Fièvre chez le nourrisson et l'enfant

La plupart des fièvres aiguës chez les nourrissons et les jeunes enfants sont provoquées par une infection. Les plus fréquentes sont les suivantes

• Les infections virales respiratoires ou digestives (causes globalement les plus fréquentes)

• Certaines infections bactériennes (otite moyenne, pneumonie, infection urinaire)

Cependant, les causes infectieuses potentielles de fièvre aiguë varient avec l'âge de l'enfant. Les nouveau-nés (nourrissons de < 28 jours) sont considérés comme fonctionnellement immunodéprimés parce que souvent ils ne peuvent contenir localement une infection et, par conséquent, ils sont plus à risque d'infections bactériennes invasives graves, le plus souvent causées par des microrganismes acquis au cours de la période périnatale. Les agents pathogènes périnataux les plus fréquents chez les nouveau-nés sont les streptocoques du groupe B, Escherichia coli (et d'autres microrganismes entériques gram-négatifs), Listeria monocytogenes, et le virus de l'herpès simplex. Ces microrganismes peuvent provoquer une bactériémie (virémie avec herpes simplex), une pneumonie, une pyélonéphrite, une méningite, et/ou un sepsis.

La plupart des enfants fébriles de 1 mois à 2 ans sans foyer évident d'infection à l'examen (fièvre sans origine) ont une maladie virale auto-limitée. Cependant, un petit nombre (peut-être < 1% dans l'ère post-vaccin conjugué) de ces patients se trouvent être au début d'une infection grave (p. ex., une méningite bactérienne). Ainsi, la principale préoccupation chez un patient présentant une fièvre sans cause est de savoir si une bactériémie occulte (présence de bactéries pathogènes dans le sang mais sans symptomatologie focale à l'examen) est présente. Les microrganismes responsables de bactériémie occulte les plus fréquents sont Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae type b. L'utilisation généralisée de vaccins contre ces deux microrganismes fait que la bactériémie occulte est beaucoup moins fréquente.

Les causes non infectieuses de fièvres aiguës comprennent la maladie de Kawasaki, les coups de chaleur et l'ingestion de toxiques (p. ex., médicaments avec effets anticholinergiques). Certains vaccins peuvent provoquer de la fièvre soit au cours des 24 à 48 premières heures après l'administration du vaccin (p. ex., vaccination contre la coqueluche) ou 1 à 2 semaines après que le vaccin a été administré (p. ex., en cas de vaccination contre la rougeole). Ces fièvres durent généralement de quelques heures à un jour. Si l'enfant se porte bien par ailleurs, aucun bilan complémentaire n'est nécessaire. L'éruption dentaire ne provoque pas de fièvre élevée ou prolongée.

La fièvre aiguë récurrente ou périodique correspond à une alternance d'épisodes de fièvre et de température normale ( see table Quelques causes fréquentes de fièvre chez l'enfant).

Une fièvre qui se produit tous les jours pendant ≥ 2 semaines et par laquelle les cultures initiales et d'autres examens ne parviennent pas à obtenir un diagnostic est considérée comme une fièvre d'origine inconnue.

Les catégories potentielles de causes ( see table Quelques causes fréquentes de fièvre chez l'enfant) comprennent l'infection localisée ou généralisée, la maladie du tissu conjonctif et le cancer. Diverses causes spécifiques comprennent les maladies inflammatoires de l'intestin, le diabète insipide avec déshydratation et les troubles de la thermorégulation. La pseudo-fièvre d'origine inconnue est probablement beaucoup plus fréquente que la vraie fièvre d'origine inconnue car les maladies virales bénignes fréquentes peuvent être surinterprétées. Chez les enfants, en dépit des nombreuses causes possibles, une vraie fièvre d'origine inconnue est plus susceptible d'être une manifestation rare d'une maladie fréquente plutôt qu'une manifestation d'une maladie rare; les infections respiratoires représentent près de la moitié des cas de fièvre d'origine inconnue associée à l'infection.

L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter le degré et la durée de la fièvre, les méthodes de mesure et la dose et la fréquence des antipyrétiques donnés (si c'est le cas). Les symptômes associés qui évoquent une pathologie grave sont un manque d'appétit, une irritabilité, une léthargie et un changement des pleurs (p. ex., de durée, ou de caractère). Les symptômes associés qui peuvent indiquer la cause sont des vomissements, une diarrhée (dont la présence de sang ou de mucus), une toux, des difficultés respiratoires, l'atteinte d'un membre ou d'une articulation, et des urines odorantes ou nauséabondes. L'anamnèse médicamenteuse doit rechercher des médicaments pouvant induire une fièvre.

D'éventuels facteurs prédisposant aux infections doivent être identifiés. Chez le nouveau-né, ces facteurs comprennent la prématurité, la rupture prolongée des membranes, une fièvre maternelle et des prélèvements prénataux positifs (habituellement pour les infections streptococciques du groupe B, une infection à cytomégalovirus ou une maladie sexuellement transmissible). Chez tous les enfants, les facteurs prédisposants comprennent une exposition récente à une infection (dont une infection dans la famille et chez les soignants et les éducateurs ou tureus), des dispositifs médicaux à demeure (p. ex., des cathéters, des valves ventriculopéritonéales), une chirurgie récente, des voyages et des expositions environnementales (p. ex., dans des régions endémiques, une exposition aux tiques, aux moustiques, aux chats, aux animaux d'élevage ou à des reptiles) et des suspicions de déficits immunitaires connus.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes en faveur de causes possibles, dont un écoulement nasal et une congestion (infection virale des voies respiratoires supérieures), des céphalées (sinusite, maladie de Lyme, méningite), des douleurs à l'oreille ou un réveil nocturne avec des signes d'inconfort (otite moyenne), une toux ou un wheezing (pneumonie, bronchiolite), des douleurs abdominales (pneumonie, pharyngite à streptocoques, gastro-entérite, infection des voies urinaires, abcès abdominal), des douleurs lombaires (pyélonéphrite), et une anamnèse d'augmentation de volume ou de rougeur des articulations (maladie de Lyme, ostéomyélite). Des antécédents d'infections répétées (déficit immunitaire) ou des symptômes qui suggèrent une maladie chronique, tels qu'une faible prise de poids ou une perte de poids (tuberculose, cancer), sont identifiés. Certains symptômes peuvent orienter le bilan vers des causes non infectieuses; ils comprennent des palpitations cardiaques, des sueurs, une intolérance à la chaleur (hyperthyroïdie) et des symptômes récurrents ou cycliques (vascularite rhumatoïde, maladie inflammatoire ou troubles héréditaires).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de fièvres ou d'infections et de pathologies connues prédisposant à l'infection (p. ex., cardiopathie congénitale, drépanocytose, cancer, déficit immunitaire). Il convient de rechercher des antécédents familiaux de maladie auto-immune ou d'autres maladies héréditaires (p. ex., dysautonomie familiale, fièvre méditerranéenne familiale). L'anamnèse vaccinale est étudiée pour identifier les patients à risque d'infections qui peuvent être prévenues par un vaccin.

Les signes vitaux sont notés, notant les anomalies de la température et de la fréquence respiratoire. En cas d'altération de l'état général, la pression artérielle doit être également mesurée. La température doit être mesurée par voie rectale chez les nourrissons pour être exacte. Tout enfant qui a une toux, une tachypnée ou une respiration difficile nécessite une oxymétrie pulsée.

L'aspect global de l'enfant et la réponse à l'examen sont importants. Un enfant fébrile apathique est plus préoccupant qu'un enfant coopérant. Cependant, un nourrisson ou un enfant irritable et inconsolable est également préoccupant. Un enfant fébrile qui semble très malade, en particulier après que sa température ait baissé, est dans une situation préoccupante qui nécessite un bilan approfondi et une observation continue. Cependant, les enfants qui semblent plus confortables après traitement antipyrétique n'ont pas toujours une affection bénigne.

Le reste de l'examen clinique recherche les signes de troubles déclencheurs ( see table Examen du nourrisson fébrile).

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Âge < 1 mois

• Léthargie, apathie ou manifestations toxiques

• Détresse respiratoire

• Pétéchies ou purpura

• Enfant inconsolable

Bien qu'une maladie grave ne provoque pas toujours une forte fièvre et que de nombreuses fièvres élevées résultent d'infections virales, une température ≥ 39° C chez l'enfant de < 36 mois indique un risque plus élevé de bactériémie occulte.

D'autres signes vitaux sont également importants. L'hypotension doit faire suspecter une hypovolémie, un sepsis ou un dysfonctionnement myocardique. La tachycardie en l'absence d'hypotension peut être provoquée par de la fièvre (augmentation de 10 à 20 battements/min pour chaque degré au-dessus de la normale) ou une hypovolémie. Une augmentation du rythme respiratoire peut correspondre à une réponse à la fièvre, indique une source pulmonaire de la maladie, ou une compensation respiratoire de l'acidose métabolique.

Une fièvre aiguë est infectieuse dans la plupart des cas et la plupart d'entre elles sont virales. L'anamnèse et l'examen permettent d'établir un diagnostic chez les enfants de > 36 mois bien portants et non septiques. Typiquement, ils ont une maladie virale respiratoire (contact récent avec un sujet malade, rhinite, wheezing ou toux) ou digestif (sujet contact, diarrhée et vomissements). D'autres signes indiquent également des causes spécifiques ( see table Examen du nourrisson fébrile).

Chez le nourrisson et l'enfant de < 36 mois, la possibilité d'une bactériémie occulte, plus l'absence fréquente de signes focaux chez le nouveau-né et le jeune enfant souffrant d'infections bactériennes graves, nécessite une approche différente. Le bilan varie selon les classes d'âge. Les catégories habituelles sont les nouveau-nés (≤ 28 jours), les petits nourrissons (1 à 3 mois), les nourrissons plus âgés et les enfants (3 à 36 mois). Indépendamment des signes cliniques, un nouveau-né fébrile exige une hospitalisation immédiate et un bilan pour éliminer une infection grave. Les jeunes nourrissons peuvent demander une hospitalisation selon les résultats du bilan complémentaire et la probabilité d'un suivi ultérieur.

Une fièvre périodique ou récurrente aiguë et une fièvre chronique exigent une grande attention diagnostique du fait des nombreuses causes potentielles. Cependant, certains signes peuvent suggérer une maladie: une stomatite aphteuse, une pharyngite et une adénite (syndrome PFAPA [fièvre périodique, stomatite aphteuse, pharyngite et adénopathies cervicales [periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis]); des céphalées intermittentes avec une rhinorrhée ou une congestion nasale (sinusite); une perte de poids, une exposition à haut risque et des sueurs nocturnes (tuberculose); une perte de poids ou des difficultés à prendre du poids, des palpitations et des sueurs (hyperthyroïdie); une perte de poids, une anorexie et des sueurs (cancer).

Les examens dépendent de l'âge, de l'aspect de l'enfant et si la fièvre est aiguë ou chronique.

Tous les enfants fébriles de < 1 mois doivent avoir une NFS avec formule manuelle, des hémocultures, un ECBU (sur de l'urine obtenue par cathétérisme, et non dans une poche externe) et un bilan du liquide céphalorachidien avec culture et PCR appropriées (p. ex., pour herpès simplex, entérovirus), comme indiqué par les facteurs de risque anamnestiques. Les taux des marqueurs inflammatoires (protéine C réactive et/ou procalcitonine) peuvent être mesurés pour faciliter l'évaluation des risques. Une rx thorax est effectuée chez le nouveau-né présentant des manifestations respiratoires. Les selles sont envoyées pour culture ou PCR entérique dans le cas de nouveau-nés qui ont de la diarrhée.

Les nouveau-nés sont hospitalisés et on leur administre empiriquement une couverture antibiotique IV contre les agents pathogènes néonataux les plus fréquents (p. ex., l'ampicilline et la gentamicine ou l'ampicilline et le céfotaxime); les antibiotiques sont poursuivis jusqu'à ce qu'une infection bactérienne grave soit éliminée par des hémocultures, des cultures des urines et des cultures de liquide céphalorachidien négatives ou qu'un diagnostic spécifique soit posé. L'acyclovir doit également être administré si le nouveau-né est malade, a des vésicules cutanéomuqueuses, a des antécédents maternels d'infection par le virus herpes simplex génital (HSV), ou a des convulsions, une hypothermie, une leucopénie, une thrombopénie ou une alanine aminotransférase élevée; l'acyclovir est arrêté si les tests PCR du HSV dans le liquide céphalorachidien et la culture de HSV dans les vésicules cutanéomuqueuses (si elle est effectuée) sont négatifs.

Pour les enfants fébriles qui ont entre 1 et 3 mois, une approche différente est nécessaire, laquelle a évolué au cours des dernières décennies parce que le nombre d'enfants de ce groupe d'âge chez qui est observée une infection bactérienne potentiellement grave s'est nettement réduit du fait de la vaccination systématique contre H. influenzae type b et contre S. pneumoniae. Les médecins doivent néanmoins rester vigilants car, bien que les infections bactériennes graves aient été réduites, elles n'ont pas disparu. Par conséquent, les médecins qui choisissent d'observer sans traiter ou de renvoyer chez eux l'enfant sous observation parentale doivent évaluer avec une plus grande certitude le statut de faible risque de cet enfant que dans le cas d'un enfant qui est testé, hospitalisé et traité.

Les nourrissons de ce groupe d'âge de 1-3 mois sont différenciés en fonction des critères suivants

• Température

• Aspect clinique (aspect malade ou bon, comme ci-dessous)

• Résultats de laboratoire

Les enfants fébriles entre 3 et 36 mois qui ont une source apparente de fièvre à l'examen et qui ne semblent pas malades ou toxiques peuvent être gérés en fonction du diagnostic clinique. Les enfants de ce groupe d'âge qui sont d'aspect malade doivent être pleinement évalués à la recherche d'une infection bactérienne grave avec numération des globules blancs, hémocultures, ECBU, et, en cas de suspicion de méningite, analyse du liquide céphalorachidien. Les enfants présentant une tachypnée ou une numération leucocytaire > 20 000/mcL (> 20 × 10⁹/L) doivent subir une rx thorax. Ces enfants doivent recevoir une antibiothérapie parentérale (généralement la ceftriaxone) ciblant les agents pathogènes probables dans ce groupe d'âge (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae type b) et être hospitalisés dans l'attente des résultats des cultures.

Les enfants de ce groupe d'âge apparaissant en bonne santé qui ont une température > 39° C et aucune source identifiable à l'examen (fièvre sans origine) et qui ne sont pas complètement vaccinés sont à risque de bactériémie occulte qui peut aller jusqu'à 5% (risque égal au risque qui existait avant que le vaccin contre le pneumocoque et H. influenzae et les vaccins conjugués n'entrent en usage). Ces enfants doivent subir une NFS, une hémoculture et un ECBU. Une rx thorax doit être effectuée si la numération des globules blancs est ≥ 20 000/mcL (≥ 20 × 10⁹/L). Les enfants qui ont ≥ 15 000 globules blancs/mcL (≥ 15 × 10⁹/L) doivent prendre des antibiotiques par voie parentérale en attendant les résultats de l'hémoculture et de l'ECBU. La ceftriaxone (50 mg/kg IM) est préférée en raison de son large spectre antimicrobien et de sa durée d'action prolongée. Les enfants qui ont reçu des antibiotiques par voie parentérale doivent être suivis dans les 24 heures par téléphone ou par visite de retour, au moment où les résultats des cultures préliminaires seront revenus. Si la situation sociale suggère que le suivi sur 24 heures sera problématique, les enfants doivent être hospitalisés. Les enfants qui ne sont pas traités par antibiotiques doivent être réévalués s'ils sont encore fébriles (≥ 38° C) après 48 heures (ou plus tôt s'ils deviennent malades ou si de nouveaux symptômes ou signes apparaissent).

Chez les enfants apparemment bien portants dans ce groupe d'âge qui ont une température > 39° C et une fièvre sans cause identifiable et qui sont complètement vaccinés ont un risque de bactériémie < 0,5%. À ce faible risque, la plupart des examens de laboratoire et une antibiothérapie empirique ne sont ni indiqués ni rentables. Cependant, les infections urinaires peuvent être une source d'infections occultes chez les enfants complètement vaccinés appartenant à ce groupe d'âge. Les filles de < 24 mois, les garçons circoncis de < 6 mois, et les garçons non circoncis de < 12 mois doivent avoir une analyse d'urine et un ECBU (obtenu par cathétérisme, pas depuis un sac externe) et seront traités de manière appropriée si des infections urinaires sont détectées. Pour les autres enfants complètement vaccinés, les analyses d'urine ne sont effectuées qu'en cas de symptômes ou de signes d'infection urinaire, d'anamnèse d'infections urinaires ou d'anomalies génito-urinaires, ou si la fièvre a duré > 48 heures.

Pour tous les enfants, les aidants ont pour instruction de revenir immédiatement si la fièvre augmente, si l'enfant a l'air de s'aggraver ou si de nouveaux symptômes ou signes se développent.

Chez les enfants fébriles de > 36 mois, les examens sont indiqués en fonction de l'histoire et de l'examen clinique. Dans ce groupe d'âge, la réponse d'un enfant aux maladies graves est suffisamment développée pour être reconnue cliniquement (p. ex., la raideur de la nuque est un signe fiable d'irritation méningée), les examens empiriques (p. ex., la recherche de globules blancs, les ECBU et les hémocultures) ne sont pas indiqués.

En cas de fièvre aiguë récurrente ou périodique, les examens de laboratoire et d'imagerie doivent être orientés vers les causes probables en se basant sur l'anamnèse et l'examen clinique. Un syndrome PFAPA (fièvre périodique, stomatite aphteuse, pharyngite et adénopathies cervicales [periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis]) doit être évoqué chez les jeunes enfants qui ont périodiquement une forte fièvre à des intervalles d'environ 3 à 5 semaines avec les ulcères aphteux, une pharyngite et/ou une adénite. Entre les épisodes, et même pendant les épisodes, les enfants semblent en bonne santé. Le diagnostic requiert 6 mois d'épisodes stéréotypés, des cultures de gorge négatives au cours des épisodes, et l'exclusion des autres causes (p. ex., les infections virales spécifiques). Chez les patients qui ont des accès de fièvre, des arthralgies, des lésions cutanées, des ulcères de la bouche et une diarrhée, les niveaux d'IgD doivent être mesurés pour dépister un syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D. Les caractéristiques cliniques du syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D comprennent une augmentation de la protéine C réactive (CRP) et de la VS et des niveaux d'IgD nettement élevés (et souvent d'IgA).

Des tests génétiques sont disponibles pour la fièvre méditerranéenne familiale, le TRAPS (TNF receptor–associated periodic syndrome) et le syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D.

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Essuyer le corps avec de l'alcool isopropylique est fortement déconseillé parce que l'alcool peut être résorbé à travers la peau et provoquer une intoxication. De nombreux remèdes populaires existent, soit inoffensifs (p. ex., mettre des oignons ou des pommes de terre dans les chaussettes) soit inconfortables (p. ex., ventouses).

1. 1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990