Le retard pubertaire est l'absence de maturation sexuelle attendue à l'âge prévu. Le diagnostic repose sur la mesure des hormones gonadiques (testostérone et/ou œstradiol), de l'hormone lutéinisante et de l'hormone folliculo-stimulante; l'imagerie; et des tests génétiques. Le traitement, lorsqu'il est nécessaire, comprend généralement un remplacement hormonal spécifique.
(Voir aussi la puberté chez l'homme et la puberté chez la femme.)
Il peut s'agir d'un retard simple de croissance et de puberté survenant chez un adolescent ayant des antécédents familiaux de retard de croissance et de puberté.
Le retard pubertaire simple est l'absence de développement pubertaire avant 14 ans; il est plus fréquent chez le garçon. Par définition, les enfants qui ont un retard constitutionnel présentent des signes de maturation sexuelle avant l'âge de 18 ans, mais un retard pubertaire et une petite taille, bien que non anormale, peuvent générer une anxiété chez les adolescents et leurs familles. Nombre de ces enfants ont des antécédents familiaux de retard pubertaire chez l'un des parents ou chez les frères et sœurs. Généralement, il existe un retard statural pendant l'enfance et/ou l'adolescence, mais la taille finale est normale. La vitesse de croissance est presque normale, mais la croissance évolue sur les percentiles inférieurs des courbes de croissance. La poussée de croissance pubertaire est retardée, et au moment prévu de la puberté, le percentile de taille peut baisser, ce qui peut contribuer à des difficultés psychosociales pour certains enfants. L'âge squelettique est retardé et est plus conforme à la taille de l'enfant correspondant à son âge (âge auquel la taille d'un enfant se trouve au 50e percentile) plutôt que l'âge chronologique. La maturation sexuelle est retardée mais normale.
D'autres causes de retard de la puberté comprennent (1)
Troubles génétiques (syndrome de Turner chez les filles, syndrome de Klinefelter chez les garçons)
Troubles du système nerveux central (p. ex., tumeurs hypothalamiques ou hypophysaires qui réduisent la sécrétion de gonadotrophines)
Autres causes d'hypogonadisme
Troubles testiculaires tels que blessures (p. ex., torsion testiculaire) ou infection (p. ex., oreillons) chez les garçons
Irradiation du système nerveux central
Certains troubles chroniques (p. ex., diabète sucré mal contrôlé, troubles intestinaux inflammatoires, troubles rénaux, mucoviscidose, anémie)
Troubles auto-immuns (p. ex., thyroïdite d'Hashimoto, maladie d'Addison et certains troubles qui affectent directement les ovaires)
Excès d'activité physique, en particulier chez les filles
Références générales
1. Howard SR, Dunkel L: The genetic basis of delayed puberty. Neuroendocrinology 106(3):283–291, 2018. doi: 10.1159/000481569
Symptomatologie de la puberté retardée
Chez les filles, le développement des seins, de la pilosité pubienne et/ou la ménarche ne se produisent pas.
Chez les garçons, le développement des poils pubiens et/ou génital est absent.
Une petite taille et/ou une diminution de la vitesse de croissance peut indiquer une puberté retardée dans les deux sexes.
Les adolescents qui ont une puberté retardée peuvent être taquinés ou intimidés et ont souvent besoin d'aide pour gérer leurs préoccupations sociales. Les garçons sont plus susceptibles que les filles de ressentir un stress psychologique et une gêne en raison de leur petite taille et d'un retard pubertaire, mais les garçons et les filles peuvent percevoir un effet sur les performances scolaires et sociales.
Manifestations des causes possibles de retard de la puberté
Les signes possibles de maladie chronique comprennent un changement brutal de la croissance, une dénutrition, un développement discordant (p. ex., poils pubiens sans développement mammaire) ou développement bloqué de la puberté (c'est-à-dire, que la puberté commence puis ne progresse pas).
Des symptômes neurologiques (p. ex., céphalées, problèmes visuels), polydipsie et/ou galactorrhée pourraient suggérer un trouble du système nerveux central. Une hyposmie ou une anosmie pourrait indiquer un syndrome de Kallman.
Des symptômes digestifs suggèrent une maladie intestinale inflammatoire. Une image corporelle anormale (p. ex., une fausse croyance dans un excès de poids) doit faire évoquer la nécessité de rechercher un trouble de l'alimentation.
Une aménorrhée primaire pourrait faire évoquer un syndrome de Turner.
Diagnostic de la puberté retardée
Antécédents familiaux de retard pubertaire
Critères cliniques
Mesure de la testostérone ou de l'œstradiol, de l'hormone lutéinisante (LH) et de l'hormone folliculo-stimulante (FSH)
Imagerie
Tests génétiques
L'évaluation initiale de la puberté retardée doit consister en une anamnèse complète et un examen physique permettant d'évaluer le développement de la puberté, l'état nutritionnel et la croissance. En fonction des résultats, des examens de laboratoire de recherche d'autres causes de croissance réduite doivent être envisagés:
Hypothyroïdie (p. ex., TSH [thyroid-stimulating hormone], thyroxine)
Affections du rein (p. ex., électrolytes, taux de créatinine)
Pathologies inflammatoires et immunitaires (p. ex., anticorps anti-transglutaminase tissulaire, protéine C réactive)
Troubles hématologiques (p. ex., NFS)
Critères de puberté retardée
Bien que beaucoup d'enfants semblent débuter leur puberté plus tôt qu'avant, rien n'indique que les critères de retard pubertaire doivent être modifiés.
Chez les filles, la puberté retardée est diagnostiquée dans l'un des cas suivants:
Pas de développement des seins à l'âge de 12-13 ans
> 3 ans s'écoulent entre le début de la croissance du sein et de la ménarche
Les menstruations ne surviennent pas à 15 ans (en présence de caractères sexuels secondaires normaux)
Chez les filles, les différences de début de la puberté dépendent de la race et de l'origine ethnique. La puberté commence plus tôt chez les filles noires et hispaniques que chez les filles blanches (voir Puberté précoce).
Chez le garçon, la puberté retardée est diagnostiquée dans l'un des cas suivants:
Aucune augmentation du volume testiculaire à l'âge de 13-14 ans
> 4 ans s'écoulent entre la croissance initiale et complète des organes génitaux
L'apparition des poils pubiens n'est pas incluse dans la définition de la puberté retardée car c'est un signe d'adrénarche par opposition à la vraie puberté.
Les enfants qui n'ont pas de signes de progression pubertaire (appelée puberté bloquée ou interrompue) pendant une période prolongée (généralement > 1 an) peuvent être évalués plus tôt, même si avant le seuil d'âge établi pour la puberté retardée.
Test hormonal
La LH et la FSH sont mesurées, ainsi que la testostérone chez les garçons ou l'estradiol chez les filles. La LH et la FSH sont des gonadotrophines sécrétées par l'hypophyse, qui stimulent la production d'hormones sexuelles. Les taux de LH et de FSH sont les examens initiaux les plus utiles (voir aussi algorithme Bilan de l'aménorrhée primitive). La FSH est très utile pour prouver l'insuffisance gonadique, alors que la LH est utile pour déterminer le début de la puberté. Les tests doivent être effectués le matin et nécessitent des tests pédiatriques spécifiques (souvent étiquetés comme ultrasensibles ou immunochimiluminométriques).
Des taux sériques élevés de LH et de FSH sont en faveur d'une
Insuffisance gonadique causée par des défauts des gonades elles-mêmes (hypogonadisme primaire [hypogonadisme hypergonadotrope])
Chez les enfants qui ont des taux de LH et de FSH élevés, une analyse du caryotype doit être effectuée pour rechercher un syndrome de Klinefelter chez les garçons et un syndrome de Turner chez les filles. Si le caryotype est normal, les filles présentant un retard pubertaire sévère doivent faire l'objet d'investigations plus poussées pour rechercher les autres causes d'insuffisance ovarienne primitive.
Des taux de FSH et de LH normaux ou faibles avec une testostérone et un œstradiol bas chez l'enfant de petite taille et dont le développement pubertaire est retardé peuvent indiquer
Retard pubertaire constitutionnel
Hypogonadisme secondaire (hypogonadotrope idiopathique)
Hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel (provoqué par une hypothyroïdie, des maladies inflammatoires, une dénutrition ou un exercice excessif)
La mesure de la FSH est particulièrement importante pour le diagnostic de l'hypogonadisme primaire parce que la FSH a une demi-vie plus longue, est plus sensible et est moins variable que la LH. Des taux de FSH > 20 mUI/mL (> 20 unités/L) sont en faveur d'une dysfonction gonadique probable.
Les tests de dosage de la testostérone et de l'œstradiol ne font pas toujours la distinction entre les taux pubertaires précoces et prépubertaires.
Le retard pubertaire constitutionnel est plus souvent diagnostiqué chez les garçons, en partie parce que les adolescents sont plus en détresse s'ils ne maturent pas au même rythme que leurs pairs et sont donc plus susceptibles de consulter. Il peut être difficile de distinguer le retard pubertaire constitutionnel des causes permanentes d'hypogonadisme hypogonadotrophique. L'inhibine B et l'hormone anti-mülleriaenne (AMH) peuvent être des marqueurs utiles de la fonction gonadique (voir Diagnostic de l'hypogonadisme masculin chez l'enfant) (1, 2).
Les troubles chroniques qui entraînent une nutrition insuffisante peuvent retarder la puberté en perturbant la libération de l'hormone de libération des gonadotrophines (gonadotropin-releasing hormone).
Les formes permanentes d'hypogonadisme hypogonadotrophique sont plus probables en cas d'absence de réponse à 1 ou 2 cycles de traitement de testostérone de courte durée. Si on suspecte un trouble hypophysaire, les taux d'autres hormones hypophysaires doivent être mesurés car l'hypogonadisme hypogonadotrophique peut être isolé ou associé à d'autres déficits hormonaux.
Imagerie
Lorsque la croissance est anormale, la radiographie pour déterminer l'âge osseux doit constituer le premier test. L'âge osseux est déterminé à l'aide d'une radiographie de la main gauche (par convention) qui permet une estimation du potentiel de croissance restant et de prédire la taille à l'âge adulte.
Le bilan hypophysaire par IRM peut être indiqué pour exclure des tumeurs et des anomalies structurelles en cas d'hypogonadisme hypogonadotrope présumé.
Chez les filles présentant une aménorrhée primaire, une échographie pelvienne peut être effectuée pour identifier la présence d'un utérus. Si l'utérus est absent, un caryotype et une analyse de la testostérone sont effectués pour évaluer les anomalies chromosomiques. Un caryotype 46,XY peut indiquer un déficit en 5-alpha-réductase ou un syndrome d'insensibilité androgénique complet et un caryotype 46,XX peut indiquer une agénésie müllérienne. En cas de présence d'un utérus et de développement du sein, une obstruction de la voie d'éjection est plus probable.
Tests génétiques
Environ un tiers des cas d'hypogonadisme hypogonadotrope sont génétiques et le syndrome de Kallman est la cause la plus fréquente (voir Hypogonadisme secondaire). Si d'autres déficits hormonaux hypophysaires sont constatés, des anomalies génétiques spécifiques peuvent être présentes (p. ex., PROP1).
Références pour le diagnostic
1. Varimo T, Miettinen PJ, Känsäkoski J, et al: Congenital hypogonadotropic hypogonadism, functional hypogonadotropism or constitutional delay of growth and puberty? An analysis of a large patient series from a single tertiary center. Hum Reprod 32(1):147-153, 2017. doi: 10.1093/humrep/dew294
2. Rohayem J, Nieschlag E, Kliesch S, Zitzmann M: Inhibin B, AMH, but not INSL3, IGF1 or DHEAS support differentiation between constitutional delay of growth and puberty and hypogonadotropic hypogonadism. Andrology 3(5):882-887, 2015. doi: 10.1111/andr.12088
Traitement de la puberté retardée
Hormonothérapie
Si les garçons ne montrent aucun signe de démarrage pubertaire ni de progression de leur maturation osseuse au-delà de 11 à 12 ans, à 13-14 ans, on peut administrer un traitement de 4 à 6 mois d'énanthate de testostérone à faible dose ou de cypionate de testostérone 1 fois/mois. Ces faibles doses induisent la puberté avec un certain degré de virilisation et ne compromettent pas le potentiel de taille adulte. Une fois le traitement terminé, le traitement est arrêté et les taux de testostérone sont mesurés plusieurs semaines ou mois plus tard pour différencier une carence temporaire d'une carence permanente; une augmentation à des taux pubertaires suggère que la carence était temporaire plutôt que permanente.
Si les taux de testostérone ne sont pas plus élevés que la valeur initiale et/ou si le développement pubertaire ne se poursuit pas après la fin du traitement, un deuxième cycle de traitement à faible dose peut être administré. Si la puberté endogène n'a pas commencé après 2 cycles de traitement, le risque de carence permanente est plus élevé, et les patients doivent être réévalués à la recherche d'autres causes d'hypogonadisme. Dans le cas des formes permanentes d'hypogonadisme, la dose de testostérone est augmentée sur une période de 18 à 24 mois jusqu'aux doses de remplacement des adultes (voir traitement de l'hypogonadisme masculin chez l'enfant).
Chez filles, en fonction de la cause, l'hormonothérapie peut être utilisée pour induire la puberté ou, dans certains cas (p. ex., dans le syndrome de Turner), être nécessaire pour un remplacement à long terme. L'œstrogène de substitution est administré sous forme de pilules ou de timbres et la dose est augmentée sur une période de 18 à 24 mois. Les doses sont inférieures à celles utilisées chez l'adulte et les timbres transdermiques sont généralement préférés aux pilules. Les filles peuvent passer à des patchs œstrogéniques transdermiques avec des progestatifs cycliques (souvent administrés par voie orale aux jours 1 à 10 du mois calendaire, sous forme de médroxyprogestérone ou de progestérone micronisée) ou à des préparations contraceptives orales œstrogéniques progestatives pour un traitement à long terme.
Points clés
Le retard de la puberté peut être constitutionnel ou être causé par divers troubles génétiques ou acquis.
Mesurer les taux de testostérone ou d'œstradiol, d'hormone lutéinisante et d'hormone folliculostimulante.
Faire une radiographie d'évaluation de l'âge osseux dans le cadre de l'évaluation initiale.
L'imagerie hypophysaire, l'échographie pelvienne chez les filles et des tests génétiques peuvent être utilisés pour diagnostiquer la cause.
L'hormonothérapie peut être indiquée pour induire la puberté ou pour un remplacement à long terme.
