Les nausées sont une sensation de vomissements imminents, elles sont fréquemment accompagnées par des modifications végétatives, telles que l'augmentation de la fréquence cardiaque et une salivation. Les nausées et les vomissements peuvent typiquement survenir successivement; cependant, ils peuvent se produire séparément (p. ex., les vomissements peuvent survenir sans nausées préalables comme la conséquence d'une hypertension intracrânienne).
Les vomissements sont mal supportés et peuvent provoquer une déshydratation par perte de liquides et par une capacité limitée à se réhydrater.
Physiopathologie
Le vomissement constitue le résultat final d'une série d'événements coordonnés par le centre émétique localisé dans le bulbe. Le centre du vomissement peut être activé par des voies nerveuses afférentes du tube digestif (p. ex., pharynx, estomac, petit intestin) et des organes non digestifs (p. ex., cœur, testicules), la zone chémoréceptrice située dans l'aire postréma sur le plancher du 4e ventricule (contenant des récepteurs de la dopamine et de la sérotonine), et par d'autres centres du système nerveux central (p. ex., tronc cérébral, système vestibulaire).
Étiologie
Les causes de vomissements varient avec l'âge et vont de relativement bénignes à potentiellement graves et menaçant le pronostic vital ( see table Certaines causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent). Le vomissement est un mécanisme protecteur qui permet d'expulser des toxines éventuellement présentes; cependant, ils peuvent également indiquer une atteinte grave (p. ex., une occlusion intestinale). Les vomissements bilieux sont le signe d'une occlusion intestinale haute et, notamment chez un nourrisson, nécessitent un bilan immédiat.
Nourrissons
Le nourrisson peut régurgiter normalement une petite quantité (habituellement < 5 à 10 mL) de lait pendant ou juste après le biberon ou la tétée, souvent au moment du rot. Une tétée rapide, une déglutition d'air et la suralimentation peuvent être en cause, mais les régurgitations surviennent même sans ces facteurs. Parfois, des vomissements peuvent être normaux, mais s'ils se répètent, ils sont anormaux.
Les causes les plus fréquentes de vomissements chez le nourrisson et nouveau-né comprennent les étiologies suivantes:
Gastro-entérites virales aiguës
Reflux gastro-œsophagien-maladie
D'autres causes importantes chez le nouveau-né sont:
Occlusion intestinale (p. ex., iléus méconial, volvulus, atrésie intestinale, sténose)
Invagination (généralement chez les nourrissons âgés de 3 à 36 mois)
Des causes moins fréquentes de vomissements récidivants sont le sepsis et les intolérances alimentaires. Les maladies métaboliques (p. ex., troubles du cycle de l'urée, acidoses organiques) sont rares mais peuvent se manifester par des vomissements.
Enfants plus âgés
La cause la plus fréquente est
Gastro-entérites virales aiguës
Des infections non digestives peuvent provoquer des épisodes de vomissements. D'autres causes comprennent les infections graves (p. ex., méningite, pyélonéphrite), l'abdomen aigu (p. ex., appendicite), l'hypertension intracrânienne secondaire à une lésion expansive (p. ex., provoquées par un traumatisme ou une tumeur), et les vomissements cycliques.
Chez les adolescents, les causes de vomissements peuvent également comprendre la grossesse, les troubles du comportement alimentaire et l'ingestion de toxiques (p. ex., paracétamol, fer, éthanol) ou l'hyperemesis résultant de la consommation fréquente de cannabis (syndrome d'hyperemesis cannabinoïde).
Certaines causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent
Cause* | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Vomissements chez le nourrisson | ||
Gastro-entérites virales | Habituellement avec diarrhée Parfois, fièvre et/ou contact avec une personne qui a des symptômes semblables, voyage | Bilan clinique Parfois, des dosages immunologiques rapides des antigènes viraux ou des tests PCR pour les agents pathogènes entériques (p. ex., rotavirus, adénovirus) |
Reflux gastro-œsophagien-maladie | Irritabilité récurrente pendant ou après les tétées Possible retard de croissance, cambrure du dos, symptômes respiratoires récurrents (p. ex., toux, stridor, respiration sifflante) | Traitement empirique de suppression acide Parfois examen de contraste du tractus digestif supérieur, scintigraphie au lait, surveillance du pH œsophagien et/ou étude de l'impédance ou endoscopie |
Entérite ou colite bactérienne | Habituellement, diarrhée (souvent sanglante), fièvre, crampes abdominales, distension Souvent contact avec une personne qui a des symptômes semblables | Bilan clinique Parfois, examen des selles pour étude des globules blancs et culture ou test PCR pour les pathogènes entériques |
Vomissements récidivants en jet immédiatement après une tétée chez un nouveau-né âgé de 2 à 12 semaines, selles rares Peut être amaigri et déshydraté Parfois une "olive" est palpable dans l'hypochondre droit | Échographie du pylore TOGD lorsque l'échographie n'est pas disponible ou incertaine | |
Atrésies ou sténoses congénitales | Distension abdominale Vomissements bilieux au cours de 24–48 premières heures de vie (en cas de sténose moins importante, les vomissements peuvent être retardés) Parfois hydramnios pendant la grossesse, syndrome de Down, ictère | Rx abdominale TOGD ou lavement baryté en fonction des signes |
Coliques abdominales, pleurs inconsolables, léthargie, élévation des jambes jusqu'au thorax Plus tard, selles sanglantes («gelée de groseille") Typiquement vers 3–36 mois, mais peuvent survenir en dehors de cet intervalle | Échographie abdominale Lorsque l'échographie est positive ou si elle ne permet pas de diagnostic, un lavement pneumatique ou un lavement baryté (sauf si le patient a des signes de péritonite ou de perforation) | |
Chez le nouveau-né, retard d'élimination du méconium, distension abdominale, vomissements bilieux | Rx abdominale Lavement baryté Biopsie rectale | |
Malrotation avec volvulus | Chez le nouveau-né, vomissements bilieux, distension et douleurs abdominales Selles sanglantes | Rx abdominale Lavement avec produit de contraste ou TOGD |
Un sepsis | Fièvre, léthargie, tachycardie, tachypnée Pression différentielle élargie, hypotension | Comptages cellulaires et cultures (sang, urine, liquide céphalorachidien) Rx thorax si des symptômes pulmonaires sont présents |
Douleurs abdominales, diarrhée Éruption ou urticaire eczématiforme éventuelle | Régime d'exclusion Parfois, tests cutanés et/ou tests radioallergosorbent (RAST) | |
Prise alimentaire insuffisante, retard de croissance, léthargie, hépatosplénomégalie, ictère Parfois, une odeur inhabituelle, une cataracte | Électrolytes, ammoniac, bilan hépatique, azote uréique, créatinine, glycémie, bilirubine totale et directe, numération formule sanguine, temps de prothrombine/temps de thromboplastine partielle (TQ/TCA) Dépistage métabolique néonatal D'autres bilans spécifiques sont basés sur le tableau clinique | |
Vomissements des enfants et adolescents | ||
Gastro-entérites virales | Habituellement avec diarrhée Parfois fièvre, contact avec une personne qui a des symptômes similaires, ou anamnèse de voyage | Bilan clinique Parfois, des dosages immunologiques rapides des antigènes viraux ou des tests PCR pour les agents pathogènes entériques (p. ex., rotavirus, adénovirus) |
Entérite ou colite bactérienne | Habituellement, avec diarrhée (souvent sanglante), fièvre, crampes abdominales, distension, urgence fécale Souvent, contact avec une personne qui a des symptômes semblables, ou qui a fait les mêmes voyages | Bilan clinique Parfois, selles pour la numération des globules blancs et la culture ou des tests PCR pour les agents pathogènes entériques |
Syndrome hyperémétique dû aux cannabinoïdes | Épisodes cycliques de nausées et de vomissements chez les utilisateurs fréquents de cannabis | Bilan clinique |
Infection non gastro-intestinale | Fièvre Souvent signes localisés (p. ex., céphalées, douleurs de l'oreille, maux de gorge, adénopathies cervicales, dysurie, douleurs de l'hypochondre, écoulement nasal) en fonction de la cause | Bilan clinique Examens complémentaires selon la cause suspectée |
Malaise général initial et gêne périombilicale, suivis de douleurs localisées à la fosse iliaque droite, vomissements après apparition de la douleur, anorexie, fièvre, douleur au point de Mcburney, diminution des bruits intestinaux | Échographie (préférée à la TDM pour limiter l'exposition aux radiations) | |
Infection grave | Fièvre, manifestations toxiques, douleurs, dysurie (pyélonéphrite) Rigidité du cou, photophobie (méningite) Apathie, hypotension, tachycardie (sepsis) | Comptages cellulaires et cultures (sang, urine, liquide céphalorachidien), comme indiqué par les signes |
≥ 3 épisodes de nausées intenses et de vomissements persistants et parfois des douleurs abdominales ou des céphalées qui durent entre quelques heures et quelques jours Des laps de temps sans symptômes pouvant durer des semaines ou des mois | Exclusion de troubles métaboliques, gastro-intestinaux (p. ex., malrotation), ou des troubles du système nerveux central (p. ex., une tumeur cérébrale) | |
Hypertension intracrânienne (provoquée par une tumeur ou un traumatisme) | Céphalées chroniques, progressives; réveils nocturnes; vomissements matinaux; céphalées aggravées par la toux ou la manœuvre de Valsalva; modifications de la vision | TDM cérébrale (sans contraste) |
Cycles de boulimie et de purge, érosion de l'émail dentaire, perte ou prise de poids Parfois, lésions cutanées sur la main dues à l'induction des vomissements (signe de Russell) | Bilan clinique | |
Aménorrhée, nausées matinales, ballonnement, sensibilité des seins Antécédents de rapports sexuels non protégés† | Test urinaire de grossesse | |
Ingestions de toxiques (p. ex., paracétamol, fer, alcool) | Souvent antécédents d'ingestion Divers signes en fonction de la substance ingérée | Analyse qualitative et parfois quantitative des taux de médicaments sériques (selon la substance) |
Effets indésirables des médicaments (p. ex., des médicaments chimiothérapeutiques) | Exposition à un médicament particulier | Bilan clinique |
*Les causes sont listées par ordre de fréquence. | ||
†De nombreux adolescents cachent leur sexualité. | ||
PCR = polymerase chain reaction | ||
Bilan
Le bilan comprend l'évaluation de la gravité (p. ex., présence d'une déshydratation, tableau chirurgical ou autres maladies compromettant le pronostic vital) et le diagnostic de la cause.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer quand les vomissements ont commencé, leur fréquence et le caractère des épisodes (en particulier si le vomissement est en jet, bilieux ou par petites quantités et plus compatible avec une régurgitation). Toutes les particularités des vomissements (p. ex., après la prise alimentaire, uniquement avec certains aliments, principalement le matin ou épisodes récidivants cycliques) devront être établies. Les symptômes importants associés sont la diarrhée (sanglante ou non), la fièvre, une anorexie et des douleurs et/ou une distension abdominales. La fréquence des selles et leur consistance, l'excrétion urinaire doivent être notées. Une anamnèse d'ingestion ou de prise de médicaments/drogues possibles (en particulier y compris l'utilisation de cannabinoïdes) doit être recherchée.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes, des troubles étiologiques, dont une faiblesse, une mauvaise succion et un retard de croissance (troubles métaboliques); un retard d'émission du méconium, une distension abdominale et une léthargie (occlusion intestinale); des céphalées, une raideur de la nuque, des troubles de la vision (troubles intracrâniens); une hyperphagie ou des signes de troubles de l'image corporelle (troubles du comportement alimentaire); une aménorrhée et un gonflement des seins (grossesse); des éruptions cutanées (eczéma ou une urticaire en cas d'allergie alimentaire, des pétéchies en cas de sepsis ou de méningite); une otalgie ou une pharyngite (infection focale non gastro-intestinale); et une fièvre avec céphalées, douleurs du cou ou lombaires ou douleur abdominales (méningite, pyélonéphrite ou appendicite).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de voyages (possible gastro-entérite infectieuse), des traumatismes crâniens récents et des rapports sexuels non protégés (grossesse).
Examen clinique
Les signes vitaux sont évalués qui pourraient évoquer une infection (p. ex., fièvre) et une déplétion volémique (p. ex., tachycardie, hypotension).
Lors de l'examen général, des signes de détresse (p. ex., léthargie, irritabilité, pleurs inconsolables) et des signes de perte (cachexie) ou de prise de poids sont notés.
L'examen abdominal pouvant être désagréable, l'examen clinique doit commencer par la tête. L'examen de la tête et du cou doit se concentrer sur les signes d'infection (p. ex., rougeur, gonflement du tympan; bombement de la fontanelle antérieure; amygdales érythémateuses) et de déshydratation (p. ex., sécheresse des muqueuses, manque de larmes). Le cou doit être passivement fléchi pour détecter une résistance ou une gêne, qui suggèrent une irritation méningée.
L'examen cardiaque doit noter la présence d'une tachycardie (p. ex., déshydratation, fièvre, souffrance). L'examen abdominal doit rechercher une distension; la présence et la qualité des bruits intestinaux (p. ex., aigus, normaux, absents); une douleur et toute défense, rigidité ou douleur à la décompression (signes péritonéaux); et la présence d'une organomégalie ou d'une masse.
La peau et les membres sont examinés à la recherche de pétéchies ou un purpura (infections graves) ou d'autres éruptions cutanées (possibles infections virales ou signes d'atopie), un ictère (possible trouble métabolique), et des signes de déshydratation (p. ex., mauvaise élasticité de la peau, temps de recoloration cutané allongé).
Les paramètres de croissance et les signes du développement doivent être notés.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Vomissements bilieux
Léthargie ou agitation
Inconsolabilité et bombement de la fontanelle chez le nourrisson
Raideur de la nuque, photophobie et fièvre chez l'enfant plus âgé
Symptômes péritonéaux ou distension de l'abdomen (abdomen chirurgical)
Vomissements persistants avec croissance ou développement insuffisants
Interprétation des signes
Les signes initiaux permettent de déterminer la sévérité du diagnostic et la nécessité d'une intervention immédiate.
Tout nouveau-né ou nourrisson qui a des vomissements récidivants ou fécaloïdes (jaunes ou verts) ou des vomissements en jets a probablement une occlusion intestinale nécessitant une intervention chirurgicale.
Un nourrisson ou un jeune enfant qui présente des douleurs abdominales, des signes de douleur ou d'apathie intermittents et l'absence de selles doit être évalué à la recherche d'une invagination.
Un enfant ou un adolescent qui présentent une fièvre, une rigidité de la nuque et une photophobie doit être évalué à la recherche d'une méningite.
Un enfant ou un adolescent qui présentent une fièvre et des douleurs abdominales suivies de vomissements, d'une anorexie et d'une diminution des bruits intestinaux doivent être évalués à la recherche d'une appendicite.
Des antécédents récents de traumatisme crânien ou de céphalées chroniques évolutives avec des vomissements matinaux et des troubles de la vision sont en faveur d'une hypertension intracrânienne.
Les autres signes peuvent principalement être interprétés en fonction de l'âge ( see table Certaines causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent).
Chez le nourrisson, l'irritabilité, la suffocation, et des signes respiratoires (p. ex., stridor) peuvent être des manifestations de reflux gastro-œsophagien. Une anamnèse de mauvais développement ou de manifestations neurologiques évoque un trouble métabolique ou du système nerveux central. Un retard d'émission du méconium et/ou un début plus tardif de vomissements peuvent évoquer une maladie d'Hirschsprung ou une sténose digestive.
Chez les enfants et les adolescents, une fièvre suggère une infection; l'association de vomissements et d'une diarrhée évoque une gastro-entérite aiguë. Des lésions des doigts et l'érosion de l'émail dentaire chez un adolescent insouciant de sa perte de poids ou qui a une vision de son corps faussée suggèrent un trouble du comportement alimentaire. Des nausées matinales, des vomissements, une aménorrhée et peut-être une prise de poids suggèrent une grossesse. Les vomissements qui se sont produits par le passé et qui sont épisodiques, brefs et sans autres symptômes évoquent des vomissements cycliques.
Examens complémentaires
Les bilans doivent être dirigés vers le trouble causal suspecté ( see table Certaines causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent). L'imagerie est généralement effectuée pour évaluer une pathologie abdominale ou du système nerveux central. Divers examens sanguins ou cultures spécifiques sont effectués pour diagnostiquer des troubles métaboliques héréditaires ou une infection sévère.
Si une déshydratation est suspectée ou si les vomissements ont été prolongés, les électrolytes sériques doivent être dosés (Voir aussi Physiopathologie de la déshydratation chez l'enfant.)
Traitement
Le traitement des nausées et des vomissements est ciblé sur le trouble causal. La réhydratation est importante.
Les médicaments fréquemment utilisés chez l'adulte pour diminuer les nausées et les vomissements sont moins souvent utilisés chez l'enfant car leur utilité n'a pas été prouvée et parce qu'ils présentent des risques d'effets indésirables et de masquage d'une maladie sous-jacente. Cependant, si les nausées ou les vomissements sont graves ou ne s'amendent pas, des antiémétiques peuvent être utilisés avec prudence chez les enfants de > 2 ans. Les médicaments utiles sont
Prométhazine: chez les enfants de > 2 ans, 0,25 à 1 mg/kg (maximum 25 mg) par voie orale, IM, IV ou par vois rectale toutes les 4 à 6 heures
Prochlorpérazine: chez les enfants de > 2 ans et pesant 9 à 13 kg, 2,5 mg par voie orale toutes les 12 à 24 heures; chez les sujets de 13 à 18 kg, 2,5 mg par voie orale toutes les 8 à 12 h; chez ceux de 18 à 39 kg, 2,5 mg par voie orale toutes les 8 heures; chez ceux de > 39 kg, de 5 à 10 mg par voie orale toutes les 6 à 8 heures
Métoclopramide: 0,1 mg/kg par voie orale ou IV toutes les 6 heures (maximum 10 mg/dose)
Ondansétron: 0,15 mg/kg (maximum 8 mg) IV toutes les 8 heures ou, si la forme orale est utilisée, chez les enfants de 2 à 4 ans, 2 mg toutes les 8 heures; pour ceux de 4 à 11 ans, 4 mg toutes les 8 h; pour ceux de ≥ 12 ans, 8 mg toutes les 8 heures
La prométhazine est un bloqueur des récepteurs H1 (antihistaminique) qui inhibe la réponse du centre émétique aux stimulants périphériques. Les effets indésirables les plus fréquents sont la dépression respiratoire, la sédation, les vertiges, l'anxiété, la vision trouble, la bouche sèche, l'impuissance et la constipation; le médicament est contre-indiqué chez l'enfant de < 2 ans. Les doses thérapeutiques de prométhazine peuvent entraîner des effets indésirables extrapyramidaux, dont un torticolis.
La prochlorpérazine est un inhibiteur faible des récepteurs de la dopamine qui inhibe la zone chémoréceptrice gâchette. Une somnolence, des vertiges, une anxiété, des rêves étranges, une insomnie, une galactorrhée, une akathisie et une dystonie sont les effets indésirables les plus fréquents.
Le métoclopramide est un antagoniste du récepteur de la dopamine, qui agit à la fois au niveau central et périphérique en augmentant motilité gastrique et en diminuant les impulsions afférentes à la zone de déclenchement des chimiorécepteurs. Une somnolence, des vertiges, une agitation, des céphalées, une diarrhée, une akathisie et une dystonie sont les effets indésirables les plus fréquents.
L'ondansétron est un antagoniste des récepteurs de la sérotonine (5-HT3) qui inhibe l'initiation du réflexe de vomissement en périphérie. Une dose unique d'ondansétron est sûre et efficace chez les enfants qui ont une gastro-entérite aiguë et ne peuvent tolérer une réhydratation orale. En facilitant une thérapie de réhydratation orale, ce médicament peut éviter l'administration de liquides IV ou, chez les enfants qui reçoivent des liquides IV, d'éviter une hospitalisation. Généralement une seule dose est utilisée car les doses répétées peuvent provoquer une diarrhée persistante. D'autres effets indésirables fréquents comprennent des céphalées, des vertiges, une somnolence, une vision trouble, une constipation, une raideur musculaire, une tachycardie et des hallucinations.
Points clés
En règle générale, les causes les plus fréquentes de vomissements sont les gastro-entérites virales aiguës.
Une diarrhée associée évoque une origine infectieuse digestive.
Des vomissements bilieux, des selles sanglantes ou l'absence de selles suggèrent une cause obstructive.
Des vomissements persistants (notamment chez un nourrisson) nécessitent un bilan immédiat.
