Endometrite post-partum

L'endometrite può svilupparsi dopo una corioamnionite durante il travaglio o dopo il parto. Condizioni predisponenti includono

• Rottura prolungata delle membrane

• Travaglio prolungato

• Esami cervicali digitali multipli

• Corioamnionite

• Monitoraggio interno fetale o uterino

• Parto cesareo

• Ritenzione o rimozione manuale dei frammenti placentari nell'utero

• Emorragia post-partum

• Colonizzazione del tratto genitale inferiore da parte di streptococchi di gruppo B o da Escherichia coli

• Vaginosi batterica

• Diabete

• Giovane età materna

• Basso status socio-economico

L'infezione tende a essere polimicrobica; i più comuni agenti patogeni comprendono quanto segue:

• Cocchi Gram-positivi (soprattutto gli streptococchi di gruppo B, Staphylococcus epidermidis e Enterococcus spp)

• Anaerobi (prevalentemente peptostreptococchi, Bacteroides spp e Prevotella spp)

• Batteri Gram-negativi (prevalentemente Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, e Proteus mirabilis)

L'infezione può verificarsi nell'endometrio (endometrite), nel parametrio (parametrite) e/o nel miometrio (miometrite).

Raramente si sviluppa peritonite, ascesso pelvico, tromboflebite pelvica (con il rischio di un'embolia polmonare), o una combinazione di questi. Di rado, possono verificarsi uno shock settico e le sue conseguenze, compreso il decesso. Le infezioni da streptococchi di gruppo A o da Clostridium spp sono associate a sepsi. Può verificarsi sindrome da shock tossico da streptococco o da stafilococco.

Caratteristicamente, i primi segni di endometrite postparto sono il dolore addominale e la dolorabilità uterina, seguiti dalla febbre, in genere entro le prime 24-72 h dal parto. Brividi, cefalea, malessere e anoressia sono frequenti. Talvolta l'unico sintomo è una febbricola.

Solitamente sono presenti pallore, tachicardia e leucocitosi e l'utero è soffice, aumentato di volume e dolorabile. Le lochiazioni possono essere diminuite o abbondanti e maleodoranti, con o senza sanguinamento. Quando è interessato il parametrio, il dolore e la febbre sono intensi; l'utero, ingrandito e dolente, è fissato alla base dei legamenti larghi, estendendosi alle pareti pelviche o al cul-de-sac posteriore.

Un ascesso pelvico può manifestarsi come una massa palpabile separata da e adiacente all'utero o con febbre e dolore addominale che persistono nonostante la terapia antibiotica standard.

• Anamnesi ed esame obiettivo

• Solitamente test per escludere altre cause (p. es., analisi delle urine e urinocoltura)

La diagnosi entro 24 h dal parto si basa su un quadro clinico caratterizzato da dolore, dolorabilità e temperatura > 38° C dopo il parto.

Dopo le prime 24 h, si può sospettare un'endometrite postparto se nessun'altra causa è ravvisabile in pazienti con temperatura ≥ 38° C nei 2 giorni successivi. Altre cause di febbre e sintomi del basso addome comprendono infezioni delle vie urinarie, infezione della ferita, tromboflebite pelvica settica e infezione del perineo. La dolorabilità uterina è spesso difficilmente distinguibile dalla dolorabilità della ferita chirurgica nelle pazienti che hanno avuto un parto cesareo.

Le pazienti con febbricola e senza dolore addominale vengono valutate per altre cause occulte quali atelettasia, ingorgo mammario, infezione mammaria, infezioni delle vie urinarie e tromboflebite della gamba. La febbre dovuta all'ingorgo mammario tende a rimanere ≤ 39° C. Se la temperatura aumenta improvvisamente dopo 2 o 3 giorni di febbricola, la causa è probabilmente un'infezione piuttosto che un ingorgo mammario.

Si effettuano di solito l'esame delle urine e l'urinocoltura per escludere altre cause.

Le colture endometriali sono raramente indicate poiché i campioni raccolti attraverso la cervice sono quasi sempre contaminati dalla flora vaginale e cervicale. Le colture endometriali devono essere eseguite solo quando l'endometrite è refrattaria ai regimi abituali di antibioticoterapia e quando non è evidente nessun'altra causa di infezione; per evitare la contaminazione vaginale viene usato lo speculum in sterilità e il campione inviato per le colture in aerobiosi e anaerobiosi.

Le emocolture sono indicate di routine, ma devono essere eseguite quando una paziente è immunocompromesso, l'endometrite è refrattaria ai regimi antibiotici di routine, o i risultati clinici suggeriscono una setticemia.

Se malgrado un adeguato trattamento dell'endometrite, la febbre persiste per > 48 h (alcuni clinici utilizzano una soglia di 72 h) senza una tendenza al ribasso del picco di temperatura, devono essere prese in considerazione altre cause come un ascesso pelvico e una tromboflebite settica pelvica (in particolare se non è evidente un ascesso pelvico nelle scansioni). La diagnostica per immagini a livello addominale e pelvico, di solito mediante tomografia computerizzata, è in grado di rilevare un ascesso ma rileva una tromboflebite pelvica solo se i coaguli sono grandi. Se l'indagine diagnostica non mostra anomalie, va solitamente iniziato un trattamento eparinico per una presunta tromboflebite pelvica, di solito come diagnosi di esclusione. La risposta terapeutica conferma la diagnosi.

• Clindamicina più gentamicina, con o senza ampicillina

Il trattamento dell'endometria postparto consiste in antibioticoterapia ad ampio spettro somministrata per via EV fino a quando la donna rimane apiretica per 48 h.

La prima scelta è la clindamicina 900 mg EV ogni 8 h associata alla gentamicina 1,5 mg/kg EV ogni 8 h o 5 mg/kg 1 volta/die (1); 1 g di ampicillina ogni 6 h se si sospetta un'infezione enterococcica o se non vi è miglioramento entro 48 h. Non è necessario continuare il trattamento con antibiotici orali.

È essenziale prevenire o ridurre i fattori predisponenti. Un parto vaginale non può essere sterile, tuttavia si devono utilizzare le tecniche di asepsi.

Quando il parto è cesareo, la profilassi antibiotica somministrata entro 60 minuti prima dell'intervento chirurgico può ridurre il rischio di endometrite fino a più del 75%.