Numerose malattie infettive provocano uveite (vedi tabella Cause infettive di uveite). Le più frequenti sono la toxoplasmosi, l'infezione da virus dell'herpes simplex (HSV), o da virus varicella-zoster (VZV). Diversi microrganismi colpiscono diverse parti del tratto uveale.
(Vedi anche Panoramica sull'uveite.)
Cause infettive di uveite
Frequenza | Virus o infezioni |
|---|---|
Più frequenti | |
Meno frequenti | Pneumocystis jirovecii* |
Rare | Aspergillus Candida Cryptococcus Leptospirosis Tropheryma whippelii Virus West Nile |
*In particolare nei pazienti immunocompromessi. | |
HSV = virus dell'herpes simplex; VZV = virus varicella-zoster | |
Toxoplasmosi
La toxoplasmosi è la causa più frequente di retinite in pazienti immunocompetenti (1). La maggior parte dei casi è acquisita dopo la nascita; tuttavia, si verificano casi congeniti e, in particolare, nei paesi in cui l'infezione è endemica. I sintomi di corpi mobili vitreali e riduzione della vista possono essere dovuti alla presenza di cellule nell'umor vitreo o a lesioni o cicatrici retiniche. Può associarsi un contemporaneo coinvolgimento del segmento anteriore che può causare oculodinia, arrossamento e fotofobia. Gli esami di laboratorio devono comprendere la valutazione degli anticorpi sierici anti-Toxoplasma gondii.
Il trattamento è raccomandato per i pazienti con lesioni posteriori che minacciano strutture visive vitali, come il disco ottico o la macula, e per i pazienti immunocompromessi (2). Normalmente viene prescritta una terapia con più farmaci; questa comprende pirimetamina, sulfamidici, clindamicina e, in casi selezionati, corticosteroidi sistemici. Tuttavia, i corticosteroidi non devono essere utilizzati senza una contemporanea copertura antimicrobica. Lesioni che compromettono la vista nella macula o adiacenti al nervo ottico richiedono iniezioni intravitreali di clindamicina. La toxoplasmosi può ripresentarsi e i pazienti con lesioni che minacciano la vista possono richiedere una profilassi a lungo termine con trimetoprim-sulfametossazolo. Corticosteroidi perioculari e intraoculari ad azione prolungata (p. es., triamcinolone acetonide) devono essere evitati.
I pazienti asintomatici o poco sintomatici e solo con piccole lesioni periferiche che non minacciano direttamente strutture visive vitali possono essere osservati senza trattamento e devono iniziare a mostrare un miglioramento lento entro 1-2 mesi.
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Herpes virus: virus dell'herpes simplex e virus varicella-zoster
Il virus dell'herpes simplex causa uveite anteriore. VZV lo fa meno comunemente, anche se la prevalenza di uveite anteriore associata a zoster aumenta con l'età. Sia il virus herpes simplex che il virus varicella zoster possono anche causare uveite posteriore, sebbene questa sia meno comune.
I sintomi dell'uveite anteriore comprendono
Dolore oculare
Fotofobia
Diminuzione della visione
I segni comprendono
Arrossamento
Iniezione congiuntivale e infiammazione della camera anteriore (cellule e flare), spesso accompagnate da infiammazione corneale (cheratite)
Diminuzione della sensibilità corneale
Atrofia dell'iride irregolare o settoriale
La pressione intraoculare può anch'essa essere elevata, in contrasto con la bassa pressione intraoculare tipicamente associata alla maggior parte delle forme di uveite; l'aumento può essere rilevato utilizzando la tonometria ad applanazione con, per esempio, un tonometro di Goldmann, uno pneumotonometro, un tonometro a indentazione elettronico, o, se questi non sono disponibili, un tonometro di Schiotz.
Il trattamento deve essere intrapreso in genere da un oculista e occorre che comprenda un corticosteroide topico e un farmaco cicloplegico-midriatico (3). Possono anche essere somministrati aciclovir (400 mg per via orale 5 volte/die per il virus herpes simplex e 800 mg per via orale 5 volte/die per il virus herpes zoster) o valaciclovir (1 g per via orale 2 volte/die per il virus herpes simplex e 1 g per via orale 3 volte/die per il virus herpes zoster). Colliri per diminuire la pressione intraoculare possono essere necessari in pazienti con ipertensione oculare.
La necrosi retinica acuta è una forma di retinite a rapida progressione che è una manifestazione molto meno comune di infezione da virus varicella-zoster e virus dell'herpes simplex. La necrosi retinica acuta tipicamente si manifesta con retinite confluente, vasculite retinica occlusiva ed infiammazione del vitreo da moderata a grave. Un terzo dei casi di necrosi retinica acuta diviene bilaterale e, nei tre quarti dei casi, consegue un distacco di retina (4). La necrosi retinica acuta può anche insorgere in pazienti con HIV/AIDS, ma i pazienti gravemente immunocompromessi possono avere un'infiammazione del vitreo meno prominente. La paracentesi della camera anteriore o la biopsia del vitreo per coltura e analisi mediante PCR possono essere utili per la diagnosi della necrosi retinica acuta. Le opzioni di trattamento comprendono aciclovir EV, ganciclovir o foscarnet intravitreale EV, e valaciclovir o valganciclovir orale.
Herpes virus: cytomegalovirus
Il cytomegalovirus è la causa più frequente di retinite nei pazienti immunocompromessi (5), ma la prevalenza è diminuita nei pazienti con HIV/AIDS in trattamento con terapia antiretrovirale (6). A partire dal 2001, il 10% di questi pazienti era affetto (7). La maggior parte dei pazienti affetti ha una conta CD4+ < 100 cellule/mcL. La retinite da cytomegalovirus può anche comparire in neonati e in pazienti farmacologicamente immunosoppressi, ma non è frequente. Il cytomegalovirus può raramente causare uveite anteriore nei soggetti immunocompetenti.
I sintomi della retinite da cytomegalovirus includono visione offuscata, punti ciechi, corpi mobili, luci lampeggianti e perdita della vista. Come per le altre retiniti da herpesviridae, la pressione intraoculare è tipicamente elevata. Tuttavia, l'infezione è spesso asintomatica.
SUE FORD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La diagnosi è fondamentalmente clinica, basata sull'esame oftalmoscopico diretto o indiretto; i test sierologici sono di uso limitato sebbene l'analisi dell'umor acqueo può essere una conferma se la diagnosi è in dubbio.
Il trattamento nei pazienti con HIV/AIDS si basa su ganciclovir sistemico o intravitreale, forscarnet sistemico o intravitreale, o valganciclovir sistemico (8). La terapia tipicamente viene continuata per un tempo indefinito, a meno che si raggiunga la ricostituzione dello stato immunitario con terapia antiretrovirale combinata (tipicamente una conta di CD4+ > 100 cellule/mcL per almeno 3 mesi). I pazienti con conta dei CD4+ < 50 cellule/mcL, anche se asintomatici, devono essere monitorati ogni 3 mesi per la retinite da cytomegalovirus.
Riferimenti
1. Rothova A, Hajjaj A, de Hoog J, et al: Uveitis causes according to immune status of patients. Acta Ophthalmol 97(1):53-59, 2019. doi: 10.1111/aos.13877
2. Zegans ME, Tabbara KF: Management of ocular toxoplasmosis. American Academy of Ophthalmology. ONE® Network. Current Insight, 2008.
3. Doran M: Understanding and treating viral anterior uveitis. American Academy of Ophthalmology. EyeNet®Magazine, 2009.
4. Anthony CL, Bavinger JC, Yeh S: Advances in the diagnosis and management of acute retinal necrosis. Ann Eye Sci 5:28, 2020.
5. Jabs DA: Ocular manifestations of HIV infection. Trans Am Ophthalmol Soc 93:623-683, 1995. PMID: 8719695
6. Deayton JR, Wilson P, Sabin CA, et al: Changes in the natural history of cytomegalovirus retinitis following the introduction of highly active antiretroviral therapy. AIDS 14(9):1163-1170, 2000. doi: 10.1097/00002030-200006160-00013. doi:10.1097/00002030-200006160-00013
7. Zambarakji HJ, Newson RB, Mitchell SM: CMVR diagnoses and progression of CD4 cell counts and HIV viral load measurements in HIV patients on HAART. Br J Ophthalmol 85(7):837-841, 2001. doi: 10.1136/bjo.85.7.837
8. Smith BT, Regillo CD. How to treat cytomegalovirus retinitis. Scott IU, Fekrat S, eds. In EyeNet®Magazine, 2024 (originally published in 2005).
