L'uveite è definita come infiammazione del tratto uveale, dell'iride, del corpo ciliare e della coroide. Tuttavia, la retina e il liquido all'interno della camera anteriore e del vitreo sono spesso anch'essi coinvolti. Circa la metà dei casi è idiopatica; cause identificabili comprendono traumi, infezione e patologie sistemiche, molte delle quali autoimmuni. I sintomi comprendono riduzione della vista, oculodinia, arrossamento, fotofobia e corpi mobili vitreali. Sebbene l'uveite sia diagnosticata clinicamente, determinare la causa richiede tipicamente l'esecuzione di esami di laboratorio. Il trattamento dipende dalla causa ma solitamente è basato su corticosteroidi topici, iniettati a livello locale, o sistemici, associati a un farmaco cicloplegico-midriatico topico. Farmaci immunosoppressori non-steroidei possono essere utilizzati nei casi gravi e refrattari.
L'uveite è l'infiammazione del tratto uveale (vedi figura Sezione dell'occhio). Le uveiti sono classificate in base all'anatomia in (1)
Uveite anteriore: localizzata inizialmente al segmento anteriore dell'occhio, comprende irite (infiammazione nella sola camera anteriore) e iridociclite (infiammazione nella camera anteriore e nel vitreo anteriore)
Uveite intermedia: localizzata alla cavità vitrea e/o alla pars plana (parte del corpo ciliare che si estende posteriormente al di là della giunzione dell'iride e della sclera)
Uveite posteriore: identifica ogni forma di retinite, coroidite o infiammazione del disco ottico
Panuveite: infiammazione che coinvolge le strutture anteriori, intermedie e posteriori
L'uveite è anche classificata per esordio (improvviso o insidioso), durata (limitata o persistente) e decorso (acuto, ricorrente o cronico).
Sezione dell'occhio
Le zonule di Zinn mantengono il cristallino sospeso e il muscolo del corpo ciliare ne modifica la curvatura. Il corpo ciliare secerne anche l'umor acqueo, che riempie la camera anteriore e posteriore, passa attraverso la pupilla nella camera anteriore e viene drenato principalmente attraverso il canale di Schlemm. L'iride regola la quantità di luce che entra nell'occhio modificando l'ampiezza della sua apertura centrale, la pupilla. Le immagini visive vengono messe a fuoco sulla retina. La congiuntiva ricopre il globo e riveste la palpebra superiore e inferiore; termina a livello del limbus. La cornea è coperta da un epitelio molto più sensibile e differente rispetto all'epitelio congiuntivale. |
Riferimento generale
1. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, et al: Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 140(3):509-516, 2005. doi: 10.1016/j.ajo.2005.03.057
Eziologia dell'uveite
Le cause di uveite anteriore comprendono
Causa idiopatica o post-chirurgica (la causa più comune)
Traumi
Infezione da herpes virus (virus dell'herpes simplex, virus varicella-zoster, e cytomegalovirus)
Nefrite tubulo-interstiziale e uveite (TINU)
Le cause di uveite intermedia comprendono
Idiopatica (in genere)
Malattia di Lyme (in regioni endemiche)
Le cause delle uveiti posteriori (retiniti) comprendono
Idiopatica (in genere)
Cytomegalovirus (in pazienti immunocompromessi)
Le cause di panuveite comprendono
Idiopatica (in genere)
Anche i farmaci sistemici possono essere una rara causa di uveite (prevalentemente anteriore). Esempi sono sulfamidici, bifosfonati (inibitori del riassorbimento osseo), rifabutina, cidofovir, agenti antivascular endothelial growth factor (anti-VEGF) e agenti chemioterapici, tra cui inibitori dei checkpoint e inibitori della proteina chinasi BRAF/MEK.
Sintomatologia dell'uveite
La sintomatologia dell'uveite può essere leggera e variare a seconda della sede e della gravità dell'infiammazione.
L'uveite anteriore tende a essere la più sintomatica (specialmente quando è acuta), manifestandosi in genere con
Dolore (oculare)
Arrossamento
Fotofobia
Visione diminuita (di grado variabile)
L'uveite cronica anteriore può avere sintomi meno drammatici come irritazione o riduzione della vista, oppure i sintomi possono essere assenti.
I segni comprendono iperemia della congiuntiva paracorneale (flush ciliare o iniezione limbare). Segni riscontrabili con la lampada a fessura includono precipitati cheratici (ciuffi di globuli bianchi sulla superficie corneale interna), cellule e flare (una foschia) in camera anteriore (umore acqueo) e sinechie posteriori. Nelle forme gravi di uveite anteriore, i globuli bianchi possono depositarsi per formare un sottile livello in camera anteriore (ipopion).
L'uveite intermedia è tipicamente indolore e si manifesta con
Corpi mobili
Diminuzione della visione
Il segno principale è la presenza di cellule nel vitreo. Spesso compaiono aggregati e ammassi di cellule infiammatorie che appaiono come essudati a "palle di neve". La visione può essere ridotta a causa dei corpi mobili o dell'edema maculare cistoide, secondario a essudazione dai vasi sanguigni nella macula. Le cellule vitreali confluenti e addensate e le palle di neve sulla pars plana (parte del corpo ciliare che si estende posteriormente al di là della giunzione tra iride e sclera) possono causare un classico aspetto a cumulo di neve, "snowbank", che può essere associato a neovascolarizzazione della retina periferica (1).
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L'uveite posteriore può dare origine a vari sintomi, ma il più delle volte causa corpi mobili e riduzione della vista come nell'uveite intermedia. I segni comprendono
Presenza di cellule nel vitreo
Lesioni bianche o giallo-biancastre a livello della retina (retinite), della coroide sottostante (coroidite) o di entrambe
Vasculite retinica (con sbiancamento o obliterazione dei vasi sanguigni)
Edema del disco ottico
La panuveite può causare una qualsiasi combinazione della sintomatologia e dei segni clinici precedentemente menzionati.
Complicanze
Serie complicanze dell'uveite comprendono una grave e irreversibile perdita della vista, soprattutto qualora l'uveite non venga riconosciuta, sia trattata inadeguatamente, o entrambe le cose.
Le complicanze più frequenti comprendono
Cataratta (secondaria al processo patologico e/o al trattamento con corticosteroidi)
Edema maculare cistoide (la causa più frequente di riduzione della vista in pazienti con uveite)
Glaucoma (secondario al processo patologico e/o al trattamento con corticosteroidi)
Cheratopatia a banda (deposizione di calcio in un modello a banda attraverso la cornea)
Neovascolarizzazione della retina, del nervo ottico, o dell'iride
Ipotonia (una pressione intraoculare troppo bassa per sostenere la salute dell'occhio)
Riferimento per la sintomatologia
1. Trusko B, Thorne J, Jabs D, et al: Classification criteria for pars planitis. Am J Ophthalmol 228:268-274, 2021. doi: 10.1016/j.ajo.2021.03.045
Diagnosi dell'uveite
Esame obiettivo con lampada a fessura
Oftalmoscopia dopo la dilatazione della pupilla
L'uveite deve essere sospettata in ogni paziente che ha un dolore oculare, un arrossamento oculare, una fotofobia, dei cambiamenti dei corpi mobili o di nuova insorgenza o riduzione della vista. I pazienti con uveite anteriore unilaterale hanno dolore oculare nell'occhio colpito se una luce è puntata sull'occhio sano (fotofobia vera), manifestazione insolita nella congiuntivite.
La diagnosi di uveite anteriore si basa sul riconoscimento di cellule e flare nella camera anteriore. Le cellule e il flare sono identificati con una lampada a fessura e sono più evidenti quando si utilizza un fascio di luce stretto, intensamente luminoso, focalizzato sulla camera anteriore, in un ambiente buio. I riscontri di uveite intermedia e posteriore sono più facilmente visibili dopo la dilatazione della pupilla. L'oftalmoscopia indiretta (solitamente eseguita da un oculista) è più sensibile rispetto all'oftalmoscopia diretta. (NOTA: nel sospetto di uveite, i pazienti devono essere immediatamente indirizzati a una valutazione oftalmologica completa.)
Molte condizioni che causano infiammazione intraoculare possono simulare un'uveite e devono essere prese in considerazione nel contesto clinico appropriato. Tali condizioni comprendono congiuntivite grave (p. es., cheratocongiuntivite epidemica), cheratite grave (p. es., cheratocongiuntivite erpetica, cheratite ulcerativa periferica), e sclerite grave.
Il glaucoma ad angolo chiuso acuto può causare arrossamento e dolore grave simile a quello dell'uveite, motivo per cui è importante controllare la pressione intraoculare a ogni visita. L'uveite è spesso (ma non sempre) associata a una bassa pressione intraoculare mentre la pressione è tipicamente elevata nel glaucoma ad angolo chiuso acuto. Anche l'uveite può essere distinta dal glaucoma ad angolo chiuso dall'assenza di foschia corneale e dalla presenza di una camera anteriore più profonda.
Altre malattie che possono dare luogo a errori diagnostici sono i tumori intraoculari nei giovanissimi (tipicamente retinoblastoma e leucemia) e negli anziani (linfoma intraoculare). Molto meno comunemente, la retinite pigmentosa può manifestarsi con infiammazione lieve che può essere confusa con un'uveite.
Trattamento dell'uveite
Corticosteroidi (generalmente topici) e talvolta altri farmaci immunosoppressori
Farmaci cicloplegico-midriatici
Talvolta, farmaci antimicrobici
Talvolta, terapia chirurgica
La terapia dell'infiammazione attiva abitualmente comporta corticosteroidi somministrati per via topica (p. es., prednisolone acetato 1% anche alla frequenza di 1 goccia ogni ora durante le ore di veglia in caso di infiammazione grave) attraverso iniezioni peri o intraoculari, insieme a un farmaco cicloplegico-midriatico (p. es., omatropina 2 o 5% in collirio o ciclopentolato 0,5% o 1,0% in collirio, entrambi i farmaci somministrati da 2 volte/die a 4 volte/die, a seconda della gravità). Sono disponibili impianti di corticosteroidi in grado di trattare sia l'infiammazione attiva dell'occhio che l'edema maculare uveitico. Non sono associati a sintomi sistemici, ma possono accelerare la formazione di cataratta e causare ipertensione oculare (1). I farmaci antimicrobici sono usati per trattare le uveiti infettive.
Casi particolarmente gravi o cronici possono richiedere corticosteroidi sistemici o farmaci immunosoppressori non-corticosteroidi sistemici. Per esempio,
Prednisone 1 mg/kg per via orale 1 volta/die
Farmaci immunosoppressori sistemici non-corticosteroidi (p. es., metotrexato 15-25 mg per via orale 1 volta/settimana; micofenolato mofetile 500 mg 2 volte/die per 2 settimane, seguito da una dose di mantenimento da 1 a 1,5 g per via orale 2 volte/die se tollerata; adalimumab, dose iniziale di 80 mg, seguito da 40 mg per via sottocutanea ogni 1-2 settimane)
Infliximab 5-10 mg/kg EV ogni 4 settimane
Un trattamento aggiuntivo per i casi gravi o cronici può richiedere la fototerapia laser, la crioterapia applicata per via transsclerale alla periferia retinica, o la rimozione chirurgica del vitreo (vitrectomia) (2–4).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Vieira RF, Ferreira A, Menéres P, et al: Efficacy and safety of intravitreal and periocular injection of corticosteroids in noninfectious uveitis: A systematic review. Surv Ophthalmol 67(4):991-1013, 2022. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.12.002
2. Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al: Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med 375(10):932-943, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1509852
3. Lee J, Koreishi AF, Zumpf KB, et al: Success of weekly adalimumab in refractory ocular inflammatory disease. Ophthalmology S0161-6420(20)30333-X, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.04.009
4. Kruh JN, Yang P, Suelves AM, et al: Infliximab for the treatment of refractory noninfectious uveitis: A study of 88 patients with long-term follow-up. Ophthalmology 121(1):358-364, 2014. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.07.019
Punti chiave
L'infiammazione del tratto uveale (uveite) può influenzare il segmento anteriore (compresa l'iride), il tratto uveale intermedio (tra cui il vitreo), o l'uvea posteriore (compresa la coroide, la retina e il nervo ottico).
La maggior parte dei casi è idiopatica, ma cause note comprendono infezioni, traumi e patologie autoimmuni.
I segni dell'uveite acuta anteriore comprendono dolore oculare acuto, fotofobia vera, arrossamento che circonda strettamente la cornea (iniezione ciliare), e, a un esame con lampada a fessura, cellule e flare.
L'uveite anteriore cronica può presentare sintomi meno drammatici e presentare irritazione agli occhi o riduzione della vista.
L'uveite intermedia e l'uveite posteriore tendono a provocare meno dolore e rossore oculare ma più corpi mobili vitreali e riduzione della vista.
La diagnosi viene confermata da un esame con lampada a fessura e dall'esame oftalmoscopico (spesso indiretto) dopo la dilatazione pupillare.
Il trattamento deve essere gestito da un oculista e spesso comprende corticosteroidi e un farmaco cicloplegico-midriatico insieme al trattamento di qualunque causa specifica.
