Noventa por cento dos cânceres da laringe são carcinoma de células escamosas. Tabagismo, etilismo, baixo status socioeconômico, sexo masculino e > 60 anos aumentam o risco. O diagnóstico precoce é comum em tumores de pregas vocais porque a rouquidão se desenvolve precocemente. No entanto, tumores supraglóticos (acima das pregas vocais) e subglóticos (abaixo das pregas vocais) quase sempre se manifestam em um estágio avançado porque eles permanecem assintomáticos por longos períodos de tempo. O diagnóstico baseia-se em laringoscopia e biópsia. O tratamento dos tumores em estágios iniciais se dá com cirurgia ou radioterapia. Tumores em estádios avançados são frequentemente tratados com quimio e radioterapia. Utiliza-se cirurgia para o tratamento “de resgate” ou para lesões com extensão extralaríngea ou destruição cartilaginosa. A reabilitação da fala se faz necessária quando procedida a laringectomia total.
(Ver também Visão geral dos tumores de cabeça e pescoço.)
O carcinoma de células escamosas é o câncer mais comum da laringe. Nos Estados Unidos, ele é 4 vezes mais comum entre homens e é também mais frequente entre pessoas com status socioeconômico mais baixo. Mais de 95% dos pacientes são fumantes; 15 maços-anos de tabagismo aumenta o risco de câncer em 30 vezes. Estima-se que a incidência de câncer laríngeo seja 12.650 novos casos em 2024; o número anual de novos casos está diminuindo, especialmente entre homens, mais provavelmente devido a mudanças nos hábitos de fumar. Estimam-se 3.880 mortes por ano em 2024 (1).
Quarenta e nove por cento dos pacientes apresentam doença localizada isolada; 28% apresentam doença local e doença metastática nodal regional; e 16% apresentam metástases; e 7% não são estadiados (2). Metástases nos linfonodos são mais comuns em tumores supraglóticos e subglóticos do que em cânceres glóticos devido à drenagem linfática mínima da glote e porque os tumores glóticos causam sintomas mais precocemente. As metástases a distância ocorrem mais frequentemente em pulmões e fígado.
Os locais comuns de origem do câncer glótico são as pregas vocais (glote) e a laringe supraglótica. O local menos frequente é a região subglótica, na qual apenas 1% dos cânceres primários de laringe se origina. O carcinoma verrucoso, variante rara do carcinoma de células escamosas, geralmente acomete a região glótica, e tem taxa de sobrevida melhor que o carcinoma escamoso comum.
Referências gerais
1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
2. National Cancer Institute: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program: Cancer Stat Facts: Laryngeal Cancer. Laryngeal Cancer — Cancer Stat Facts Accessed July 30, 2024.
Sinais e sintomas do câncer laríngeo
Os sinais e sintomas do câncer de laringe diferem de acordo com a porção envolvida da laringe.
Pacientes com câncer supraglótico frequentemente têm disfagia; outros sintomas comuns incluem obstrução das vias respiratórias, otalgia, desenvolvimento de uma massa cervical. A rouquidão é um sintoma tardio comum do câncer supraglótico. Pacientes com esses sintomas devem ser encaminhados imediatamente para laringoscopia indireta.
Nos cânceres glóticos, a rouquidão é comum precocemente.
Pacientes com câncer subglótico frequentemente têm obstrução das vias respiratórias, e rouquidão é um sintoma tardio comum.
Diagnóstico do câncer de laringe
Laringoscopia
Endoscopia com biópsia
Exames de imagem para estadiamento
Todos os pacientes que manifestem rouquidão por > 2 a 3 semanas devem ter suas laringes examinadas por um especialista em cabeça e pescoço. Alguns médicos utilizam um espelho para avaliar a laringe, mas na maioria das vezes realiza-se um exame de fibra óptica flexível. Quaisquer lesões identificadas requerem investigação posterior, geralmente com endoscopia e biópsia, com avaliação concomitante das vias respiratórias superiores e trato gastrointestinal para tumores coexistentes. A incidência de um segundo tumor primário sincrônico pode ser de até 10% (1).
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Pacientes diagnosticados devem ser submetidos à TC contrastada de pescoço e radiografia ou TC do tórax. A maioria dos médicos também solicita a realização de PET do pescoço e tórax no momento do diagnóstico.
Referência sobre diagnóstico
1. de Vries N, Snow GB. Multiple primary tumours in laryngeal cancer. J Laryngol Otol 1986;100(8):915-918. doi:10.1017/s0022215100100313
Estadiamento do câncer laríngeo
Para propósitos de classificação do estágio clínico, divide-se a laringe em 3 regiões: supraglótica, glótica e subglótica (1). O câncer de laringe é estadiado de acordo com o tamanho e local do tumor primário (T), número e tamanho de metástases linfonodais (N) e evidência de metástase a distância (M). Há categorias N separadas para cânceres relacionados e não relacionados ao HPV. O estadiamento geralmente requer exames de imagem, como TC, RM, ou ambos, e frequentemente PET.
O estadiamento clínico (cTNM) baseia-se nos resultados do exame físico e nos exames feitos antes da cirurgia. O estadiamento patológico (pTNM) baseia-se nas características patológicas do tumor primário e na quantidade de linfonodos positivos encontrados durante a cirurgia.
A extensão extranodal foi incorporada à categoria "N" para câncer metastático nos linfonodos cervicais. O diagnóstico clínico de extensão extranodal baseia-se no achado de evidências de extensão extranodal macroscópica durante o exame físico, com exames de imagem que confirmam o achado. Define-se extensão extranodal patológica como evidência histológica do tumor em um linfonodo que se estende da cápsula do linfonodo ao tecido conjuntivo circundante, com ou sem reação estromal associada.
Referência sobre estadiamento
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.
Tratamento do câncer de laringe
Estágios iniciais (T1 e T2): cirurgia ou radioterapia
Moderadamente avançado (T3): radioterapia e, às vezes, quimioterapia
Avançado (T4): cirurgia (muitas vezes seguida de radioterapia e, às vezes, quimioterapia) ou algumas vezes quimioterapia e radioterapia
A abordagem para o tratamento varia de acordo com a localização anatômica (i.e., supraglote, glote, subglote) e estágio (1).
Câncer supraglótico
O carcinoma supraglótico inicial pode ser adequadamente tratado com radioterapia ou laringectomia parcial. A ressecção a laser tem mostrado sucesso considerável nos carcinomas de células escamosas supraglóticos de estádios iniciais e minimiza as alterações funcionais após a cirurgia. Se o carcinoma é mais avançado, mas não afeta as pregas vocais, laringectomia parcial supraglótica pode ser realizada para a preservação da voz e do esfíncter glótico. Se as pregas vocais também estão envolvidas, laringectomia supracricoidea ou total é necessária, uma vez optado por tratamento cirúrgico.
A maioria dos tumores supraglóticos em estágio avançado é tratada com quimio e radioterapias. A supraglote tem uma rica rede linfática, portanto, em todos os pacientes com câncer supraglótico, deve-se tratar o pescoço com cirurgia, radiação ou ambos.
Câncer glótico
O carcinoma glótico em estágio inicial é tratado com excisão a laser, radioterapia ou, ocasionalmente, cirurgia laríngea aberta. Ressecção endoscópica a laser e radioterapia quase sempre preservam voz e função normais no pós-tratamento e têm taxas de cura semelhantes. A decisão de utilizar cirurgia ou radioterapia para tratar câncer glótico em estágio inicial costuma depender da localização da lesão na glote, das preferências do paciente e da instituição de tratamento.
Para o carcinoma glótico moderadamente avançado, definido pela falta de mobilidade das pregas vocais ou extensão até a língua, a maioria dos pacientes é tratada tanto com quimioterapia como radioterapia. Se o paciente apresenta-se com extensão fora da laringe ou com invasão cartilaginosa, uma laringectomia fornece os melhores resultados oncológicos; a laringectomia é comumente total, mas a ressecção endoscópica a laser ou laringectomia parcial aberta pode ser utilizada em casos selecionados. A laringectomia total também é comumente utilizada para situações de salvamento; no entanto, a ressecção endoscópica ou laringectomia parcial aberta às vezes pode ser utilizada nessas situações.
Câncer subglótico
O carcinoma subglótico precoce é raramente tratável com ressecção endoscópica, assim a radioterapia é a base do tratamento. Para lesões subglóticas mais avançadas ou lesões com metástases, a quimiorradiação é o padrão de tratamento a menos que haja extensão fora da laringe ou invasão extensa da cartilagem, caso em que a laringectomia total fornece o melhor desfecho.
Reabilitação
Pode se fazer necessária após a terapia cirúrgica ou não cirúrgica. Alterações significantes da deglutição são comuns após quimio e radioterapias e podem requerer dilatações esofágicas, terapia de deglutição, ou, em casos graves, cirurgia para reposicionamento de faringe ou gastrostomia definitiva. A deglutição também é afetada pela cirurgia e pode ser necessária terapia de deglutição ou dilatações também.
A fala, por outro lado, é mais significantemente afetada pela cirurgia. Após laringectomia total, o paciente exige a criação de uma nova voz, podendo ser
Voz esofágica
Fístula traqueoesofágica
Laringe eletrônica
Em todos os 3 casos, o som é articulado em fala por faringe, palato, língua, dentes e lábios.
A fala esofágica envolve o transporte de ar até o esôfago durante a inspiração e gradualmente a provocação de eructações até a junção faringoesofágica, para produzir som.
Fístula ou punção traqueoesofágica envolve a instalação de uma válvula de via única entre a traqueia e o esôfago, para facilitar a fonação. Essa válvula força o ar para o interior do esôfago durante a expiração para produzir o som. Os pacientes recebem reabilitação física, terapia de fala e treinamento apropriado para uso e manutenção dessa válvula e devem ser alertados sobre a possibilidade de aspiração de comida, bebida e secreções.
A laringe eletrônica é uma fonte sonora à bateria, que é posicionada sobre o pescoço para produzir o som. Apesar de representar um estigma social para muitos pacientes, tem a vantagem de ser imediatamente funcional, exigindo pouco ou nenhum treinamento.
Referência sobre tratamento
1. National Cancer Institute: Laryngeal Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version. Atualizado em fevereiro de 2024
Prognóstico para câncer de laringe
A taxa geral relativa de sobrevida em 5 anos para pacientes com câncer laríngeo é 61% (1). A taxa de sobrevida em 5 anos de carcinoma glótico em estágio inicial é de 85 a 95% (2). Os pacientes que apresentam doença nodal regional têm uma taxa de sobrevida em 5 anos de 48%, e aqueles que apresentam metástases distantes têm taxa de sobrevida em 5 anos de 34% (2).
Referências sobre prognóstico
1. National Cancer Institute: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program: Cancer Stat Facts: Laryngeal Cancer. Laryngeal Cancer — Cancer Stat Facts Accessed July 30, 2024.
2. Chen JJ, Stessin A, Christos P, et al: Differences in survival outcome between stage I and stage II glottic cancer: A SEER-based analysis. Laryngoscope 125(9):2093-2098, 2015. doi:10.1002/lary.25338
Pontos-chave
Rouquidão é comum precocemente no câncer glótico, mas é um sintoma tardio para tumores supra e subglóticos.
Todos os pacientes que manifestem rouquidão por > 2 a 3 semanas devem ter suas laringes examinadas por um especialista em cabeça e pescoço.
Pacientes com carcinoma confirmado tipicamente devem ser submetidos à TC contrastada do pescoço e frequentemente PET/TC para estágios avançados.
Tratar câncer glótico, supraglótico, glótico e subglótico em estágio inicial (T1 e T2) com cirurgia ou radioterapia.
Tratar câncer glótico, supraglótico, glótico e subglótico moderadamente avançado (T3) com radioterapia e, às vezes, quimioterapia.
Tratar câncer glótico, supraglótico, glótico e subglótico mais avançado (T4) que se estende para fora da laringe com cirurgia e então quimioterapia e radioterapia pós-operatórias.
Pode-se considerar alguns tipos de câncer T4 minimamente invasivos para tratamento primário com quimioterapia e radioterapia.
