Metástases a distância reduzem drasticamente a sobrevida e quase sempre são incuráveis.
Doença local avançada (um dos critérios para o estágio T avançado) com invasão dos músculos, ossos ou cartilagens também reduz significantemente a taxa de cura. A invasão perineural, evidenciada por dor, paralisia ou parestesia, indica tumor altamente agressivo, é associada às metástases linfonodais, e tem prognóstico menos favorável que lesão semelhante, sem invasão perineural.
As taxas de sobrevida variam significativamente dependendo do local primário e etiologia. Os cânceres de laringe em estágio I têm taxas de sobrevida excelentes, comparadas a outros locais. Cânceres orofaríngeos causados por HPV têm um prognóstico significativamente melhor em comparação com tumores orofaríngeos causados por tabaco ou álcool. Como o prognóstico entre os cânceres orofaríngeos positivos para HPV e negativos para HPC difere, todos os tumores da orofaringe devem ser rotineiramente testados para HPV.
Prevenção dos tumores de cabeça e pescoço
A remoção dos fatores de risco é fundamental e todos os pacientes devem cessar o tabagismo e limitar o consumo de bebida alcoólica. A remoção dos fatores de risco também ajuda a prevenir a recidiva tumoral nos pacientes já tratados.
As vacinas contra HPV têm por alvo algumas das cepas do HPV que causam câncer orofaríngeo, assim pode-se esperar que a vacinação como atualmente recomendada diminua a incidência desses cânceres.
O câncer do lábio inferior pode ser evitado com o uso de filtro solar e cessação do tabagismo. Como muitos dos cânceres de cabeça e pescoço estão em estágio bem avançado (estágio III ou IV) no momento do diagnóstico, a estratégia mais promissora para reduzir a morbidade e mortalidade é o exame físico minucioso e cuidadoso da cavidade oral.
