Ressources du sujet
La constipation est un retard ou une difficulté de défécation. Cela représente jusqu'à 5% des consultations pédiatriques en cabinet (1).
La fréquence et la consistance normales des selles varient avec l'âge et le régime alimentaire des enfants; il existe également des variations considérables d'un enfant à l'autre.
La plupart (90%) des nouveau-nés normaux éliminent le méconium au cours des 24 premières heures de vie. Au cours de leur première semaine, les nourrissons évacuent en moyenne 4 à 8 selles/jour; les nourrissons allaités (au sein) ont généralement plus de selles que les nourrissons nourris au biberon. Au cours des premiers mois, les nourrissons allaités ont en moyenne 3 selles/jour, contre environ 2 selles/jour pour les nourrissons nourris au biberon. Avant l'âge de 2 ans, le nombre d'évacuations aura diminué légèrement à < 2/jour. Après l'âge de 4 ans, il est légèrement > 1/jour.
En général, les signes d'effort de poussée (p. ex., forcer) chez un jeune nourrisson ne sont pas synonymes de constipation. Le nourrisson ne développe que progressivement les muscles qui participent à la défécation.
Référence générale
1. Mutyala R, Sanders K, Bates MD. Assessment and management of pediatric constipation for the primary care clinician. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2020;50(5):100802. doi:10.1016/j.cppeds.2020.100802
Étiologie de la constipation chez l'enfant
La constipation de l'enfant est classée en 2 principaux types:
Organique (5%)
Fonctionnelle (95%)
Organique
Les causes organiques de constipation impliquent des pathologies spécifiques anatomiques, neurologiques, toxiques/métaboliques ou intestinales. Elles sont rares mais importantes à reconnaître (voir tableau Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant).
La cause organique la plus fréquente est
Les autres causes organiques qui peuvent se manifester au cours de la période néonatale ou plus tard comprennent
Les maladies métaboliques (p. ex., hypothyroïdie, hypercalcémie, hyperkaliémie)
Fonctionnelle
La constipation fonctionnelle correspond à une difficulté à évacuer des selles pour des raisons autres que les causes organiques.
Les enfants sont enclins à développer une constipation fonctionnelle pendant 3 périodes:
Après l'introduction de céréales et d'aliments solides
Au cours de l'éducation à la propreté
Au cours de la rentrée scolaire
Chacune de ces étapes peut transformer la défécation en une expérience désagréable.
Les enfants peuvent éviter les défécations car elles sont dures ou provoquent une gêne au passage, ou parce qu'ils ne veulent pas interrompre un jeu. Pour éviter une défécation, les enfants peuvent contracter les muscles du sphincter externe, en repoussant la selle plus haut dans le rectum. Si ce comportement est répété, le rectum se distend pour s'adapter et il se produit une rétention des selles. Le besoin de déféquer est ensuite diminué et les selles deviennent dures, provoquant un cercle vicieux avec majoration des douleurs et aggravation de la constipation. Parfois, des selles molles passent à côté de la selle enclavée provoquant alors une incontinence (encoprésie).
Chez le grand enfant, une alimentation pauvre en fibres et riche en produits laitiers peut favoriser la formation de selles dures entraînant des douleurs de défécation et des fissures anales. Les fissures anales causent des douleurs lors du passage des selles, conduisant à un cercle vicieux similaire à celui des selles retardées, avec des selles de plus en plus dures et plus douloureuses à éliminer.
Le stress, le désir de contrôle et les abus sexuels sont également des causes fonctionnelles provoquant une rétention de selles et une constipation.
Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Anatomique | ||
Sténose anale | Un retard d'évacuation des selles pendant les 24–48 premières heures de vie Selles explosives et douloureuses Distension abdominale Apparence ou position anormale de l'anus Canal anal étroit détecté par toucher rectal | L'anamnèse et l'examen clinique |
Anus déplacé en avant | Constipation chronique sévère avec déformation marquée et douleur au passage des selles Généralement pas de réponse à l'utilisation agressive des émollients fécaux et cathartiques Orifice anal non localisé au centre de l'aire pigmentée du périnée | Le calcul de l'API (anal position index, index de position anale)* témoignant d'une position antérieure, qui varie selon le sexe:
|
Distension abdominale Pas d'évacuation des selles Apparence ou position anormales de l'anus ou éventuellement absence d'anus | Examen clinique | |
Troubles endocriniens ou métaboliques | ||
Polydipsie Polyurie Apports excessifs d'eau secondaires aux pleurs Perte de poids Vomissements | Osmolalité plasmatique et urinaire Taux d'hormone antidiurétique Sodium sérique Parfois test de restriction hydrique | |
Nausées, vomissements Faiblesse musculaire Douleur abdominale Anorexie, perte de poids Polydipsie Polyurie | Calcium sérique | |
Faiblesse musculaire Polyurie, déshydratation Antécédents de retard de croissance Éventuellement anamnèse de prise d'aminoside, de diurétiques, de cisplatine ou d'amphotéricine | Panel électrolytique | |
Prise alimentaire insuffisante Bradycardie Grandes fontanelles et hypotonie chez le nouveau-né Intolérance au froid, peau sèche, asthénie, ictère prolongé | TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) Thyroxine (T4) | |
Anomalies de la moelle épinière | ||
Lésion macroscopiquement visible au niveau du rachis à la naissance Diminution des réflexes ostéotendineux ou du tonus musculaire des membres inférieurs Absence de réflexe anal | Radiographies standards du rachis lombosacré IRM du rachis | |
Éventuellement touffe de cheveux ou fosse sacrée | IRM du rachis | |
Syndrome du filum terminal | Modification de la marche Douleur ou faiblesse des membres inférieurs Incontinence urinaire Douleurs dorsales | IRM du rachis |
Tumeur ou infection de la moelle épinière | Douleurs dorsales Douleur ou faiblesse des membres inférieurs Diminution des réflexes ostéotendineux des membres inférieurs Modification de la marche Incontinence urinaire | IRM du rachis |
Troubles intestinaux | ||
Maladie cœliaque (entéropathie au gluten) | Apparition des symptômes après l'introduction de blé dans l'alimentation (généralement après l'âge de 4-6 mois) Retard de croissance et de prise de poids (anciennement appelé défaut de croissance) Douleurs abdominales récurrentes Ballonnements Diarrhée ou constipation | Numération formule sanguine Dépistage sérologique de la maladie cœliaque (anticorps IgA contre la transglutaminase tissulaire) Endoscopie pour biopsie duodénale |
Intolérance aux protéines du lait de vache (allergie aux protéines du lait) | Vomissements Diarrhée ou constipation Hématochézie Fissures anales Retard de croissance et de prise de poids | Résolution des symptômes lors de l'élimination des protéines du lait de vache Parfois, endoscopie ou coloscopie |
Retard du transit du méconium ou iléus méconial chez les nouveau-nés Possibles épisodes répétés d'obstruction de l'intestin grêle (équivalent de l'iléus méconial) chez l'enfant plus âgé Ralentissement de la croissance et de la prise de poids Épisodes répétés de pneumonie ou de wheezing | Test de la sueur Tests génétiques | |
Retard à l'évacuation du méconium Distension abdominale Canal anal étroit détecté par toucher rectal | Lavement baryté Manométrie anorectale et biopsie rectale pour confirmation | |
Douleurs abdominales récurrentes chroniques Souvent, diarrhée et constipation alternantes Sensation d'évacuation incomplète Émission de mucus Pas d'anorexie ou perte de poids | L'anamnèse et l'examen clinique | |
Pseudo-occlusion intestinale | Nausées, vomissements Douleurs et distension abdominales | Radiographie abdominale Temps de transit colique Manométrie antroduodénale |
Tumeur intestinale | Perte de poids Sueurs nocturnes Fièvre Douleurs et/ou distension abdominales Masse abdominale palpable Occlusion intestinale | IRM |
Paralysie cérébrale et d'autres déficits neurologiques graves | Hypotonie et paralysie motrice Alimentation par sonde avec des formules pauvres en fibres | L'anamnèse et l'examen clinique |
Effets indésirables des médicaments | ||
Prise d'anticholinergiques, d'antidépresseurs, de médicaments chimiothérapiques ou d'opiacés | Histoire évocatrice | L'anamnèse et l'examen clinique |
Toxines | ||
Apparition d'une mauvaise succion, de difficultés d'alimentation, d'une anorexie, d'un bavement Cri faible Irritabilité Ptosis Faiblesse ou hypotonie globale ou descendante Antécédents possibles d'ingestion de miel avant l'âge de 12 mois | Test de recherche de toxines botuliques dans les selles | |
Très probablement asymptomatique Possibles douleurs abdominales intermittentes, vomissement sporadique, asthénie, irritabilité Perte des étapes du développement | Taux de plomb dans le sang | |
*L'index de position anale (API, anal position index) se calcule de la façon suivante (1):
| ||
SD = standard deviation (écart-type). | ||
1. Davari HA, Hosseinpour M. The anal position index: a simple method to define the normal position of the anus in neonate. Acta Paediatr. 2006;95(7):877-880. doi:10.1080/08035250500449882 | ||
Bilan dans la constipation chez l'enfant
Le bilan doit se concentrer sur la différenciation de la constipation fonctionnelle de la constipation de cause organique.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle chez le nouveau-né doit établir si le méconium a été éliminé et, si oui, dans quel délai. Pour les nourrissons plus âgés et les enfants, les cliniciens doivent s'enquérir des antécédents de retard dans l'évacuation du méconium durant les premières 24 à 48 heures de vie. L'anamnèse doit aussi noter le début et la durée de la constipation, la fréquence et la consistance des selles, ainsi que le moment d'apparition des symptômes, notamment s'ils ont commencé après un événement spécifique, comme l'introduction de certains aliments ou un facteur de stress pouvant entraîner une rétention de selles (p. ex., apprentissage de la propreté). Les symptômes associés importants comprennent les souillures (incontinence de selles), une gêne pendant la défécation, et du sang sur ou dans les selles. La composition du régime, notamment la quantité de liquides et de fibres, doit être notée.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes en faveur d'une cause organique, y compris l'apparition d'une mauvaise succion, d'une hypotonie et l'ingestion de miel avant l'âge de 12 mois (botulisme infantile); une intolérance au froid, une peau sèche, une fatigue, une hypotonie, une hyperbilirubinémie néonatale prolongée, une pollakiurie et une soif excessive (endocrinopathies); des troubles de la marche, une douleur ou une faiblesse des membres inférieurs et une incontinence urinaire (troubles de la moelle épinière); des sueurs nocturnes, une fièvre, et une perte de poids (cancer); et des vomissements, des douleurs abdominales, un trouble de la croissance, une diarrhée intermittente (troubles intestinaux).
L'anamnèse médicale doit rechercher des troubles connus pouvant provoquer une constipation, dont la mucoviscidose et une maladie cœliaque. L'exposition aux médicaments constipants ou à la poussière de peinture au plomb doit être notée. Les médecins doivent rechercher les épisodes antérieurs de constipation ainsi que les antécédents familiaux de constipation.
Examen clinique
L'examen clinique commence par un bilan général du confort, de la douleur et de l'apparence générale (dont l'état de la peau et des cheveux). La taille et le poids doivent être mesurés et reportés sur les courbes de croissance.
L'examen doit se concentrer sur l'abdomen et l'anus et sur l'examen neurologique.
L'abdomen est examiné à la recherche d'une distension, de bruits intestinaux et est palpé à la recherche de masses et/ou d'une sensibilité. L'anus est examiné à la recherche d'une fissure (en prenant garde de ne pas écarter les fesses de façon énergique au risque d'en provoquer une). Un toucher rectal est effectué doucement pour vérifier la présence de selles et leur consistance et pour obtenir un prélèvement pour recherche de sang. Le toucher rectal doit noter le tonus à l'ouverture du rectum et la présence ou l'absence de selles dans le rectum. L'examen clinique comprend la localisation de l'anus et la présence de toute touffe de poils ou d'une fossette au-dessus du sacrum.
Chez le nourrisson, l'examen neurologique se concentre sur le tonus et la force musculaire. Chez le grand enfant, on recherche les réflexes ostéotendineux et des signes de faiblesse musculaire des membres inférieurs.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Un retard de l'émission du méconium (> 24 à 48 heures après la naissance)
Une hypotonie et une mauvaise succion (suggérant un botulisme infantile)
Une marche et des réflexes ostéotendineux anormaux (évoquant une atteinte de la moelle épinière)
Interprétation des signes
Une constatation fondamentale en faveur d'une cause organique chez le nouveau-né est une constipation apparaissant dès la naissance; si des selles normales ont été éliminées, il n'y a probablement pas d'anomalie constitutionnelle importante.
Chez l'enfant plus âgé, les signes orientant vers une cause organique comprennent des symptômes généraux (en particulier une perte de poids, une fièvre ou des vomissements), une mauvaise croissance (percentile décroissant sur les courbes de croissance), une altération de l'état général et des anomalies focales détectées lors de l'examen (voir tableau Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant). Un enfant qui semble en bonne santé et qui n'a aucun autre symptôme en dehors de la constipation, qui ne prend pas de médicaments constipants et qui a un examen normal a vraisemblablement un trouble fonctionnel.
Un rectum distendu rempli de selles ou la présence d'une fissure anale est compatible avec une constipation fonctionnelle chez un enfant par ailleurs normal. Une constipation qui a commencé après le début d'une prise de médicament ou qui coïncide avec une modification du régime alimentaire peut être attribuée à ce médicament ou à l'alimentation. Les aliments connus pour être constipant sont les laitages (p. ex., lait, fromage, yaourts) et les aliments ne contenant pas de fibres. Cependant, lorsque la constipation débute après l'ingestion de blé, une maladie cœliaque doit être évoquée. Un nouveau stress (p. ex., la naissance d'un petit frère ou d'une petite sœur) ou d'autres causes comportementales, avec un examen clinique normal, sont en faveur d'une étiologie fonctionnelle.
Examens complémentaires
En cas d'anamnèse compatible avec une constipation fonctionnelle, aucun bilan n'est nécessaire, sauf en l'absence de réponse au traitement conventionnel de la constipation. Une radiographie abdominale doit être effectuée en cas de résistance au traitement ou si une cause organique est suspectée.
Les examens à la recherche de causes organiques doivent être effectués en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique (voir tableau Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant):
Un lavement baryté, une manométrie et une biopsie rectale (maladie d'Hirschsprung)
Radiographies standard du rachis lombosacré; IRM envisagée (moelle épinière fixée ou tumeur)
Une TSH et une thyroxine (hypothyroïdie)
Une plombémie (intoxication par le plomb)
Une recherche de toxine botulique dans les selles (botulisme infantile)
Un test de la sueur et des tests génétiques (mucoviscidose)
Calcium et autres électrolytes (troubles métaboliques)
Dépistage sérologique généralement par recherche des anticorps IgA anti-transglutaminase tissulaire (maladie cœliaque)
Traitement de la constipation chez l'enfant
Les causes organiques de constipation spécifiques doivent être traitées.
La constipation fonctionnelle est idéalement initialement traitée par
Modification du régime alimentaire
Modification comportementale
Les changements alimentaires diffèrent selon l'âge de l'enfant. On peut donner du jus de pruneaux aux nourrissons après l’âge de 3 à 6 mois. Les nourrissons plus âgés et les enfants doivent augmenter leur consommation d’eau, augmenter leur consommation de fruits, de légumes et d’autres sources de fibres, et diminuer leur consommation d’aliments constipants (p. ex., lait, fromage).
Une modification du comportement chez l'enfant plus âgé implique un passage régulier aux toilettes après les repas si l'enfant est propre en l'encourageant. Chez l'enfant en cours d'acquisition de la propreté, il est parfois nécessaire de faire une pause dans l'apprentissage jusqu'à ce que la constipation soit passée.
La constipation qui ne répond pas au traitement est traitée par la destruction d'un fécalome et par le maintien d'une alimentation adaptée et des habitudes de défécation. L'évacuation des selles peut être obtenue par des agents oraux ou rectaux. Les agents oraux demandent l'absorption de grandes quantités de liquide. Les agents rectaux peuvent être invasifs et difficiles à administrer. Les deux types de traitement peuvent être effectués par les parents sous contrôle médical; cependant, l'évacuation d'un fécalome nécessite parfois une hospitalisation lorsque le traitement ambulatoire est inefficace. Habituellement, les nourrissons n'ont pas besoin de mesures aussi extrêmes, mais si une intervention est nécessaire, un suppositoire de glycérine est généralement suffisant. Pour l'entretien d'une défécation régulière, certains enfants peuvent avoir besoin de suppléments en fibres diététiques en vente libre. Ces suppléments nécessitent de boire 1 à 2 L d'eau/jour pour être efficaces (voir tableau Traitement de la constipation chez l'enfant).
Traitement de la constipation chez l'enfant
Type de traitement | Agent | Dose | Effets indésirables sélectionnés |
|---|---|---|---|
Désimpaction fécale | |||
Oral | |||
Solution de polyéthylène glycol-électrolytes par voie orale ou par sonde nasogastrique | Par voie orale, enfants > 2 ans et adolescents: 20 mL/kg/heure (dose maximale de 1 L/heure) pendant 4 heures/jour pendant 2 jours Sonde nasogastrique, enfants et adolescents: 25–40 mL/kg/heure (maximum 2 L/heure) jusqu'à ce que les selles soient liquides | Nausées, vomissements, douleurs abdominales, ballonnement, diarrhée, incontinence fécale | |
Polyéthylène glycol oral sans électrolytes | Enfants et adolescents: 1–1,5 g/kg/jour dissous dans 10 mL/kg d'eau pendant 3–6 jours (dose quotidienne maximale 100 g/jour) | Incontinence fécale, diarrhée, nausées, vomissements, crampes, ballonnements | |
Rectaux | Suppositoires à la glycérine | Nourrissons et enfants de < 2 ans: 1/2–1 suppositoire pédiatrique 1 fois/jour pendant 3 jours maximum 2 à < 6 ans: 1 suppositoire pédiatrique 1 fois/jour ≥ 6 ans: 1 suppositoire adulte 1 fois/jour | Aucun |
Lavement à l'huile de paraffine | 2–11 ans: 59 mL (½ bouteille) en une seule dose ≥ 12 ans: 118 mL (bouteille entière) en une seule dose | Incontinence fécale, traumatisme mécanique | |
Lavement au phosphate de sodium rectal (ne pas utiliser chez les enfants de < 2 ans) | 2–4 ans: 33 mL (la moitié d'un lavement pédiatrique préconditionné) 1 fois/jour pendant 2 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent 5–11 ans: 66 mL (un lavement pédiatrique préconditionné) 1 fois/jour pendant 2 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent ≥ 12 ans: 133 mL (un lavement adulte conditionné) 1 fois/jour pendant 2 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent | Traumatismes mécaniques, hyperphosphatémie | |
Agents d'entretien pour la constipation chronique | |||
Laxatifs osmotiques et lubrifiants, oraux | Lactulose (solution à 10 g/15 mL) | 1 à 3 mL/kg/jour, répartis en une ou deux doses quotidiennes (maximum 90 mL/jour) | Crampes abdominales, flatulence, diarrhée |
Hydroxyde de magnésium (solution à 400 mg/5 mL ou comprimé à croquer de 400 mg) | Dose en fonction du poids: 80 à 240 mg/kg/jour (1–3 mL/kg/jour de produit à 400 mg/5 mL) divisée 1 ou 2 fois/jour (maximum 4800 mg/jour ou 60 mL/jour de produit à 400 mg/5 mL) Posologie en fonction de l'âge:
| En cas de surdosage, risque d'hypermagnésémie, d'hypophosphatémie ou d'hypocalcémie secondaire | |
Huile minérale, orale ou rectale (l'huile minérale orale ne doit pas être utilisée chez les nourrissons < 1 an ou chez les enfants présentant des troubles neurologiques pour éviter l'aspiration) | Enfants et adolescents, voie orale: 1–2 mL/kg/jour divisés 1 ou 2 fois par jour (la dose quotidienne maximale habituelle est de 45 mL/jour) Rectal:
| Incontinence fécale | |
Polyéthylène glycol en poudre dissoute dans de l'eau | Dose en fonction du poids: 0,4 à 0,8 g/kg/jour divisés 1 ou 2 fois/jour (la dose quotidienne maximale habituelle est de 17 g/jour) Dose en fonction de l'âge:
| Incontinence fécale, diarrhée, nausées, vomissements, crampes, ballonnements | |
Laxatifs oraux stimulants (utilisés pour une durée limitée) | Bisacodyl (comprimés oraux à 5 mg) | 3–9 ans: 1 comprimé 1 fois/jour ≥ 10–11 ans: 1–2 comprimés 1 fois/jour ≥ 12 ans: 1–3 comprimés 1 fois/jour | Incontinence fécale, hypokaliémie, crampes abdominales |
Sirop de Séné: 8,8 mg sennosides/5 mL | < 2 ans: 1,25–2,5 mL (2,2–4,4 mg de sennosides) 1 fois/jour (maximum 5 mL [8,8 mg de sennosides] par jour) 2–5 ans: 2,5–3,75 mL (4,4–6,6 mg de sennosides) 1 ou 2 fois/jour (maximum 3,75 mL [6,6 mg de sennosides]/jour) 6–11 ans: 5–7,5 mL (8,8–13,2 mg de sennosides) 1 ou 2 fois/jour (maximum 7,5 mL [13,2 mg de sennosides]/jour) ≥ 12 ans: 10–15 mL (17,6–26,4 mg de sennosides) 1 ou 2 fois/jour (maximum 15 mL [26,4 mg de sennosides]/jour) | Crampes abdominales, mélanose colique | |
Suppléments de régime d'entretien | |||
Supplémentations en fibres diététiques | Méthylcellulose* | 6–11 ans: 1 g 1–3 fois/jour ≥ 12 ans: 2 g 1–3 fois/jour | Moins de ballonnements qu'avec d'autres suppléments de fibres, crampes, flatulences |
Psyllium* | 6–11 ans: 1,25–15 g 1–3 fois/jour ≥ 12 ans: 2,5–30 g 1–3 fois/jour | Météorisme, crampes, flatulence | |
Jus de fruits contenant du sorbitol (p. ex., prunes, poires, pommes) | Nourrissons et enfants plus âgés: 30–120 mL/jour | Flatulences, crampes, ballonnements | |
Dextrine de blé* | 2-20 ans: 5 g plus 1 g pour chaque année d'âge 1 fois/jour | Météorisme, crampes, flatulence | |
*De nombreux produits et préparations commerciaux sont disponibles à différentes concentrations, et les doses sont administrées en grammes de fibres. | |||
Data from Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266 | |||
Points clés
La constipation fonctionnelle représente environ 95% des cas.
Les causes organiques sont rares mais doivent être évoquées.
Un retard de l'évacuation du méconium après > 24 à 48 heures après la naissance évoque une suspicion de troubles anatomiques, notamment la maladie d'Hirschsprung.
L'intervention précoce avec des modifications du régime alimentaire et du comportement peut traiter avec succès la constipation fonctionnelle.
