Tous les nourrissons et les jeunes enfants pleurent, il s'agit d'une forme de communication; c'est leur seul moyen d'exprimer un besoin. Ainsi, la plupart des pleurs sont en rapport avec la faim, une gêne (p. ex., une couche humide) ou une séparation et cesse lorsque les besoins sont satisfaits (p. ex., en mangeant, en changeant les couches, par des câlins). Ces pleurs sont normaux et tendent à diminuer en durée et en fréquence après l'âge de 3 mois. Cependant, les pleurs qui persistent à plusieurs tentatives de réponse aux besoins habituels et aux efforts visant à consoler l'enfant ou qui se prolongent par rapport aux habitudes de l'enfant, doivent être étudiés afin d'identifier une cause spécifique.
Étiologie des pleurs
La cause des pleurs est
Organique dans < 5%
Fonctionnelle dans 95%
Organique
Les causes organiques des pleurs, bien que rares, doivent toujours être envisagées. Les causes à envisager sont classées en causes cardiaques, digestives, infectieuses et traumatiques ( see table Certaines causes de pleurs). Parmi celles-ci, les causes présentant un risque vital comprennent l'insuffisance cardiaque, l'invagination, le volvulus, la méningite (voir aussi Méningite bactérienne chez le nourrisson de plus de 3 mois et la méningite bactérienne néonatale) et les lésions en particulier l'hémorragie intracrânienne due à un traumatisme crânien.
Les coliques sont des pleurs excessifs sans cause organique identifiable qui se produisent chez le nourrisson de ≤ 4 mois sur une durée d'au moins 3 heures/jour > 3 jours/semaine pendant > 3 semaines.
Certaines causes de pleurs
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Cardiaque | ||
Retard ou abolition des pouls fémoraux Une tachypnée Toux Transpiration Prise alimentaire insuffisante Souffle d'éjection systolique, clic systolique | Rx thorax ECG Échographie | |
Une tachypnée Toux Transpiration Prise alimentaire insuffisante Gallop de troisième bruit cardiaque (B3) | Rx thorax ECG Échocardiographie | |
Tachycardie supraventriculaire | Une tachypnée Toux Transpiration Prise alimentaire insuffisante Fréquence cardiaque > 180 battements/minute (habituellement 220–280 battements/minute chez le nourrisson; 180–220 battements/minute chez l'enfant plus âgé) | Rx thorax ECG |
Gastro-intestinal | ||
Fissures ou lacérations anales Notion de diminution de la fréquence des selles et selles dures Distension abdominale | Bilan clinique | |
Bruits intestinaux hyperactifs Selles fréquentes, molles | Bilan clinique | |
Antécédents de régurgitations en se cambrant ou en pleurant après les repas | Étude de la déglutition Étude du pH ou de l'impédance œsophagiens par sonde | |
Alternance de douleurs sévères coliques abdominales avec des périodes calmes, sans douleur Léthargie Vomissements Selles en gelée de groseille | Échographie Rx abdominale Lavement pneumatique | |
Intolérance aux protéines du lait de vache (allergie aux protéines du lait) | Vomissements Diarrhée ou constipation Prise alimentaire insuffisante Retard de croissance | Test de recherche de l'hème dans les selles |
Volvulus | Vomissements bilieux Abdomen distendu et douloureux Selles sanglantes Absence de bruits intestinaux | Rx abdominale Lavement baryté |
Masse érythémateuse sensible au niveau de l'aine | Bilan clinique | |
Infection | ||
Fièvre Inconsolable, irritabilité Léthargie Bombement de la fontanelle antérieure chez le nourrisson (voir Méningite bactérienne néonatale) Raideur de la nuque (méningisme) chez les enfants plus âgés (voir Méningite bactérienne chez les nourrissons de plus de 3 mois) | Ponction lombaire pour examens du liquide céphalorachidien | |
Fièvre Se tirer les oreilles ou se plaindre de douleurs au niveau de l'oreille Tympan érythémateux, opaque et bombé | Bilan clinique | |
Infection respiratoire (bronchiolite, pneumonie) | Fièvre Parfois, toux Une tachypnée Parfois, hypoxie Parfois fièvre, wheezing, râles, ou diminution du murmure vésiculaire à l'auscultation | Rx thorax |
Fièvre Vomissements possibles | ECBU | |
Traumatisme | ||
Abrasion de la cornée | Pleurs sans autres symptômes | Test à la fluorescéine |
Fracture (p. ex., due à une maltraitance des enfants) | Zone de gonflement et/ou d'ecchymose Donne la préférence à un membre | Rx du squelette pour évaluer des fractures récentes et anciennes |
Garrot capillaire | Orteil, doigt ou pénis tuméfiés avec cheveux enroulés autour de l'extrémité, proximalement par rapport à la tuméfaction | Bilan clinique |
Traumatisme crânien avec hémorragie intracrânienne | Inconsolable, pleurs aigus Tuméfactions localisées sur le crâne avec déformations sous-jacentes | TDM cérébrale |
Inconsolable, pleurs aigus Léthargie Activité de convulsion | TDM cérébrale Examen de la rétine Examen du squelette | |
Autres | ||
Médicaments pour le rhume | Anamnèse de traitement médicamenteux récent pour un rhume | Bilan clinique |
Bourses tuméfiées érythémateuses asymétriques, absence de réflexe crémastérien | Échodoppler ou scintigraphie du scrotum | |
Réaction vaccinale | Antécédents de vaccination récente | Bilan clinique |
Évaluation des pleurs
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle se concentre sur le début des pleurs, leur durée, la réponse aux tentatives de consolation et la fréquence ou la spécificité des épisodes. Il faut interroger les parents sur d'éventuels incidents ou troubles, dont une vaccination récente, un traumatisme (p. ex., chutes), une interaction avec la fratrie, une infection, un traitement médicamenteux et la relation entre les pleurs, les repas et la défécation.
La revue des systèmes se concentre sur les symptômes de pathologies responsables, dont la constipation, la diarrhée, les vomissements, la cambrure du dos, des selles explosives ou sanglantes (troubles gastro-intestinaux); fièvre, toux, wheezing, congestion nasale et difficultés respiratoires (infection respiratoire); et des douleurs apparentes pendant le bain ou le change (traumatisme).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des épisodes de pleurs et de maladie pouvant potentiellement prédisposer à ces pleurs (p. ex., anamnèse d'affection cardiaque, retard de développement).
Examen clinique
L'examen débute par une revue des signes vitaux, en particulier recherche de fièvre et de tachypnée. Une observation initiale recherche des symptômes comme une léthargie ou une détresse et comment les parents interagissent avec l'enfant.
Le nourrisson ou l'enfant est déshabillé et observé à la recherche de signes de détresse respiratoire (p. ex., tirage sus-claviculaire et sous-costal, cyanose). La totalité de la surface du corps est examinée à la recherche d'un œdème, d'ecchymoses et d'excoriations.
L'auscultation se concentre sur les signes d'infection respiratoire (p. ex., wheezing, râles, diminution du murmure vésiculaire) et d'atteinte cardiaque (p. ex., tachycardie, galop, souffle holosystolique, clic systolique). L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité. La couche est enlevée pour examiner des organes génitaux et l'anus et rechercher des symptômes de torsion testiculaire (p. ex., scrotum rouge-ecchymotique, douleur à la palpation), des cheveux qui forment un garrot sur le pénis, une hernie inguinale (p. ex., tuméfaction de la région inguinale ou du scrotum) et fissures anales.
Les membres sont examinés à la recherche de signes de fracture (p. ex., tuméfaction, érythème, sensibilité, douleur lors des mouvements passifs). Les doigts et les orteils sont vérifiés à la recherche de garrot capillaire.
Les oreilles sont examinées à la recherche de signes de traumatisme (p. ex., sang dans le canal ou derrière le tympan) ou une infection (p. ex., rouge, bombement de tympan). Les cornées sont colorées par la fluorescéine et examinées en lumière bleue pour éliminer une abrasion, et à l'examen du fond d'œil avec un ophtalmoscope, on recherchera des signes d'hémorragie. (En cas de suspicion d'hémorragie rétinienne, un examen par un ophtalmologiste est conseillé.) L'oropharynx est examiné à la recherche de signes de muguet ou de lésions buccales. Le crâne est palpé doucement pour rechercher des signes de fracture.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Détresse respiratoire
Ecchymoses et excoriations
Irritabilité extrême
Fièvre chez un enfant inconsolable
Fièvre chez un nourrisson ≤ 8 semaines
Interprétation des signes
Une grande attention est recommandée dans l'évaluation des pleurs. Les inquiétudes parentales sont un critère important. En cas d'inquiétude importante des parents, le médecin doit être vigilant même lorsqu'il n'existe aucun signe objectif, car les parents pourraient réagir de façon subconsciente à des anomalies subtiles mais significatives. Réciproquement, une implication parentale peu importante, en particulier lorsqu'il y a peu d'interaction avec un nourrisson ou un enfant, peut indiquer un problème de lien avec l'enfant ou une incapacité à évaluer et à répondre aux besoins de l'enfant. Une incohérence entre l'anamnèse et le contexte clinique doit faire évoquer la possibilité d'un abus.
Il est utile de préciser le domaine cause des préoccupations. Par exemple, en cas de fièvre, les étiologies les plus probables sont infectieuses; une détresse respiratoire sans fièvre indique une possible cause ou douleurs cardiaques. Des anomalies des selles ou des douleurs abdominales pendant l'examen sont compatibles avec une étiologie digestive. Certains signes spécifiques suggèrent souvent certaines causes ( see table Certaines causes de pleurs).
La durée des pleurs est également utile. Des pleurs intermittents depuis plusieurs jours sont moins préoccupants que des pleurs soudains et incessants. Il faut rechercher si les pleurs surviennent à un moment particulier de la journée ou de la nuit. Par exemple, l'apparition récente de pleurs pendant la nuit chez un nourrisson ou un enfant en bonne santé et par ailleurs heureux peut correspondre à une angoisse de la séparation ou à des problèmes associés au sommeil.
Le caractère de son cri est également révélateur. Les parents peuvent souvent distinguer un cri de douleur d'un cri désespéré ou de peur. Il est également important de déterminer le niveau d'intensité du problème. Un nourrisson ou un enfant inconsolable sont plus préoccupants qu'un enfant de bon aspect et consolable au cabinet.
Examens complémentaires
Le bilan est ciblé en fonction de la cause suspectée ( see table Certaines causes de pleurs) avec une attention particulière aux constantes vitales, à moins que l'anamnèse et l'examen clinique ne suffisent au diagnostic. Lorsqu'il n'existe que peu ou aucun signe clinique et qu'aucun bilan n'est immédiatement indiqué, un suivi étroit et une réévaluation sont indiqués.
Traitement des pleurs
L'affection organique sous-jacente doit être traitée. Un soutien et des encouragements sont importants pour les parents lorsque le nourrisson ou l'enfant n'a pas de pathologie causale apparente. Langer un nourrisson dans le premier mois de la vie peut être utile. Prendre un nourrisson ou un enfant dans les bras permet de diminuer la durée des pleurs.
Il est également efficace d'encourager les parents, s'ils ont un sentiment de frustration, à s'éloigner de leur bébé quelques minutes en le plaçant dans un environnement sûr. Éduquer les parents et prendre des périodes de repos est utile dans la prévention des sévices. Aider les parents qui semblent dépassés par la situation en leur donnant accès à certains services permet d'éviter des inquiétudes ultérieures.
Points clés
Les pleurs font partie du développement normal et sont plus fréquents pendant les 3 premiers mois de vie.
Des pleurs excessifs évoquant des causes organiques doivent être distingués des coliques.
Moins de 5% des pleurs ont une cause organique.
Lorsqu'aucune cause organique n'est identifiée, les parents peuvent avoir besoin d'assistance.
