Le diabète sucré implique une absence de sécrétion d'insuline (type 1) ou une résistance des tissus périphériques à l'insuline (type 2) provoquant une hyperglycémie. Les premiers symptômes sont liés à l'hyperglycémie et comportent polydipsie, polyphagie, polyurie et perte de poids. Le diagnostic repose sur la mesure de la glycémie. Le traitement dépend du type, mais comprend les médicaments qui réduisent la glycémie, l'alimentation et l'exercice.
(Voir aussi Diabète sucré chez l'adulte.)
Les types de diabète sucré chez l'enfant sont similaires à ceux de l'adulte, mais les problèmes psychologiques sont différents et peuvent compliquer le traitement.
Types de diabète sucré chez les enfants et les adolescents
Le diabète de type 1 est le type le plus fréquent chez l'enfant, et représente les deux tiers des nouveaux cas chez les enfants dans tous les groupes ethniques et raciaux. C'est l'une des maladies chroniques de l'enfance les plus fréquentes, survenant chez 1 enfant sur 300 avant l'âge de 18 ans (1).
Bien que le type 1 puisse survenir à tout âge, il est généralement diagnostiqué entre 4 et 6 ans ou entre 10 et 14 ans. L'incidence a augmenté dans le monde entier avec un taux de 2 à 5%. Malgré des augmentations précédemment rapportées chez les enfants de < 5 ans (2), la tendance dans ce groupe d'âge ne s'est pas maintenue, et des augmentations plus importantes chez les enfants âgés de 10 à 19 ans ont été notées (3, 4).
Le diabète de type 2, autrefois rare chez l'enfant, voit sa fréquence augmenter, en parallèle avec l'augmentation de l'obésité infantile (voir obésité chez les enfants).
Le type 2 est généralement diagnostiqué après la puberté, avec les taux les plus élevés entre 15 et 19 ans (voir obésité chez les adolescents) (5).
Environ 80% des enfants atteints de diabète de type 2 sont obèses (6). Cependant, il existe une hétérogénéité considérable et la relation entre l'obésité et l'âge d'apparition du diabète de type 2 est moins évidente dans certaines ethnies (p. ex., les enfants sud-asiatiques) (7).
Les formes monogéniques du diabète, précédemment appelées diabète de la maturité apparaissant chez des jeunes (MODY), ne sont pas considérées de type 1 ou de type 2 (même si elles sont parfois confondues avec elles) et sont rares (1 à 4% des cas).
Le prédiabète est une dysrégulation du glucose entraînant des glycémies intermédiaires qui sont trop élevées pour être normales, mais ne correspondent pas aux critères du diabète. Chez les adolescents obèses, le prédiabète peut être transitoire (avec retour à la normale dans les 2 ans dans 60% des cas) ou évoluer vers un diabète, en particulier chez les adolescents qui prennent constamment du poids.
Le prédiabète est associé au syndrome métabolique (altération de la régulation de la glycémie, dyslipidémie, hypertension, obésité).
Références des types
1. Maahs DM, West NA, Lawrence JM, Mayer-Davis EJ. Epidemiology of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39(3):481-497. doi:10.1016/j.ecl.2010.05.011
2. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, et al: Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet 373(9680):2027-2033, 2009. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60568-7
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al: Trends in Prevalence of Type 1 and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents in the US, 2001-2017 [published correction appears in JAMA 326(13):1331, 2021]. JAMA 326(8):717-727, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.11165
4. Divers J, Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, et al: Trends in Incidence of Type 1 and Type 2 Diabetes Among Youths - Selected Counties and Indian Reservations, United States, 2002-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(6):161-165, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6906a3
5. Pettitt DJ, Talton J, Dabelea D, et al: Prevalence of diabetes in U.S. youth in 2009: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care 37(2):402-408, 2014. doi: 10.2337/dc13-1838
6. Liu LL, Lawrence JM, Davis C, et al: Prevalence of overweight and obesity in youth with diabetes in USA: the SEARCH for Diabetes in Youth study. Pediatr Diabetes 11(1):4-11, 2010. doi: 10.1111/j.1399-5448.2009.00519.x
7. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Étiologie du diabète chez l'enfant et l'adolescent
La plupart des patients sont classés comme diabétiques de type 1 ou 2 et cette distinction est utilisée pour guider le traitement. La classification est basée sur l'anamnèse (âge, antécédents familiaux, conformation corporelle), la présentation et les examens de laboratoire, y compris les anticorps. Cependant, ce système de classification ne saisit pas complètement l'hétérogénéité clinique des patients et certains patients ne peuvent pas être clairement classés comme ayant un diabète de type 1 ou de type 2 au moment du diagnostic. Dans les diabètes de type 1 et 2, des facteurs génétiques et environnementaux peuvent entraîner une perte progressive de la fonction des cellules bêta qui entraîne une hyperglycémie.
Diabète de type 1
Dans le diabète de type 1, le pancréas produit peu ou pas d'insuline en raison de la destruction auto-immune des cellules bêta pancréatiques qui peut-être déclenchée par une exposition environnementale chez des sujets génétiquement prédisposées. La prédisposition héréditaire au diabète de type 1 est déterminée par des gènes multiples (> 60 loci de risque ont été identifiés). Les gènes de susceptibilité sont plus fréquents dans certaines populations, ce qui explique la fréquence plus élevée du diabète de type 1 dans certains groupes ethniques (p. ex., scandinaves, sardes).
Environ 85% des personnes chez qui a été nouvellement diagnostiqué le type 1 n'ont pas d'antécédents familiaux de diabète de type 1. Cependant, les parents proches des diabétiques de type 1 sont à risque accru de diabète (environ 15 fois le risque de la population générale), avec une incidence globale de 6% chez les frères et sœurs (> 50% chez les jumeaux monozygotes) (1). Le risque de diabète chez un enfant dont un parent est atteint de diabète de type 1 est d'environ 3,6 à 8,5% si le père est atteint et d'environ 1,3 à 3,6% si la mère est atteinte (2). Le dépistage du risque est disponible pour les parents de personnes qui ont un diabète de type 1 dans le but d'identifier les stades précoces du diabète de type 1 avant que les symptômes ne se manifestent.
Les enfants qui ont un diabète de type 1 sont plus à risque d'autres maladies auto-immunes, en particulier de maladies de la thyroïde et de maladie cœliaque.
Diabète de type 2
Dans le diabète de type 2, le pancréas produit de l'insuline, mais il existe différents degrés de résistance à l'insuline et la sécrétion de l'insuline est insuffisante pour répondre à la demande accrue provoquée par la résistance à l'insuline (c'est-à-dire, qu'il existe une carence relative en insuline).
L'apparition du diabète de type 2 coïncide souvent avec le pic de résistance pubertaire physiologique à l'insuline, ce qui peut entraîner des symptômes d'hyperglycémie chez des adolescents préalablement compensés.
La cause du diabète de type 2 n'est pas la destruction auto-immune des cellules bêta mais plutôt une interaction complexe entre de nombreux gènes et différents facteurs environnementaux, qui diffèrent entre les différentes populations et les patients.
Le diabète de type 2 de l'enfant est différent du diabète de type 2 de l'adulte (3). Chez l'enfant, le déclin de la fonction des cellules bêta et le développement des complications liées au diabète sont accélérés.
Les facteurs de risque du diabète de type 2 comprennent
Obésité
L'appartenance au groupes des Indiens d'Amérique, Noirs, hispaniques, asiatiques américains et océaniens
Antécédents familiaux (60 à 90% ont un parent du 1er ou 2e degré qui a un diabète de type 2)
Antécédents maternels de diabète de type 2 ou de diabète gestationnel pendant la grossesse
Utilisation actuelle de médicaments antipsychotiques atypiques
Diabète monogénique
Les formes monogéniques du diabète sont causées par des défauts génétiques héréditaires selon un mode autosomique dominant, de sorte que les patients ont généralement un ou plusieurs membres de leur famille touchés. Contrairement au diabète de type 1 et 2, il n'y a pas de destruction auto-immune des cellules bêta ou de résistance à l'insuline. Le début est habituellement avant l'âge de 25 ans.
Références pour l'étiologie
1. Steck AK, Rewers MJ. Genetics of type 1 diabetes. Clin Chem. 2011;57(2):176-185. doi:10.1373/clinchem.2010.148221
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Tryggestad JB, Willi SM: Complications and comorbidities of T2DM in adolescents: findings from the TODAY clinical trial. J Diabetes Complications 29(2):307-312, 2015. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.10.009
Physiopathologie du diabète chez l'enfant et l'adolescent
Dans le diabète de type 1, le manque d'insuline est la cause de l'hyperglycémie et du trouble de l'utilisation du glucose dans le muscle squelettique. Le muscle et la graisse sont ensuite dégradés pour produire de l'énergie. La dégradation des graisses produit des cétones, qui provoquent une acidémie et parfois une acidose potentiellement mortelle (acidocétose diabétique).
Dans le diabète de type 2, il y a généralement suffisamment d'insuline pour empêcher l'acidocétose diabétique au moment du diagnostic, mais les enfants peuvent parfois se présenter avec une acidocétose diabétique (jusqu'à 25%) ou, moins fréquemment, avec un état hyperglycémique hyperosmolaire, également appelé syndrome hyperosmolaire hyperglycémique non cétosique dans lequel une déshydratation hyperosmolaire grave se produit. L'état hyperosmolaire hyperglycémique le plus souvent se manifeste pendant une période de stress ou une infection, avec non observance des protocoles thérapeutiques ou lorsque le métabolisme glucidique est ultérieurement perturbé par des médicaments (p. ex., les corticostéroïdes). D'autres troubles métaboliques associés à une résistance à l'insuline peuvent être présents lors du diagnostic de diabète de type 2 et comprennent:
Dyslipidémie (conduisant à l'athérosclérose)
Stéatohépatite non alcoolique (stéatose hépatique, "foie gras")
L'athérosclérose commence dans l'enfance ou l'adolescence et augmente nettement le risque de maladie cardiovasculaire.
Dans les formes monogéniques de diabète, le défaut sous-jacent est fonction du type. Les types les plus fréquents sont causés par des défauts des facteurs de transcription qui régulent la fonction pancréatique des cellules bêta (p. ex., le facteur nucléaire 4-alpha hépatique [HNF-4-alpha], le facteur nucléaire 1-alpha hépatique [HNF-1-alpha]). Dans ces types, la sécrétion d'insuline est altérée mais non absente, il n'y a pas de résistance à l'insuline, et l'hyperglycémie s'aggrave avec l'âge. Un autre type de diabète monogénique est causé par un défaut du capteur du glucose, glucokinase. En cas de déficit en glucokinase, la sécrétion d'insuline est normale, mais les glycémies sont régulées à un point de consigne plus élevé, ce qui provoque une hyperglycémie à jeun qui s'aggrave peu avec l'âge.
Pièges à éviter
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Symptomatologie du diabète chez l'enfant et l'adolescent
Dans le diabète de type 1, les premières manifestations vont d'une hyperglycémie asymptomatique à une acidocétose diabétique qui met en jeu le pronostic vital. Le plus souvent, les enfants ont initialement lors de la présentation une hyperglycémie symptomatique sans acidose, avec plusieurs jours à plusieurs semaines de pollakiurie, de polydipsie, et de polyurie. Une polyurie peut se manifester sous forme d'une nycturie, d'une énurésie ou d'une incontinence diurne; chez les enfants qui n'ont pas encore un contrôle sphynctérien, les parents peuvent remarquer une fréquence accrue des couches mouillées ou lourdes.
Environ la moitié des enfants ont une perte de poids en raison de l'augmentation du catabolisme et ont également un retard de croissance.
Une fatigue, une faiblesse, des éruptions cutanées à Candida, une vision floue (en raison de l'état hyperosmolaire du cristallin et de l'humeur vitrée), et/ou des nausées et des vomissements (en raison de la cétonémie) peuvent également être présents initialement.
La présentation clinique initiale du diabète de type 2 est très variable. Les enfants sont souvent asymptomatiques ou peu symptomatiques, et leur état ne peut être détecté que par des tests de routine. Cependant, certains enfants ont des manifestations sévères d'hyperglycémie symptomatique, d'hyperglycémie hyperosmolaire ou d'acidocétose diabétique.
Diagnostic du diabète chez l'enfant et l'adolescent
Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L)
Glycémie aléatoire ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)
Hémoglobine glycosylée (HbA1C) ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol)
Parfois, hyperglycémie provoquée par voie orale
Détermination du type de diabète (p. ex., type 1, type 2, monogénique)
Diagnostic du diabète chez l'enfant
Le diagnostic de diabète et de prédiabète est similaire à celui chez l'adulte, par la glycémie à jeun ou aléatoire et/ou le taux d'HbA1C, et dépend de la présence ou de l'absence de symptômes (voir tableau Critères diagnostiques du diabète sucré et des troubles de la régulation de la glycémie).
Le diabète est diagnostiqué chez les patients présentant des symptômes caractéristiques du diabète et des mesures de la glycémie qui répondent à l'un des critères suivants (1, 2):
Glycémie aléatoire ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)
Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L); le jeûne est défini comme aucun apport calorique pendant 8 heures
Le test de tolérance au glucose (hyperglycémie provoquée) par voie orale n'est pas nécessaire et ne doit pas être effectué si le diabète peut être diagnostiqué par d'autres critères. Si nécessaire, le test doit être effectué en utilisant 1,75 g/kg (maximum 75 g) de glucose dissous dans l'eau; un résultat positif est une glycémie à 2 heures ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Le test peut être utile chez les enfants asymptomatiques ou qui n'ont que des symptômes légers ou atypiques et peut être utile dans les cas suspects de diabète de type 2 ou monogénique.
Le critère de l'HbA1C est généralement plus utile pour diagnostiquer le diabète de type 2 et l'hyperglycémie doit être confirmée par une glycémie à jeun ou aléatoire. Bien que le test de dépistage de l'HbA1C soit couramment utilisé et recommandé pour le diagnostic du diabète de type 2 chez l'enfant (3), les résultats du test doivent être interprétés avec prudence chez certains patients. Par exemple, chez les enfants atteints de mucoviscidose, l'HbA1C n'est pas un test de dépistage recommandé et le diagnostic de diabète chez ces enfants doit être basé sur la glycémie. Chez l'enfant présentant des troubles causes d'un turnover anormal des globules rouges, tels que des hémoglobinopathies (p. ex., drépanocytose), d'autres mesures (p. ex., de la fructosamine) doivent être envisagées en plus de la glycémie.
Critères diagnostiques du diabète sucré et des troubles de la régulation de la glycémie
Test | Normale | Altération de la régulation glycémique | Diabète |
|---|---|---|---|
Glycémie à jeun (mg/dL [mmol/L]) | < 100 (< 5,6) | 100–125 (5,6–6,9) | ≥ 126 (≥ 7,0) |
Glycémie à jeun aléatoire (mg/dL [mmol/L]) | N/A | N/A | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Test de tolérance au glucose (hyperglycémie provoquée) par voie orale (mg/dL [mmol/L])* | < 140 (< 7,7) | 140–199 (7,7–11,0) | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Hémoglobine glycosylée (HbA1C) (% [mmol/mol]) | < 5,7 (< 39) | 5,7–6,4 (39–46) | ≥ 6,5 (≥ 48) |
* Glycémie sur deux heures. | |||
Bilan initial
En cas de suspicion de diabète, chez des patients qui ne semblent pas malades, le test initial pour établir le diagnostic doit comprendre un panel métabolique de base, comprenant un ionogramme et une glycémie, et une analyse d'urine.
Chez les patients chez qui on suspecte un diabète et qui sont malades, le test comprend également une mesure des gaz du sang veineux ou artériel, des tests hépatiques et des taux du calcium, du magnésium, du phosphore et l'hématocrite.
Évaluation du type et du stade du diabète
Des tests supplémentaires doivent être effectués pour différencier les diabètes de type 1 et 2 (ou d'autres types), dont ce qui suit
Taux d'insuline, de peptide-C (si non encore traité par insuline)
Rechercher des auto-anticorps dirigés contre des protéines de cellules d'îlots pancréatiques
Les auto-anticorps sont dirigés contre la glutamate décarboxylase, l'insuline, l'insulinoma-associated protein et le transporteur de zinc ZnT8. Plus de 90% des patients chez qui a été nouvellement diagnostiqué un diabète de type 1 ont ≥ 1 de ces auto-anticorps, alors que l'absence d'anticorps suggère fortement un diabète de type 2. Cependant, environ 10 à 20% des enfants qui ont un phénotype de diabète de type 2 ont des auto-anticorps et sont reclassés en diabète de type 1, parce que ces enfants sont plus susceptibles d'avoir une progression rapide vers une insulinothérapie (4) et sont plus à risque de développer d'autres maladies auto-immunes (4, 5, 6).
Le diabète de type 1 évolue en stades distincts qui sont caractérisés par la présence de ≥ 2 auto-anticorps contre les îlots (voir tableau Stades du diabète de type 1). Le stade est associé au risque de progression de la maladie. Par exemple, le risque de progression vers le stade 3 en fonction du stade au moment du diagnostic comprend le stade 1 (44% de risque à 5 ans et un risque de 80 à 90% à 15 ans) et le stade 2 (75% de risque à 5 ans et un risque à vie de 100%) (7). En revanche, les enfants qui ont un seul auto-anticorps conte les îlots ont un risque de progression de 15% dans les 10 ans (8).
Stades du diabète de type 1
Stades |
|---|
Stade 1: ≥ 2 auto-anticorps contre les îlots, glycémie normale, présymptomatique |
Stade 2: ≥ 2 auto-anticorps contre les îlots, tolérance anormale au glucose, habituellement présymptomatique |
Stade 3: ≥ 2 auto-anticorps contre les îlots, glycémie au-dessus des seuils diagnostiques, habituellement symptomatique |
Stade 4: diabète de type 1 établi |
Données d'après Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410 |
Le diabète monogénique est important à reconnaître parce que le traitement diffère entre le diabète de type 1 et 2. Le diagnostic doit être envisagé si l'enfant a des antécédents familiaux de diabète et une forme sans les caractéristiques typiques du diabète de type 2; c'est-à-dire, une hyperglycémie à jeun ou postprandiale peu élevée (100 à 150 mg/dL [5,55 à 8,32 mmol/L]), sujets jeunes et non obèses, et absence d'auto-anticorps ou de signes de résistance à l'insuline (p. ex., acanthosis nigricans). Des tests génétiques sont disponibles pour confirmer le diagnostic de diabète monogénique. Ce test est important car certains types de diabète monogénique peuvent progresser avec l'âge.
Examens complémentaires pour rechercher des complications
En cas de diabète de type 2 un bilan hépatique, un profil lipidique à jeun, et un rapport microalbuminurie:créatininurie doivent être effectués au moment du diagnostic, car ces enfants (contrairement au diabète de type 1, dans lequel les complications se développent sur de nombreuses années) ont souvent des comorbidités au moment du diagnostic, telles qu'une stéatose hépatique, une hyperlipidémie, et une hypertension. Les enfants qui ont des signes cliniques évocateurs de complications doivent également être testés:
Obésité: test de la stéatohépatite non alcoolique
Somnolence diurne ou ronflement au cours du sommeil: test d'apnée obstructive du sommeil
Hirsutisme, acné, obésité ou irrégularités dans les menstruations: test du syndrome des ovaires polykystiques
Tests pour les maladies auto-immunes
Les patients qui ont un diabète de type 1 doivent être testés au moment ou peu après le diagnostic à la recherche d'autres maladies auto-immunes par la mesure des anticorps de la maladie cœliaque, de la TSH, de la thyroxine et des anticorps anti-thyroïdiens.
Les tests de recherche de la maladie thyroïdienne (si les anticorps thyroïdiens sont négatifs) et de la maladie cœliaque doivent être effectués tous les 1 à 2 ans par la suite. Les tests de recherche de la maladie thyroïdienne doivent être plus fréquents si des symptômes se développent ou si les anticorps thyroïdiens sont positifs.
D'autres maladies auto-immunes, telles que l'insuffisance surrénalienne primitive (maladie d'Addison), les maladies rhumatologiques (p. ex., arthrite juvénile idiopathique, lupus érythémateux disséminé, psoriasis), d'autres troubles gastro-intestinaux (p. ex., maladie intestinale inflammatoire, hépatite auto-immune) et des maladies de la peau (p. ex., vitiligo), peuvent également être observées chez les enfants atteints de diabète de type 1, mais ne nécessitent pas de dépistage systématique (9).
Références pour le diagnostic
1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023 [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Feb 01] [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1715]. Diabetes Care 46(Suppl 1):S19-S40, 2023. doi: 10.2337/dc23-S002
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Wallace AS, Wang D, Shin JI, Selvin E: Screening and Diagnosis of Prediabetes and Diabetes in US Children and Adolescents. Pediatrics 146(3):e20200265, 2020. doi: 10.1542/peds.2020-0265
4. Turner R, Stratton I, Horton V, et al: UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 350(9087):1288-1293, 1997. doi: 10.1016/s0140-6736(97)03062-6
5. Klingensmith GJ, Pyle L, Arslanian S, et al: The presence of GAD and IA-2 antibodies in youth with a type 2 diabetes phenotype: results from the TODAY study. Diabetes Care 33(9):1970-1975, 2010. doi: 10.2337/dc10-0373
6. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
7. Ziegler AG, Rewers M, Simell O, et al: Seroconversion to multiple islet autoantibodies and risk of progression to diabetes in children. JAMA 309(23):2473-2479, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.6285
8. Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410
9. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes–2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
Traitement du diabète sucré chez les enfants et les adolescents
Des choix alimentaires sains et de l'exercice
Pour le diabète de type 1, insuline
Pour le diabète de type 2, metformine et parfois insuline ou agoniste de GLP-1
Un traitement et une éducation intensive au cours de l'enfance et de l'adolescence peuvent permettre d'atteindre les objectifs thérapeutiques, qui consistent à normaliser la glycémie tout en minimisant le nombre d'épisodes hypoglycémiques et à prévenir ou retarder l'apparition et la progression des complications.
Les modifications du mode de vie présentant un intérêt pour tous les patients comprennent
Manger régulièrement et en quantités constantes
Limiter la consommation de glucides raffinés et de graisses saturées
Augmenter l'activité physique
En général, le terme régime doit être évité en faveur de plan de repas ou de choix alimentaires sains. L'objectif principal est d'encourager les enfants à consommer des repas sains pour le cœur qui sont pauvres en cholestérol et en graisses saturées et qui sont adaptés à tous les jeunes et à leurs familles. L'objectif est d'améliorer l'évolution du diabète et de réduire le risque cardiovasculaire. Les médecins doivent travailler avec les enfants diabétiques et leurs soignants pour créer un plan de repas individualisé (1). Pour améliorer les résultats glycémiques, les patients traités par l'insuline doivent apprendre à faire des ajustements prandiaux de l'insuline. La mise en place de routines au moment des repas est également importante pour atteindre les objectifs glycémiques.
Malgré les progrès de la technologie du diabète qui ont amélioré la qualité des soins et le contrôle glycémique, tous les patients n'en ont pas bénéficié. Aux États-Unis, les enfants blancs ou non hispaniques ont un taux plus faible de complications et d'effets indésirables causés par un mauvais contrôle glycémique. La race, l'origine ethnique et les déterminants sociaux de la santé (p. ex., le statut socio-économique, le voisinage et l'environnement physique, l'environnement alimentaire, l'accès aux soins, le contexte social) sont associés à la capacité à maintenir un contrôle glycémique optimal chez les enfants diabétiques (2, 3).
Méthodes de surveillance du contrôle glycémique
La surveillance de routine implique 1 ou plusieurs des éléments suivants:
Plusieurs vérifications quotidiennes de la glycémie au doigt.
Surveillance continue de la glycémie
HbA1C tous les 3 mois
Auto-surveillance de la glycémie
L'autosurveillance de la glycémie consiste à mesurer la glycémie capillaire à l'aide d'un glucomètre.
L'auto-surveillance est l'approche traditionnelle. La glycémie est vérifiée avant tous les repas, avant une collation au coucher et si les enfants présentent des symptômes d'hypoglycémie. Les taux doivent également être vérifiés la nuit (vers 2 à 3 heures du matin) si on craint une hypoglycémie nocturne (p. ex., à cause d'une hypoglycémie ou d'un exercice vigoureux pendant la journée, ou quand une dose d'insuline est augmentée).
Des ajustements temporaires sont effectués si des modifications de la régulation de la glycémie sont prévues du fait d'exercices ou d'une maladie. L'exercice peut réduire la glycémie pendant jusqu'à 24 heures après l'activité, les taux doivent donc être contrôlés plus fréquemment les jours où les enfants font de l'exercice ou sont plus actifs. Pour prévenir l'hypoglycémie, les enfants peuvent augmenter leur apport de glucides ou diminuer les doses d'insuline quand ils anticipent une activité accrue. La prise en charge des jours de maladie (mesure des cétones et administration de liquide et d'insuline supplémentaires si nécessaire) doit être utilisée en cas d'hyperglycémie ou de maladie.
Les parents doivent utiliser un journal, une application, une feuille de calcul, un compteur intelligent ou un programme sur cloud pour tenir des registres quotidiens détaillés de tous les facteurs qui peuvent influer sur le contrôle glycémique, y compris la glycémie; le calendrier et le montant des doses d'insuline, l'apport en glucides, et l'activité physique, tous les autres facteurs pertinents (p. ex., maladie, collation tardive, dose d'insuline manquée).
Systèmes de surveillance continue de la glycémie
Les systèmes de surveillance glycémique continue sont une méthode courante de surveillance de la glycémie et peuvent remplacer l'autosurveillance systématique de la glycémie chez certains patients. Ces systèmes sont de plus en plus utilisés chez tous les enfants qui ont les taux les plus élevés chez les enfants de < 6 ans.
Les systèmes de surveillance continue de la glycémie sont un moyen plus sophistiqué et plus efficace de surveillance qui utilise un capteur sous-cutané pour mesurer la glycémie interstitielle toutes les 1 à 5 minutes, puis ils traduisent les mesures en glycémie, détectant ainsi plus précisément les fluctuations de la glycémie qui peuvent ensuite être traitées en temps réel. Ils transmettent les résultats sans fil à un dispositif de surveillance et d'affichage qui peut être intégré dans une pompe à insuline ou bien constituer un dispositif autonome. En identifiant les moments où se produisent les épisodes d'hyperglycémie et les périodes de risque accru d'hypoglycémie, les systèmes de surveillance continue de la glycémie peuvent aider les patients qui ont un diabète de type 1 à atteindre de manière plus sûre les objectifs glycémiques.
Étant donné le poids important des exigences de surveillance, le système de contrôle continu de la glycémie doit être proposé s'il est disponible et si le patient et/ou la famille peuvent utiliser le dispositif en toute sécurité. La plupart des dispositifs de surveillance de la glycémie fournissent à présent une rétroaction en temps réel sur les mesures et les tendances actuelles de la glycémie avec des alarmes pour les seuils hauts et bas et peuvent remplacer l'autosurveillance de la glycémie. Par rapport à la surveillance intermittente au doigt, les systèmes de surveillance continue peuvent abaisser les taux d'HbA1C, augmenter le pourcentage de temps passé dans la cible (TIR – time in range) et réduire le risque d'hypoglycémie (4).
Les enfants qui utilisent une surveillance continue de la glycémie doivent être en mesure de mesurer la glycémie au doigt pour calibrer leur moniteur et/ou pour vérifier les lectures si elles sont discordantes par rapport aux symptômes, mais, après une brève période d'apprentissage et de test (1 à 2 heures), les nouveaux systèmes ne nécessitent plus de calibrage régulier par la glycémie au doigt.
Deux types de systèmes de surveillance continue de la glycémie sont actuellement disponibles: la surveillance continue de la glycémie en temps réel et la surveillance continue de la glycémie à balayage intermittent.
La surveillance continue de la glycémie en temps réel peut être utilisée chez les enfants de ≥ 2 ans. Le système transmet automatiquement un flux continu de données de glycémie à l'utilisateur en temps réel, fournit des alertes et des alarmes actives et transmet également des données de glycémie à un récepteur, une montre connectée ou un smartphone. La surveillance continue de la glycémie en temps réel doit être utilisée au plus près de la dose quotidienne pour un bénéfice maximal.
La surveillance continue de la glycémie peut être utilisée chez les enfants de ≥ 4 ans. Elle fournit le même type de données glycémiques que la surveillance continue de la glycémie en temps réel, mais elle nécessite que l'utilisateur scanne volontairement le capteur avec un lecteur ou un smartphone activé pour obtenir des informations. Comme dans le cas de la surveillance continue de la glycémie en temps réel, les données glycémiques peuvent être transférées à distance pour examen par les parents ou les professionnels de santé. Les nouveaux systèmes de surveillance continue de la glycémie avec scan intermittent peuvent avoir des alertes optionnelles. La surveillance continue de la glycémie intermittente doit être utilisée fréquemment, au moins 1 fois toutes les 8 heures. Les enfants qui utilisent un appareil de surveillance continue de la glycémie doivent être en mesure de mesurer la glycémie au doigt pour calibrer leur moniteur et vérifier les mesures de glycémie si elle ne correspondent pas à leurs symptômes.
Bien que les dispositifs de surveillance continue de la glycémie puissent être utilisés avec n'importe quel protocole, ils sont généralement portés par des utilisateurs de pompe à insuline. Lorsqu'elle est utilisée en association avec une pompe à insuline, l'association est connue sous le nom de thérapie par pompe augmentée par capteur. Ce traitement nécessite un ajustement manuel des doses d'insuline basé sur les résultats de la surveillance continue de la glycémie.
D'autres systèmes de surveillance continue de la glycémie sont intégrés à une pompe et peuvent également suspendre le débit de base jusque pendant 2 heures lorsque la glycémie chute en dessous d'un seuil défini (systèmes de suspension en cas de glycémie basse) ou quand on s'attend à ce qu'elle chute en dessous d'un seuil prédéfini (systèmes de suspension prédictifs en cas de glycémie basse). Cette intégration peut réduire le nombre d'événements hypoglycémiques, même par rapport à la thérapie par pompe augmentée par capteur.
Les pompes à insuline en boucle fermée peuvent être utilisées chez les enfants de ≥ 2 ans. Ces systèmes en boucle fermée hybride automatisent la gestion de la glycémie grâce à des algorithmes informatiques sophistiqués qui se trouvent sur un smartphone ou un appareil similaire; ils sont reliés à un capteur de surveillance continue de la glycémie et à une pompe à insuline pour déterminer les glycémies et contrôler l'administration d'insuline. Le débit est contrôlé par la suspension, l'augmentation ou la diminution du débit d'insuline de base en réponse aux valeurs de surveillance continue de la glycémie. Les nouveaux systèmes hybrides à boucle fermée permettent une plus grande automatisation, mais ne nécessitent pas de saisie d'information par l'utilisateur pour les bolus à l'heure du repas. Ces systèmes permettent de contrôler plus étroitement le dosage de l'insuline, de limiter les épisodes hyperglycémiques et hypoglycémiques, et disposent des paramètres optionnels pour le sommeil et l'exercice. Un système à feed-back entièrement automatisé, parfois appelé pancréas artificiel bihormonal (insuline et glucagon), continue d'être évalué mais n'est pas disponible dans le commerce.
Prise en charge du diabète de type 1
Plan de repas et exercice
Dans le diabète de type 1, la popularité des protocoles bolus basal et l'utilisation des comptages des glucides (les patients ou les personnes qui s'en occupent estiment la quantité de glucides du repas à venir et utilisent cette quantité pour calculer la dose d'insuline préprandiale) a modifié les stratégies des plans de repas. Dans cette approche flexible, la prise alimentaire n'est pas spécifiée de manière rigide. Au lieu de cela, les plans de repas sont basés sur les habitudes alimentaires habituelles de l'enfant plutôt que sur un régime théoriquement optimal auquel l'enfant ne se conformera probablement pas et la dose d'insuline est adaptée aux apports réels en glucides. Le ratio insuline:glucides est individualisé, mais varie avec l'âge, le niveau d'activité, le statut pubertaire et le temps écoulé depuis le diagnostic initial. Les progrès technologiques ont permis une plus grande précision et personnalisation des doses d'insuline. La "règle des 500" (500 divisé par la dose quotidienne totale d'insuline à action rapide) peut être utilisée pour calculer la dose de rapport insuline:glucides.
Protocoles d'insuline
L'insuline est la pierre angulaire de la prise en charge du diabète de type 1. Les formulations d'insuline disponibles sont similaires à celles utilisées chez l'adulte (voir tableau Délai d'action initiale, pic et durée d'action des préparations d'insuline humaine). L'insuline doit être administrée avant un repas, sauf chez les jeunes enfants dont la consommation à un repas donné est difficile à prédire.
Les exigences de dosage varient selon l'âge, le niveau d'activité, le statut pubertaire et le temps écoulé depuis le diagnostic initial. A quelques semaines du diagnostic initial, de nombreux patients ont une diminution temporaire de leurs besoins en insuline en raison d'une fonction bêta-cellulaire résiduelle (phase de lune de miel). Cette phase de lune de miel peut durer de quelques mois jusqu'à 2 ans, après quoi les besoins en insuline varient généralement de 0,7 à 1 unité/kg/jour. Pendant la puberté, des doses plus élevées sont nécessaires (jusqu'à 1,5 unités/kg/jour) pour contrecarrer la résistance à l'insuline causée par un accroissement des taux d'hormones pubertaires.
Les types de protocole insuline comprennent
Protocole d'injections quotidiennes multiples utilisant un basal-bolus
Thérapie par pompe à insuline
Formes fixes de protocole d'injections quotidiennes multiples ou de protocole d'insuline prémélangée (moins fréquents)
La plupart des patients atteints de diabète de type 1 doivent suivre un protocole d'injections quotidiennes multiples (injections multiples par jour d'insuline basale et prandiale) ou un traitement par pompe à insuline dans le cadre de régimes intensifs d'insuline dans le but d'améliorer le contrôle métabolique.
Un protocole basal-bolus est typiquement préféré au protocole d'injections quotidiennes multiples. Dans ce protocole, les enfants reçoivent une dose quotidienne de référence d'insuline qui est ensuite complétée par des doses d'insuline à courte durée d'action avant chaque repas en se basant sur l'apport en glucides prévus et sur les glycémies mesurées. La dose de base peut être administrée sous forme d'une injection 1 fois/jour (parfois toutes les 12 heures chez les jeunes enfants) d'une insuline à longue durée d'action (glargine, detemir ou degludec), avec des bolus supplémentaires administrés sous forme d'injections séparées d'insuline à action rapide (généralement aspart ou lispro). Les injections de glargine, de degludec, au dîner ou au coucher et ne doivent pas être mélangées avec l'insuline à courte durée d'action.
Dans la thérapie par la pompe à insuline, l'insuline basale est délivrée avec un débit fixe ou variable par une perfusion sous-cutanée continue d'insuline par un cathéter placé sous cutané. Les bolus de repas et de correction sont également administrés par la pompe à insuline. La dose de base contribue à maintenir la glycémie entre les repas et pendant la nuit. L'utilisation d'une pompe à insuline pour délivrer la dose de base offre une souplesse maximale; la pompe peut être programmée pour administrer des taux différents à différents moments de la journée et de la nuit.
Le traitement par pompe à insuline est de plus en plus utilisé chez l'enfant en raison des avantages potentiels pour le contrôle glycémique, la sécurité et la satisfaction du patient par rapport aux protocoles d'injections multiples. Cette thérapie est généralement préférée chez les jeunes enfants (enfants en bas âge, enfants d'âge préscolaire) et offre globalement un degré de contrôle supplémentaire à de nombreux enfants (5). D'autres trouvent le port de la pompe gênant ou développent des plaies ou des infections au niveau du cathéter. Les enfants doivent faire tourner leurs sites d'injection et de pompage pour éviter de développer une lipohypertrophie. La lipohypertrophie est une accumulation de masses graisseuses sous la peau. Ces masses se produisent au niveau des sites d'injection d'insuline qui ont été sur-utilisés et peuvent provoquer des variations de la glycémie parce qu'ils peuvent empêcher une absorption prévisible de l'insuline.
Des formes fixes de protocole d'injections quotidiennes multiples sont moins fréquemment utilisées. Elles peuvent être envisagées si un traitement basal-bolus n'est pas une option (p. ex., parce que la famille a besoin d'un protocole plus simple, l'enfant ou les parents/personnes qui s'occupent de l'enfant ont une phobie de l'aiguille, les injections à l'heure du déjeuner ne peuvent être administrées à l'école ou à la garderie). Dans ce protocole, les enfants reçoivent habituellement de l'insulineprotamine Hagedorn neutre (NPH) avant le petit déjeuner et le dîner et au coucher et reçoivent de l'insuline à action rapide avant le petit déjeuner et le dîner. La NPH et l'insuline à action rapide pouvant être mélangées, ce protocole réduit le nombre d'injections par rapport au protocole basal-bolus. Cependant, ce schéma thérapeutique offre moins de souplesse, nécessite un horaire quotidien fixe pour les repas et les collations, et a été largement remplacé par les analogues des insulines glargine et detemir en raison du risque plus faible d'hypoglycémie et de la plus grande flexibilité.
Les protocoles d'insuline pré-mélangés comprennent des préparations 70/30 (70% d'insuline aspart protamine/30% d'insuline régulière) ou 75/25 (75% d'insulineprotamine lispro/25% d'insuline lispro). Les protocoles pré-mélangés ne sont pas un bon choix, mais sont plus simples et peuvent améliorer l'observance car ils nécessitent moins d'injections. Les enfants reçoivent des doses 2 fois/jour, avec les deux tiers de la dose quotidienne totale donnée au petit déjeuner et un tiers au dîner. Cependant, les protocoles pré-mélangés sont beaucoup moins souples en ce qui concerne le calendrier et l'importance des repas et sont moins précis que d'autres protocoles en raison des ratios fixes.
Les médecins doivent mettre en œuvre les programmes de prise en charge les plus intensifs auxquels les enfants et leurs familles puissent adhérer afin de maximiser le contrôle glycémique et donc réduire le risque de complications vasculaires à long terme.
Contrôle glycémique et taux cibles d'HbA1C
Dans le diabète de type 1, la glycémie doit être surveillée par auto-surveillance au doigt et un glucomètre ou en par un système de surveillance continue de la glycémie pour optimiser le contrôle (6).
Les objectifs de glycémie sont établis pour concilier la nécessité de normaliser la glycémie et le risque d'hypoglycémie. Les objectifs typiques de la glycémie sont de 70 à 180 mg/dL (4 à 10 mmol/L), qui sont alignés sur les objectifs de surveillance continue de la glycémie (CGM) et l'accent est mis sur le maintien des glycémies à jeun plus étroites de 70 à 110 mg/dL (4 à 8 mmol/L) (7). Les objectifs du traitement doivent être individualisés en fonction de l'âge, de la durée du diabète, accès aux technologies du diabète (p. ex., pompes à insuline, systèmes de surveillance continue), des comorbidités, et des circonstances psychosociales du patient.
Les taux d'HbA1C cibles pour le diabète de type 1 chez l'enfant et l'adolescent ont été abaissés au fil du temps dans le but de réduire les complications, des taux d'HbA1C plus bas pendant l'adolescence et les jeunes adultes sont associés à un risque diminué de complications vasculaires. Un objectif de taux d'HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol) est approprié pour la plupart des enfants, mais de nombreux enfants et adolescents n'atteignent pas cet objectif. Les taux d'HbA1C doivent être mesurés tous les 3 mois chez tous les enfants atteints de diabète de type 1.
Le risque d'hypoglycémie chez les enfants qui ne perçoivent pas l'hypoglycémie ou en cas de maturité insuffisante pour reconnaître les symptômes d'hypoglycémie peuvent limiter les tentatives actives destinées à atteindre les objectifs thérapeutiques. Un taux cible d'HbA1C moins strict (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) doit être envisagé chez ces patients, alors qu'un niveau cible plus strict (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) doit être réservé à la phase de lune de miel (fonction résiduelle des cellules bêta) ou chez certains patients chez qui l'objectif peut être atteint sans hypoglycémie significative et sans impact négatif sur le bien-être.
Une utilisation accrue de l'auto-surveillance de la glycémie (jusqu'à 6 à 10 fois/jour) (6) ou l'utilisation d'un système de surveillance continue de la glycémie peut améliorer les taux d'HbA1C parce que les patients sont plus en mesure d'ajuster insuline lors des repas, ont une meilleure capacité à corriger les valeurs hyperglycémiques, et sont potentiellement en mesure de détecter une hypoglycémie plus tôt, ce qui évite une surcorrection (c'est-à-dire, une consommation excessive de glucides comme traitement de l'hypoglycémie, ce qui entraîne une hyperglycémie).
Les taux d'HbA1C sont bien corrélés au pourcentage de temps pendant lequel la glycémie reste dans les limites de la normale (70-180 mg/dL [4-10 mmol/L]), appelé pourcentage de temps passé dans la cible (TIR – time in range). Le temps dans l'intervalle est couramment utilisé comme objectif thérapeutique pour évaluer l'efficacité du protocoled'insuline en association avec le taux d'HbA1c. Une variation de 10% du pourcentage de temps passé dans la cible (TIR – time in range) correspond à une variation d'environ 0,8 point de pourcentage de l'HbA1C. Par exemple, un pourcentage de temps passé dans la cible de 80% correspond à un taux d'HbA1C de 5,9% (41 mmol/mol), 70% correspond à 6,7% (50 mmol/mol), 60% correspond à 7,5% (58 mmol/mol) et 40% correspond à 9% (75 mmol/mol) (8).
En plus du temps passé dans la cible, la surveillance continue de la glycémie fournit des informations de glycémie moyenne, sur le temps au-dessus de l'intervalle (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) et sur le temps en dessous de l'intervalle (< 70 mg/dL [< 4 mmol/L]), la variabilité glycémique, l'indicateur de gestion de la glycémie et les informations relatives à l'observance (p. ex., temps d'activation de la glycémie, jours pendant lesquels l'appareil est porté).
Il est recommandé d'utiliser les mesures de la surveillance continue de la glycémie obtenues au cours des 14 derniers jours en association avec le taux d'HbA1C. Les données de surveillance continue de la glycémie peuvent être rapportées dans un format standardisé. Le profil glycémique ambulatoire est une évaluation normalisée de la glycémie moyenne, du temps pendant lequel la glycémie est normale et du temps pendant lequel la glycémie est inférieure à la normale. En cas d'utilisation du profil glycémique ambulatoire pour surveiller la glycémie, un objectif de temps pendant lequel la glycémie est normale > 70% avec un temps pendant lequel la glycémie est inférieure à la normale < 4% peut être utilisé comme objectif de contrôle glycémique avec l'objectif d'une cible d'HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol). Idéalement, les mesures enregistrées sur une période de 14 jours doivent comprendre ce qui suit (7, 9)
Temps dans l'intervalle: > 70% entre 70 et 180 mg/dL (4 et 10 mmol/L)
Temps en dessous de l'intervalle: < 4% < 70 mg/dL (< 4 mmol/L) et < 1% < 50 mg/dL (< 3 mmol/L)
Temps au-dessus l'intervalle: < 25% > 180 mg/dL (> 10 mmol/L) et < 5% > 250 mg/dL (> 13,9 mmol/L)
Un autre type de rapport des systèmes de contrôle continu de la glycémie est l'indicateur de gestion de la glycémie, qui fournit une estimation de l'HbA1c à partir de la surveillance continue de la glycémie moyenne, de préférence en utilisant ≥ 14 jours de données.
Prise en charge des complications
L'hypoglycémie est une complication critique mais fréquente chez les enfants traités par un protocole intensif d'insuline. La plupart des enfants font plusieurs épisodes hypoglycémiques légers par semaine et sont pris en charge par auto-traitement par 15 g de glucides à action rapide (p. ex., 120 mL de jus de fruit, des comprimés de glucose, des bonbons durs, des biscuits Graham, ou du gel de glucose).
L'hypoglycémie sévère, définie comme un épisode nécessitant l'assistance d'une autre personne pour administrer des hydrates de carbone ou du glucagon, se produit chez environ 30% des enfants chaque année, et la plupart ont vécu un tel épisode avant l'âge de 18 ans. Les glucides par voie orale peuvent être essayés, mais le glucagon 1 mg IM est généralement utilisé si les symptômes neuroglycopéniques (p. ex., changements de comportement, confusion, troubles de la pensée) empêchent de manger ou de boire. Non traitée, l'hypoglycémie sévère peut causer des convulsions ou même un coma ou la mort. Les appareils de contrôle continu de la glycémie en temps réel peuvent aider les enfants qui font des hypoglycémies inconscientes parce qu'une alarme retentit lorsque la glycémie est inférieure à une plage spécifiée ou lorsque la glycémie diminue rapidement (voir Méthodes de surveillance du contrôle glycémique).
La cétonurie/cétonémie est le plus souvent causée par une maladie intercurrente mais peut aussi résulter de doses d'insuline insuffisantes ou de doses non prises et peut être un avertissement de l'imminence d'une acidocétose diabétique. La détection précoce des cétones est essentielle pour prévenir la progression de l'acidocétose diabétique et minimiser les admissions en service d'urgence ou les hospitalisations, les enfants et les familles doivent être formés à vérifier la présence de cétones dans l'urine ou le sang capillaire à l'aide de bandelettes de test des cétones. Les tests de détection des cétones dans le sang peuvent être préférés chez les jeunes enfants, les sujets qui en acidocétose diabétique récurrente, et chez les utilisateurs de pompes à insuline ou si un prélèvement d'urine est difficile à obtenir.
La recherche des cétones doit être effectuée à chaque fois que l'enfant tombe malade (quel que soit la glycémie) ou lorsque la glycémie est élevée (typiquement > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). La présence de taux de cétones urinaires ou sanguins modérés ou élevés > 1,5 mmol/L peut suggérer une acidocétose diabétique (l'acidocétose diabétique est plus probable si les taux de cétones sont > 3 mmol/L), surtout si les enfants ont aussi des douleurs abdominales, des vomissements, de la somnolence, ou une respiration rapide. Les faibles taux de cétones urinaires ou des taux de cétones sanguines de 0,6 à 1,5 mmol/L doivent également être surveillés.
Lorsque des cétones sont présentes, les enfants reçoivent une insuline à courte durée d'action supplémentaire, typiquement 10 à 20% de la dose totale quotidienne, tous les 2 à 3 heures jusqu'à ce que les cétones disparaissent. En outre, du liquide additionnel doit être administré afin de prévenir la déshydratation. Ce programme de mesure des cétones et d'administration de liquide et d'insuline supplémentaires au cours de la maladie et/ou en cas d'hyperglycémie est appelé la gestion des jours de maladie. Les parents doivent savoir qu'ils doivent appeler leur médecin ou se présenter aux urgences si les cétones augmentent ou ne disparaissent pas en 4 à 6 heures ou si l'état clinique se détériore (p. ex., détresse respiratoire, vomissements persistants, modifications de l'état mental).
Prévention du diabète de type 1
Compte tenu du taux élevé de progression vers les stades symptomatiques du diabète de type 1 et de la période préclinique prolongée, les traitements modificateurs de la maladie ont été étudiés dans le but de prévenir ou de retarder l'apparition du diabète de type 1 clinique (stade 3).
Un de ces traitements est le teplizumab. Le teplizumab est un anticorps monoclonal anti-CD3. Il peut retarder l'apparition du diabète de type 1 chez les sujets de ≥ 8 ans atteints de diabète préclinique (stade 2). Ce médicament est administré en un seul cycle de perfusions quotidiennes IV pendant 14 jours. Les effets indésirables peuvent comprendre un syndrome de libération des cytokines (pendant les 5 premiers jours), une lymphopénie, une éruption cutanée, des céphalées, de la fièvre et des nausées.
Dans une étude randomisée et contrôlée, le délai médian avant le diagnostic du diabète de type 1 au stade 3 était de 48 mois dans le groupe teplizumab, contre 24 mois dans le groupe placebo (10). Dans une étude de suivi prolongée (médiane de 923 jours) après le traitement par le teplizumab, le délai médian avant le diagnostic était de 59,6 mois chez les sujets qui ont reçu du teplizumab, contre 27,1 mois chez les sujets qui ont reçu le placebo. En outre, 50% des sujets qui ont reçu du teplizumab n'ont pas développé de diabète de type 1, contre 22% des sujets qui ont reçu un placebo (11).
Traitement du diabète sucré de type 2
Comme dans le diabète de type 1, les modifications de style de vie, l'amélioration de la nutrition et de l'activité physique sont importants pour la prise en charge du diabète de type 2.
Plan de repas et exercice
Dans le diabète de type 2, la majeure partie des patients doivent être encouragés à perdre du poids et à augmenter ainsi leur sensibilité à l'insuline. Pour les enfants âgés de 3 à 13 ans, une formule utile pour déterminer la quantité de calories nécessaires est: 1000 calories + (100 × l'âge de l'enfant en années).
Les mesures visant à améliorer le régime alimentaire et à gérer l'apport calorique et l'activité physique comprennent
Éliminer les boissons contenant du sucre et les aliments faits de sucres simples et raffinés (p. ex., bonbons transformés, sirops de maïs à haute teneur en fructose)
Décourager de sauter des repas et encourager les repas selon un horaire (de préférence en famille, si possible, et sans distractions par rapport à d'autres activités, p. ex., télévision, ordinateur ou jeux vidéo).
Éviter le grignotage pendant la journée
Contrôler la taille des portions.
Limiter les aliments riches en graisses et en calories à la maison
Augmenter l'apport en fibres par une consommation plus importante de fruits et légumes
Augmenter l'activité physique à 60 minutes d'activité physique modérée à intense au moins 3 jours par semaine (de préférence 5 à 7 jours par semaine).
Limiter le temps passé devant un écran à < 2 heures par jour, y compris la télévision, le temps sur ordinateur non consacré à l'éducation, les téléphones portables et autres appareils portables, et les jeux vidéo.
Traitement pharmacologique
L'insuline est commencée chez les enfants qui présentent initialement des diabètes de type 1 plus sévères (HbA1C > 8,5% [> 69 mmol/mol] ou acidocétose diabétique); l'insuline glargine, detemir, ou pré-mélangée peuvent être utilisées.
En l'absence d'acidose, la metformine est habituellement démarrée en même temps.
Les besoins en insuline peuvent diminuer rapidement au cours des premières semaines de traitement à mesure que la sécrétion endogène d'insuline augmente; l'insuline peut souvent être arrêtée plusieurs semaines après rétablissement d'un contrôle métabolique acceptable.
La metformine est un sensibilisateur à l'insuline et est le médicament antihyperglycémiant oral de première intention le plus souvent administré aux patients de < 18 ans. La metformine est commencée en monothérapie lorsque le taux initial d'HbA1C est < 8,5% (< 69 mmol/mol) sans acidose ou cétose et est utilisée en association avec un traitement non pharmacologique.
La metformine doit être débutée à une dose faible et prise avec des aliments pour prévenir les nausées et les douleurs abdominales. La dose est augmentée par paliers jusqu'à la dose cible maximale sur une période de 3 à 6 semaines. Si elles sont disponibles, les formes à libération prolongée de metformine peuvent réduire les effets indésirables gastro-intestinaux chez certains patients qui ne tolèrent pas les formulations standards de ce médicament.
L'objectif du traitement est un taux d'HbA1C d'au moins < 7% (< 53 mmol/mol) et de préférence < 6,5% (< 48 mmol/mol). Si cela ne peut être réalisé avec la metformine seule, l'insuline basale ou le liraglutide doivent être commencées. Malheureusement, la metformine en monothérapie est inefficace chez environ la moitié des adolescents diabétiques de type 2 et finalement ils doivent être traités par de l'insuline.
Si les patients n'atteignent pas les objectifs au moyen d'une bithérapie par la metformine et de l'insuline basale, des agonistes des récepteurs du GLP-1 peuvent être ajoutés dans le cadre du traitement d'intensification. Des médicaments oraux peuvent également être envisagés (voir ci-dessous), et, chez certains patients, l'insuline prandiale à action rapide peut également être nécessaire.
Le liraglutide, l'exénatide à libération prolongée et le dulaglutide sont des agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), qui peuvent être utilisés chez les enfants de > 10 ans qui ont un diabète de type 2 et ils peuvent réduire les taux d'HbA1C. Le sémaglutide est un autre agoniste du GLP-1 qui peut être utilisé dans le traitement du diabète de type 2 de l'adulte et dans le traitement de l'obésité des sujets de > 12 ans. Ces médicaments antihyperglycémiques injectables non insuliniques améliorent la sécrétion d'insuline glucose-dépendante et ralentissent la vidange gastrique.
Le liraglutide est administré en injection quotidienne, alors que l'exénatide à libération prolongée, le dulaglutide et le sémaglutide sont administrés sous forme d'injections sous-cutanées hebdomadaires, ce qui peut améliorer l'observance du patient. Tous ces médicaments favorisent la perte de poids, probablement par un effet de la vidange gastrique retardée et de réduction de l'appétit. Ils sont titrés aux doses de traitement sur une période de plusieurs semaines pour minimiser les effets indésirables gastro-intestinaux, en particulier les nausées et les vomissements. Les agonistes de GLP-1 peuvent être utilisés si la metformine n'est pas tolérée ou être rajouté si les taux cibles d'HbA1C ne sont pas atteints avec la metformine seule dans les 3 mois. Les agonistes de GLP-1 peuvent être utilisés avant le début de l'insuline car ils favorisent la perte de poids ainsi que le contrôle glycémique.
L'empagliflozine, un inhibiteur du sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2), peut être utilisé chez les enfants de > 10 ans atteints de diabète de type 2. Le SGLT2 est un transporteur de glucose présent dans le tubule proximal des reins. Il est responsable d'environ 90% de la réabsorption filtrée du glucose. Les inhibiteurs de SGLT2 agissent en bloquant la réabsorption couplée du sodium et du glucose dans les tubules proximaux, ce qui entraîne une augmentation de l'excrétion rénale du glucose et une baisse de la glycémie chez les diabétiques de type 2. Ces médicaments sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale terminale ou de dialyse. Ils peuvent augmenter le risque d'acidocétose diabétique, avec dans certains cas une glycémie normale du fait de l'augmentation de l'excrétion rénale du glucose. Les effets indésirables de ces médicaments comprennent une augmentation de l'incidence des infections mycosiques des voies urinaires et génitales.
Contrôle glycémique et taux cibles d'HbA1C
Comme pour le diabète de type 1, la glycémie à jeun cible dans le diabète de type 2 doit être < 130 mg/dL (7,2 mmol/L).
Les patients atteints de diabète de type 2 auto-surveillent habituellement leur glycémie moins fréquemment que les diabétiques de type 1, mais cette fréquence varie en fonction du type de traitement utilisé, des glycémies à jeun et postprandiales, du degré de contrôle glycémique jugé réalisable et des ressources disponibles.
Les enfants et les adolescents qui reçoivent des injections quotidiennes multiples d'insuline, en cas de maladie aiguë ou de contrôle infra-optimal doivent surveiller leur glycémie au moins 3 fois/jour (12). Dans le cas de patients qui sont sous des protocoles stables de metformine et d'insuline à longue durée d'action, qui atteignent leurs objectifs sans hypoglycémie, il est possible de réduire la fréquence de la surveillance, généralement à 2 fois/jour (à jeun et 2 heures en postprandial). La fréquence des contrôles doit augmenter si les objectifs de contrôle glycémique ne sont pas atteints, au cours d'une maladie, ou lorsque des symptômes d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie se développent. Les enfants et les adolescents qui ont un diabète de type 2 et qui reçoivent des injections quotidiennes multiples d'insuline ou sont sous pompe à insuline utilisent parfois des systèmes de controle continu de la glycémie similaires aux systèmes utilisés par les diabétiques de type 1 (6).
Les taux d'HbA1C cible pour le diabète de type 2 chez l'enfant et l'adolescent sont similaires aux objectifs du diabète de type 1 (< 7% [< 53 mmol/mol]).
Les taux d'HbA1C doivent être mesurés tous les 3 mois chez la plupart des enfants atteints de diabète de type 2, en particulier si de l'insuline est utilisée ou si le contrôle métabolique est infra-optimal. Sinon, chez l'enfant dont la glycémie est stable, les taux peuvent être mesurés 2 fois/an, bien que tous les 3 mois soit optimal.
Des objectifs plus stricts d'HbA1C (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) et de glycémie à jeun (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) peuvent être envisagés chez les patients dont le diabète est récent et chez ceux traités par des interventions sur le style de vie ou par la metformine seule et qui réussissent à perdre du poids.
Les enfants qui ont un diabète de type 2 qui ne répondent pas aux objectifs d'HbA1C et/ou de glycémie à jeun sont candidats à un traitement intensifié (p. ex., avec insuline, agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide 1 [GLP-1]).
La glycémie cible peut également être inférieure (glycémie à jeun de 70 à 110 mg/dL [4 à 6 mmol/L] et glycémie postprandiale 70 à 140 mg/dL [4 à 8 mmol/L]) afin d'essayer de réduire risque de complications; en outre, le risque d'hypoglycémie est plus faible chez la plupart des enfants atteints de diabète de type 2 (13).
Prise en charge du diabète monogénique
La prise en charge du diabète monogénique est individualisée et dépend du sous-type en cause.
Le sous-type de la glucokinase ne nécessite généralement pas de traitement car les enfants ne sont pas à risque de complications à long terme.
La plupart des patients qui porteurs des sous-types de facteur nucléaire hépatique 4-alpha et de facteur nucléaire hépatique 1-alpha sont sensibles aux sulfonylurées, mais certains doivent finalement recevoir de l'insuline. D'autres hypoglycémiants oraux tels que la metformine ne sont généralement pas efficaces.
Dépistage des complications du diabète
L'acidocétose diabétique est fréquente en cas de diabète de type 1 connu; elle se développe chez environ 1 à 10% des patients chaque année, généralement parce qu'ils n'ont pas pris leur insuline. D'autres facteurs de risque d'acidocétose diabétique comprennent des épisodes antérieurs d'acidocétose diabétique, des circonstances sociales difficiles, une dépression ou d'autres troubles psychiatriques et une mauvaise prise en charge des besoins en insuline pendant une maladie intercurrente. L'interruption de l'administration de l'insuline chez les enfants qui utilisent une pompe à insuline (en raison d'un cathéter coudé ou déplacé, d'une mauvaise absorption de l'insuline due à une inflammation du site de perfusion ou d'un dysfonctionnement de la pompe) peut également entraîner une progression rapide vers l'acidocétose diabétique. On peut minimiser les effets des facteurs de risque en fournissant une éducation, des conseils et un soutien.
Les problèmes de santé mentale sont très fréquents chez les enfants diabétiques et dans leurs familles. Jusqu'à la moitié des enfants développent une dépression, une anxiété ou d'autres problèmes psychologiques. Les troubles du comportement alimentaire sont un problème grave chez l'adolescent qui, parfois, ne prend pas ses doses d'insuline dans le but de contrôler son poids. Les problèmes psychologiques peuvent également entraîner un mauvais contrôle de la glycémie en affectant la capacité des enfants à adhérer à leurs régimes alimentaires et/ou aux médicaments. Les travailleurs sociaux et les professionnels de la santé mentale (dans le cadre d'une équipe multidisciplinaire) peuvent identifier et atténuer les causes psychosociales de mauvais contrôle glycémique.
Les complications vasculaires sont rarement cliniquement évidentes au cours de l'enfance. Cependant, des anomalies anatomopathologiques et fonctionnelles précoces peuvent être présentes quelques années après l'apparition du diabète de type 1; un contrôle glycémique médiocre prolongé est le principal facteur de risque à long terme du développement de complications vasculaires. Les complications microvasculaires comprennent la néphropathie, la rétinopathie et la neuropathie diabétiques. Les complications microvasculaires sont plus fréquentes chez l'enfant atteint de diabète de type 2 que de diabète de type 1 et dans le type 2 elles peuvent être présentes au moment du diagnostic ou plus tôt dans l'évolution de la maladie. La neuropathie est plus fréquente chez les enfants diabétiques de longue durée (≥ 5 ans) avec un mauvais contrôle (hémoglobine glycosylée [HbA1C] > 10%). Les complications macrovasculaires comprennent la maladie coronarienne, la maladie vasculaire périphérique, et les accidents vasculaires cérébraux.
Les patients sont examinés régulièrement à la recherche de complications, selon le type de diabète (voir tableau Dépistage des complications du diabète chez l'enfant des maladies associées). Si des complications sont détectées, des tests complémentaires plus fréquents sont effectués.
Dépistage des complications du diabète chez l'enfant des maladies associées
Complication | Commence le dépistage | Fréquence du dépistage | Méthode |
|---|---|---|---|
Diabète de type 1 | |||
HTA | Lors du diagnostic | A chaque consultation | Mesure de la pression sanguine |
Dyslipidémie | Peu de temps après le diagnostic (une fois le diabète stabilisé), les recommandations selon l'âge varient:
| ADA (American Diabetes Association): si LDL ≤ 100 mg/dL (2,59 mmol/L), répéter à 9 à 11 ans; puis, si < 100 mg/dL, répéter tous les 3 ans Si anormal, optimiser le contrôle de la glycémie et la thérapie nutritionnelle. Chez l'enfant de > 10 ans, si après 6 mois LDL > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) ou > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) présentant des facteurs de risque cardiovasculaires, commencer le traitement par statines. ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes): tous les 3 ans si les résultats sont normaux | Lipoprotéines de basse densité (LDL), lipoprotéines de haute densité (HDL) et taux de triglycérides |
Néphropathie | Après 2 à 5 ans de diabète, commencer à la puberté ou entre 10 et 11 ans (selon la première de ces éventualités) | Si normal, 1 an ADA (American Diabetes Association): si anormal, répéter avec confirmation dans 2 des 3 échantillons sur 6 mois | Ratio albumine:créatinine urinaire |
Neuropathie | Après 2 à 5 ans de diabète, commencer à la puberté ou entre 10 et 11 ans (selon la première de ces éventualités) | Lors des consultations régulières, au moins annuellement | Examen du pied et des pouls du pied, piqûre d'épingle, tests de sensibilité au monofilament de 10 g, vibration et réflexes de la cheville |
Rétinopathie | Après 2 à 5 ans de diabète, commencer à la puberté ou entre 10 et 11 ans (selon la première de ces éventualités) | 2 à 4 ans | Examen de l'œil dilaté par un ophtalmologiste ou un autre médecin qualifié et expérimenté |
Maladie cœliaque | Lors du diagnostic | 2 ans | Anticorps de la maladie cœliaque |
Maladie thyroïdienne | Lors du diagnostic | 1 à 2 ans si les anticorps thyroïdiens sont négatifs, plus tôt si des symptômes d'hypothyroïdie se développent ou si les anticorps thyroïdiens sont positifs | Au moment du diagnostic: thyroid-stimulating hormone (TSH) et thyroxine libre (T4), anticorps anti-thyroïdiens Surveillance sériée: TSH avec réflexe de libération de T4 (effectué si la TSH est anormale) |
Problèmes psychosociaux | Lors du diagnostic | Au moins une fois par an | Bilan de la détresse diabétique, de la dépression, des troubles de l'alimentation |
Diabète de type 2 | |||
HTA | Lors du diagnostic | A chaque consultation | Mesure de la pression sanguine |
Dyslipidémie | Lors du diagnostic | 1 an | Même que le type 1 |
Néphropathie | Lors du diagnostic | 1 an | Même que le type 1 |
Neuropathie | Lors du diagnostic | Lors des consultations régulières, au moins annuellement | Même que le type 1 |
Rétinopathie | Lors du diagnostic | 1 an | Même que le type 1 |
Problèmes psychosociaux | Lors du diagnostic | Au moins une fois par an | Même que le type 1 |
Données d'après ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014 and from Limbert C, Tinti D, Malik F, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1243-1269, 2022. doi: 10.1111/pedi.13417. | |||
ADA = American Diabetes Association; LDL = lipoprotéines de basse densité; ISPAD = International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes; T4 libre = thyroxine sérique libre; TSH = thyroid-stimulating hormone. | |||
Les complications détectées à l'examen ou au dépistage sont traitées d'abord par des interventions sur le style de vie: augmentation de l'exercice, changements alimentaires (notamment la limitation de l'apport en graisses saturées), et arrêt du tabagisme (le cas échéant).
Les enfants qui ont une microalbuminurie (rapport albumine/créatinine de 30 à 300 mg/g) sur des prélèvements répétés ou qui ont des pressions artérielles constamment élevées (> 90e au 95e percentiles pour l'âge ou ≥ 130/80 mmHg pour les adolescents) qui ne répondent pas à des modifications sur le style de vie ont en général besoin d'un traitement antihypertenseur, le plus souvent par un inhibiteur de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine).
Dans le cas des enfants atteints de dyslipidémie, si le cholestérol LDL (low-density lipoprotein, lipoprotéines de basse densité) reste > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) (ou > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) et un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire) persistent malgré les interventions sur le style de vie, les statines doivent être envisagées chez les enfants > 10 ans, bien que la sécurité à long terme ne sont pas établie. La LDL cible est < 100 mg/dL (2,59 mmol/L).
Références pour le traitement
1. Annan SF, Higgins LA, Jelleryd E, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1297-1321, 2022. doi: 10.1111/pedi.13429
2. Kahkoska AR, Pokaprakarn T, Alexander GR, et al: The Impact of Racial and Ethnic Health Disparities in Diabetes Management on Clinical Outcomes: A Reinforcement Learning Analysis of Health Inequity Among Youth and Young Adults in the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 45(1):108-118, 2022. doi: 10.2337/dc21-0496
3. Redondo MJ, Libman I, Cheng P, et al: Racial/Ethnic Minority Youth With Recent-Onset Type 1 Diabetes Have Poor Prognostic Factors. Diabetes Care 41(5):1017-1024, 2018. doi: 10.2337/dc17-2335
4. Tauschmann M, Forlenza G, Hood K, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes technologies: Glucose monitoring. Pediatr Diabetes 23(8):1390-1405, 2022. doi: 10.1111/pedi.13451
5. Sundberg F, Barnard K, Cato A, et al: ISPAD Guidelines. Managing diabetes in preschool children. Pediatr Diabetes 18(7):499-517, 2017. doi: 10.1111/pedi.12554
6. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
7. de Bock M, Codner E, Craig ME, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Glycemic targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young people with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1270-1276, 2022. doi: 10.1111/pedi.13455
8. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496
9. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42(8):1593-1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028
10. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
11. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med. 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980
12. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al: Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics 131(2):364-382, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3494
13. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Dépistage du diabète sucré chez les enfants et les adolescents
Les enfants asymptomatiques de ≤ 18 ans à risque doivent subir un dépistage du diabète de type 2 ou du prédiabète en mesurant l'HbA1C. Ce test doit d'abord être effectué à l'âge de 10 ans ou au début de la puberté, si la puberté s'est produite à un plus jeune âge, et il doit être répété au minimum tous les 3 ans. Un dépistage annuel peut être nécessaire chez un enfant dont l'IMC (indice de masse corporelle) a augmenté ou dont le profil cardiométabolique s'est détérioré, qui a des antécédents familiaux de diabète de type 2, ou qui a des signes de prédiabète (1).
Les enfants à risque comprennent les sujets en surpoids (IMC [indice de masse corporelle] > 85e centile pour l'âge et le sexe, poids pour la taille > 85e centile) et qui présentent 2 des éléments suivants:
Antécédents familiaux de diabète de type 2 chez un parent au 1er ou au 2e degré
L'appartenance au groupes des Indiens d'Amérique, Noirs, hispaniques, asiatiques américains et océaniens
Signes de résistance à l'insuline ou de pathologies associées à une résistance à l'insuline, (p. ex., acanthosis nigricans, hypertension, dyslipidémie, syndrome des ovaires polykystiques, ou poids de naissance petit pour l'âge gestationnel)
Antécédents maternels de diabète ou de diabète gestationnel
Référence du dépistage
1. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Points clés
Le diabète de type 1 est causé par une lésion auto-immune des cellules bêta pancréatiques, ce qui provoque une disparition totale de l'insuline; il représente les deux tiers des nouveaux cas chez les enfants et peut survenir à tout âge.
Le diabète de type 2 est causé par une résistance à l'insuline et un déficit relatif en insuline en raison d'une interaction complexe entre de nombreux facteurs génétiques et environnementaux (en particulier l'obésité); sa fréquence est en augmentation chez les enfants et se produit après la puberté.
La plupart des enfants ont une hyperglycémie symptomatique sans acidose, avec plusieurs jours à quelques semaines de pollakiurie, de polydipsie, et de polyurie; les enfants qui ont un diabète de type 1 et rarement de diabète de type 2 peuvent présenter une acidocétose diabétique.
Dépister les enfants asymptomatiques à risque de diabète de type 2 ou de prédiabète.
Tous les enfants diabétiques de type 1 ont besoin d'un traitement par l'insuline; un contrôle glycémique intensif aide à prévenir les complications à long terme, mais augmente le risque d'épisodes hypoglycémiques.
Les progrès de la technologie du diabète, tels que la surveillance glycémique continue, visent à améliorer le contrôle glycémique tout en réduisant les épisodes hypoglycémiques.
Les enfants qui ont un diabète de type 2 sont d'abord traités par la metformine et/ou l'insuline; bien que la plupart des enfants qui ont besoin d'insuline au moment du diagnostic puissent être passés avec succès à la metformine en monothérapie, environ la moitié finalement devront être traités par l'insuline.
Les agonistes de GLP-1 peuvent être utilisés en association avec la metformine pour améliorer le contrôle glycémique.
Les problèmes de santé mentale sont fréquents chez l'enfant diabétique et peuvent être associés à un mauvais contrôle glycémique.
Les doses d'insuline sont ajustées en fonction de dosages fréquents de la glycémie et en fonction des prises de glucides et de l'activité physique prévues.
Les enfants sont à risque de complications microvasculaires et macrovasculaires liées au diabète, qui doivent être évaluées par des tests de dépistage réguliers.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
American Diabetes Association: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes—2023
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines for diabetes in children and adolescents (2022)
Type 1 Diabetes TrialNet: Pathway to Prevention: Study Details: une ressource fournissant des informations sur comment participer au dépistage et comment s'inscrire dans les études de prévention
