L'hypothyroïdie se caractérise par une production déficiente d'hormones thyroïdiennes. Les symptômes chez les nourrissons comprennent une prise alimentaire insuffisante et un retard de croissance; les symptômes chez l'enfant plus âgé et l'adolescent sont semblables à ceux des adultes, auxquels s'ajoutent le retard de croissance et/ou le retard pubertaire. Le diagnostic biologique repose sur la mesure des fonctions thyroïdiennes (p. ex., dosage de la thyroxine sérique et de la TSH). Le traitement repose sur la supplémentation en hormones thyroïdiennes.
(Voir aussi Revue générale de la fonction thyroïdienne.)
Étiologie de l'hypothyroïdie chez le nourrisson et l'enfant
Les hypothyroïdies chez les nourrissons et les jeunes enfants peuvent être congénitales ou acquises.
Hypothyroïdie congénitale
L'hypothyroïdie congénitale atteint environ 1/2000 à 1/4000 nouveau-nés (1). La plupart des cas d'hypothyroïdie congénitale sont sporadiques, mais près de 10 à 20% sont héréditaires.
Les causes comprennent
Dysgénésie de la glande (50 à 60% des cas)
Dyshormonogenèse (production anormale de l'hormone thyroïdienne, de 30 à 40% des cas)
La dysgénésie peut impliquer une ectopie (deux tiers des cas), une absence (agénésie) ou un défaut de développement (hypoplasie) de la thyroïde. La cause est habituellement inconnue, mais on estime que 2 à 5% des cas sont héréditaires, souvent liées à des gènes associés à la formation de la glande thyroïde (TSHR) ou à des facteurs de transcription (PAX8, NKX2-1) (1, 2).
La dyshormonogenèse comprend plusieurs types, qui peuvent résulter d'un défaut dans l'une des étapes de la biosynthèse de l'hormone thyroïdienne (voir Goitre congénital).
Rarement aux États-Unis, mais souvent dans les pays où l'iode n'est pas systématiquement ajouté au sel de table, l'hypothyroïdie résulte de la carence maternelle en iode. Le transfert transplacentaire des anticorps antithyroïdiens maternels, de substances goitrogènes (p. ex., amiodarone), ou de médicaments antithyroïdiens (p. ex., propylthio-uracile, méthimazole) peut entraîner une hypothyroïdie néonatale transitoire. Une autre cause rare est l'hypothyroïdie centrale, qui est causée par des anomalies structurelles du développement de l'hypophyse; les patients ont généralement aussi d'autres déficits hypophysaires hormonaux.
Les enfants atteints de trisomie 21 ont un risque accru d'hypothyroïdie congénitale.
Hypothyroïdie acquise
La cause la plus fréquente d'hypothyroïdie acquise aux États-Unis est
Thyroïdite auto-immune thyroïdite d'Hashimoto
La thyroïdite auto-immune survient le plus souvent à l'adolescence, mais elle survient également chez les jeunes enfants, généralement après les premières années de vie. Environ 50% des enfants atteints ont des antécédents familiaux de maladie thyroïdienne auto-immune. Les enfants qui ont une trisomie 21 et un syndrome de Turner sont à risque accru de maladie thyroïdienne auto-immune. Les enfants qui ont d'autres maladies génétiques (p. ex., syndrome de DiGeorge, syndrome de Prader-Willi) sont à risque accru d'hypothyroïdie acquise qui n'est pas auto-immune.
Moins fréquemment, l'hypothyroïdie peut survenir après une radiothérapie de la tête et du cou pour certains cancers, après irradiation corporelle totale en préparation d'une greffe de moelle osseuse et secondaire à certains médicaments (p. ex., antiépileptiques, lithium, amiodarone, inhibiteurs de tyrosine kinase). L'hypothyroïdie permanente est également l'objectif du traitement radical de la maladie de Graves-Basedow (voir traitement de l'hyperthyroïdie chez le nourrisson et l'enfant) ou cancer de la thyroïde.
La carence en iode reste la cause d'hypothyroïdie la plus répandue dans le monde chez les enfants, mais elle est rare aux États-Unis. La carence en iode peut survenir chez les enfants dont le régime alimentaire est limité en raison d'allergies alimentaires multiples ou chez ceux qui sont sous nutrition parentérale à long terme.
Références pour l'étiologie
1. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-060419
2. Persani L, Rurale G, de Filippis T, et al: Genetics and management of congenital hypothyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 32(4):387-396, 2018. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.002
Symptomatologie de l'hypothyroïdie chez le nourrisson et l'enfant
La symptomatologie de l'hyperthyroïdie chez le nourrisson et le jeune enfant diffère de celle de l'adolescent et de l'adulte. En cas de carence fœtale en iode très précoce au cours de la grossesse, les nourrissons peuvent présenter un retard de croissance important, des traits du visage grossiers, un retard intellectuel et une spasticité.
La plupart des autres nourrissons hypothyroïdiens sont au départ peu ou pas symptomatiques et ne sont détectés que lors du dépistage du nouveau-né.
Les symptômes s'ils surviennent peuvent être subtils ou se développer lentement parce qu'une certaine quantité d'hormones thyroïdiennes maternelles traversent le placenta. Cependant, après que l'hormone thyroïdienne maternelle ait été métabolisée, si la cause sous-jacente de l'hypothyroïdie persiste et si l'hypothyroïdie reste non diagnostiquée ou non traitée, elle ralentit habituellement le développement du système nerveux central, de modérément à sévèrement, qui peut être accompagné par une baisse du tonus musculaire, une perte auditive neurosensorielle, une hyperbilirubinémie non conjuguée prolongée, une hernie ombilicale, une détresse respiratoire, une macroglossie, de grandes fontanelles, une prise alimentaire insuffisante, et un cri rauque. Exceptionnellement, un retard au diagnostic et au traitement d'une hypothyroïdie congénitale profonde induit un retard intellectuel et une petite taille.
Certains signes d'hypothyroïdie chez l'enfant plus âgé et l'adolescent sont similaires à ceux des adultes (p. ex., prise de poids; fatigue; constipation; cheveux secs et épais; teint cireux, peau froide, marbrée, traits grossier, voir Symptomatologie de l'hypothyroïdie). Les signes spécifiques à l'enfant sont un retard de croissance, un retard de maturation osseuse et habituellement, un retard pubertaire.
Diagnostic de l'hypothyroïdie chez le nourrisson et l'enfant
Dépistage néonatal systématique
Tests des fonctions thyroïdiennes
Parfois, échographie de la thyroïde ou scintigraphie
Le dépistage néonatal systématique permet de détecter l'hypothyroïdie congénitale avant que les signes cliniques ne soient évidents (1). Si le dépistage est positif, une confirmation est nécessaire en effectuant des tests des fonctions thyroïdiennes, dont la mesure de la thyroxine sérique libre (T4 libre) et de la TSH (2). La T4 libre est une meilleure mesure de la fonction thyroïdienne que la T4 totale chez ces patients parce que les taux des protéines fixant la thyroïde (globuline fixant la thyroïde, transthyrétine et albumine) modifie les taux de T4. Il est particulièrement important de mesurer la T4 libre plutôt que la T4 totale chez les nourrissons prématurés ou de faible poids de naissance chez lesquels les modifications des protéines de liaison conduisent à des niveaux de T4 totaux bas malgré des taux de T4 libre normaux. Les tests de la fonction thyroïdienne sont également effectués chez l'enfant plus âgé et l'adolescent chez qui une hypothyroïdie est suspectée.
La mesure des taux de triiodothyronine (T3) est rarement utile dans le diagnostic de l'hypothyroïdie car il s'agit du dernier test à donner des résultats anormaux et il ne doit pas être pratiqué chez la plupart des patients. Les taux de reverse T3 mesurent la forme métaboliquement inactive de T3; la reverse T3 augmente pendant les périodes de maladie ou de famine et ne doit pas être mesuré pour diagnostiquer l'hypothyroïdie.
L'hypothyroïdie congénitale profonde, même rapidement supplémentée, peut exceptionnellement entraîner des anomalies mineures du développement et un risque accru de surdité neurosensorielle (3, 4). La perte auditive peut être si modérée que le dépistage initial peut ne pas la détecter, mais elle peut perturber l'acquisition du langage. Un nouveau test auditif est préconisé à la fin de la petite enfance pour détecter une légère surdité.
Lorsqu'une hypothyroïdie congénitale est diagnostiquée, une scintigraphie (au pertechténate de technetium-99m ou à l'iode-123) ou une échographie peuvent être effectuées pour évaluer la taille et l'emplacement de la glande thyroïde et donc permettre de distinguer une anomalie structurelle (c'est-à-dire, dysgénésie thyroïdienne) d'anomalies de dyshormonogenèse et d'anomalies transitoires.
Chez les enfants et les adolescents suspectés d'hypothyroïdie (TSH élevée et T4/T4 libre basses), les titres d'anticorps anti-thyroïde (contre la peroxydase thyroïdienne et la thyroglobuline) doivent être mesurés pour rechercher une thyroïdite auto-immune. La biotine, un supplément courant en vente libre, doit être arrêtée pendant au moins 2 jours avant les examens de laboratoire, car elle peut perturber plusieurs tests de la fonction thyroïdienne. Le plus souvent, la biotine peut entraîner des taux faussement élevés de T4 et de T3 et des taux faussement bas de TSH et peut conduire à un diagnostic inapproprié d'hyperthyroïdie (5).
L'échographie thyroïdienne n'est pas nécessaire pour établir le diagnostic de thyroïdite auto-immune et doit être limitée aux enfants qui ont une asymétrie de la glande thyroïde ou des nodules thyroïdiens palpables.
L'hypothyroïdie centrale se manifeste par un tableau de T4 basse et de TSH non élevée. L'hypothyroïdie centrale peut se manifester chez l'enfant présentant des anomalies de la ligne médiane (p. ex., fente palatine, microphallus) ou des déficiences visuelles (p. ex., nystagmus). Les enfants dont l'hypothyroïdie centrale est confirmée doivent subir une IRM du cerveau et de l'hypophyse pour exclure les lésions du système nerveux central. Comme alternative, ce type de dysfonctionnement thyroïdien se développe chez les enfants qui prennent certains médicaments (p. ex., des antiépileptiques, des inhibiteurs du point de contrôle immunitaire [inhibiteurs de check-point]) ou qui ont certaines maladies (syndrome de basse T3). Chez l'enfant présentant un syndrome de basse T3, la fonction thyroïdienne se normalise à mesure que l'état clinique s'améliore.
Références pour le diagnostic
1. Wassner AJ: Congenital hypothyroidism. Clin Perinatol 45(1):1–18, 2018. doi: 10.1016/j.clp.2017.10.004
2. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-060419
3. van der Sluijs Veer L, Kempers MJ, et al: Health- related quality of life and self-worth in 10-year-old children with congenital hypothyroidism diagnosed by neonatal screening. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 6(1):32, 2012. doi: 10.1186/1753-2000-6-32
4. Lichtenberger-Geslin L, Dos Santos S, Hassani Y, et al: Factors associated with hearing impairment in patients with congenital hypothyroidism treated since the neonatal period: a national population-based study. J Clin Endocrinol Metab 98(9):3644-3652, 2013. doi: 10.1210/jc.2013-1645
5. Odhaib SA, Mansour AA, Haddad NS: How Biotin Induces Misleading Results in Thyroid Bioassays: Case Series. Cureus 11(5):e4727, 2019. doi: 10.7759/cureus.4727
Traitement de l'hypothyroïdie chez le nourrisson et l'enfant
Opothérapie substitutive par l'hormone thyroïdienne
La majorité des nourrissons traités ont un développement intellectuel et moteur normal.
(Voir aussi the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement's 2014 guidelines for the treatment of hypothyroidism.)
Quand traiter
Le traitement de l'hypothyroïdie congénitale doit être débuté si le taux de TSH de confirmation est > 20 mU/L (même si la T4 libre est normale). Pour les valeurs de TSH entre 10 et 20 mU/L, le traitement peut être débuté ou bien la TSH et les taux de T4 libre peuvent être étroitement surveillés (toutes les 1 à 2 semaines). Le traitement est indiqué en cas d'élévation persistante de la TSH > 10 mU/L (1).
La plupart des cas d'hypothyroïdie congénitale nécessitent une substitution en hormones thyroïdiennes à vie. Cependant, si le taux de TSH initial est < 40 mU/L, qu'aucune base organique n'est établie, et si la maladie est considérée transitoire (en se basant sur une non augmentation de la dose depuis l'enfance), on peut essayer d'arrêter le traitement après l'âge de 3 ans, date à laquelle l'essai ne présentera aucun danger pour le développement du système nerveux central. Si la TSH augmente une fois le traitement arrêté (généralement après environ 6-8 semaines de traitement) et que la T4 ou la T4 libre sont basses, l'hypothyroïdie congénitale permanente est confirmée et le traitement doit être redémarré. Le déficit en Thyroxine-binding globulin, détecté par un dépistage qui repose principalement sur la mesure de la T4 sérique totale, ne nécessitent pas de traitement parce que les nourrissons affectés ont un taux de T4 libre et de TSH normaux et sont donc euthyroïdiens.
Le traitement par la lévothyroxine est indiqué chez l'enfant plus âgé dont la TSH est > 10 mU/L.
Les enfants plus âgés qui n'ont que de légères élévations de la TSH (généralement entre 5 mU/L et 10 mU/L) et des taux normaux de T4 libre sont considérés comme ayant une hypothyroïdie infraclinique. Il existe une controverse concernant le traitement des patients présentant une hypothyroïdie infraclinique. L'hypothyroïdie infraclinique ne provoque généralement aucun symptôme. Le traitement peut être envisagé en cas de goitre, d'anticorps thyroïdiens positifs, de diminution de la vitesse de croissance ou d'hyperlipidémie. Si elle n'est pas traitée, la fonction thyroïdienne doit être surveillée tous les 6 à 12 mois pendant un certain temps pour s'assurer que la fonction ne s'aggrave pas. Les tests thyroïdiens doivent être répétés en cas d'hypothyroïdie infraclinique car la majorité des patients auront des taux de TSH normalisés lors de tests répétés (1). Il est à noter que les patients obèses peuvent avoir une hypothyroïdie infraclinique, mais cela est considéré comme un effet indésirable de l'obésité plutôt qu'une cause. Le traitement n'est pas recommandé à moins que d'autres facteurs (p. ex., anticorps positifs contrel la thyroïde, goitre) soient présents. La fonction thyroïdienne se normalisera avec la perte de poids.
Protocoles de traitement
En cas d'hypothyroïdie congénitale, le traitement par la lévothyroxine par voie orale 1 fois/jour doit débuter immédiatement et doit être étroitement surveillé. Ce protocole est destiné à rapidement (en 2 semaines) ramener le taux sérique de T4 à la moitié supérieure de la plage normale pour l'âge (entre 10 mcg/dL [129 nmol/L] et 15 mcg/dL193 nmol/L]) et à rapidement (en 4 semaines) réduire la TSH.
Dans l'hypothyroïdie acquise, la dose initiale habituelle de lévothyroxine dépend souvent du degré d'hypothyroïdie au moment du diagnostic. En cas d'hypothyroïdie sévère de longue date, des doses initiales plus faibles peuvent être choisies pour éviter les symptômes comportementaux potentiels avec une titration plus lente vers la dose pleine. Comme alternative, le dosage peut être basé sur la surface corporelle ou sur l'âge et le poids.
Pour les deux formes d'hypothyroïdie, la dose est ajustée pour maintenir les taux de T4 et de TSH dans la fourchette normale pour l'âge.
La lévothyroxine est généralement administrée sous forme de comprimés du fait des formulations incohérentes des préparations liquides par les pharmaciens. Les comprimés peuvent être écrasés, mélangés avec une petite quantité (1 à 2 mL) d'eau, de lait maternel ou de préparation non à base de soja, et administrés par voie orale à la seringue. L'absorption de la lévothyroxine peut être diminuée si elle est administrée avec du lait de soja, du fer ou du calcium. Des formulations liquides du commerce sont disponibles pour les enfants de tout âge sous forme d'ampoules unidoses de différents dosages ou de flacons de 100 mL, la dose étant déterminée par le volume de la seringue. À ce jour, l'expérience de ces formulations liquides dans l'hypothyroïdie congénitale est limitée, et on ne sait pas si le dosage est le même que pour les comprimés écrasés. Si la lévothyroxine doit être administrée par voie intraveineuse, 75% de la dose orale doivent être utilisés. Bien que la T3 soit l'hormone thyroïdienne biologiquement active, la lévothyroxine (T4) est habituellement administrée en monothérapie et il n'est pas nécessaire d'utiliser la T3 car la majorité de la T3 cérébrale provient de la conversion enzymatique de la T4 en T3.
Surveillance
Les enfants sont surveillés plus étroitement pendant les premières années de vie:
Tous les 1 à 2 mois au cours des 6 premiers mois
Tous les 3 à 4 mois entre l'âge de 6 mois et de 3 ans
Tous les 6 à 12 mois de l'âge de 3 ans à la fin de la croissance
Les enfants plus âgés peuvent être surveillés plus fréquemment en cas d'inquiétudes à propos de l'observance. Après un ajustement de la posologie chez l'enfant plus âgé, les taux de TSH et de T4 libre sont mesurés au cours des 6 à 8 semaines suivantes.
Références pour le traitement
1. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-060419
2. Lazar L, Frumkin RB, Battat E, et al: Natural history of thyroid function tests over 5 years in a large pediatric cohort. J Clin Endocrinol Metab 94(5):1678-1682, 2009. doi: 10.1210/jc.2008-2615
Points clés
L'hypothyroïdie chez les nourrissons est habituellement congénitale; les causes acquises deviennent plus fréquentes avec l'âge.
La plupart des causes congénitales impliquent une dysgénésie de la glande, mais des troubles génétiques affectant la synthèse des hormones thyroïdiennes peuvent se produire.
La plupart des nourrissons hypothyroïdiens sont détectés par le dépistage néonatal de routine.
Confirmer le diagnostic par le dosage de la thyroxine sérique (T4) libre et de la TSH (thyroid-stimulating hormone); s'il est confirmé, pratiquer des examens d'imagerie pour détecter des troubles structurels de la thyroïde.
Traiter par lévothyroxine, ajuster la dose pour maintenir les taux de T4 et de TSH dans la plage normale pour l'âge.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
American Academy of Pediatrics: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management (2023)
American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism (2014)
