Le déficit en argininevasopressine (diabète insipide central).

Des anomalies génétiques du gène de la vasopressine situé sur le chromosome 20 sont responsables des formes autosomiques dominantes de déficit en argininevasopressine primaire, mais de nombreux cas sont idiopathiques.

Le déficit en argininevasopressine peut également être secondaire (acquis), causé par des lésions diverses, dont l'hypophysectomie, les blessures crâniennes (fractures du crâne particulièrement de la base), les tumeurs suprasellaires et intrasellaires (primaires ou métastatiques), une histiocytose à cellules de Langerhans, hypophysite lymphocytaire, des granulomes (sarcoïdose ou tuberculose), des lésions vasculaires (anévrismes et thromboses) et des infections (encéphalites, méningites).

La polydipsie primitive (parfois appelée polydipsie psychogène) peut présenter un problème de diagnostic différentiel difficile. Les patients peuvent ingérer et excréter jusqu'à 6 L de liquide/jour et peuvent avoir un trouble mental. Contrairement aux patients présentant un déficit en argininevasopressine et une résistance à l'argininevasopressine, les patients qui ont une polydipsie primitive n'ont habituellement pas de nycturie et leur soif ne les réveille pas la nuit. L'absorption pathologique et continue de grandes quantités d'eau peut conduire à une hyponatrémie potentiellement mortelle.

Les patients qui ont une consommation aiguë excessive d'eau sont en mesure de concentrer leurs urines pendant la privation d'eau. Cependant, la surconsommation chronique d'eau entraîne une diminution de la tonicité de la médullaire du rein. Par conséquent, les patients qui présentent une polydipsie de longue date ne sont plus capables de concentrer suffisamment leurs urines lors de l'épreuve de restriction hydrique. Ils ont alors une réponse identique à celle des patients qui souffrent d'un déficit partiel en argininevasopressine. Cependant, contrairement au déficit en argininevasopressine, les patients atteints de polydipsie primitive n'ont pas de réponse à la vasopressine exogène après privation d'eau. Cette réponse ressemble à celle de la résistance à l'argininevasopressine, sauf que les taux de vasopressine basale sont faibles par rapport aux taux élevés présents en cas de résistance à l'argininevasopressine. Ces patients pourront à nouveau concentrer leurs urines plusieurs semaines après une restriction modérée des apports liquidiens à ≤ 2 L/jour.

La desmopressine, un analogue synthétique de la vasopressine dont les propriétés vasoconstrictrices sont minimales, a une activité antidiurétique d'une durée de 12 à 24 heures chez la plupart des patients et peut être administrée par voie nasale, en sous-cutané ou IV. La desmopressine est la préparation aqueuse de choix pour les adultes et les enfants. L'administration intranasale est en général effectuée au moyen d'un flacon pulvérisateur qui délivre 10 mcg de desmopressine dans 0,1 mL de liquide. Cette préparation délivre une quantité fixe et peut être administrée de nombreuses fois par jour.

Pour chaque patient, la durée d'action d'une posologie délivrée doit être établie, car les variations individuelles sont notables. La durée d'action peut être déterminée suivant les volumes et l'osmolalité des urines à intervalles de temps réguliers. La posologie du soir est la dose la plus faible permettant d'éviter la nycturie. Les doses matinales et vespérales doivent être ajustées séparément. La posologie habituelle chez les sujets de > 12 ans est de 10 à 40 mcg, la plupart nécessitant 10 mcg 2 fois/jour. Chez l'enfant de 3 mois à 12 ans, la posologie habituelle est de 2,5 à 10 mcg 2 fois/jour.

Un surdosage peut entraîner une rétention d'eau et une diminution de l'osmolalité plasmatique, pouvant même entraîner des crises convulsives chez le petit enfant. Dans ce cas, l'administrer de furosémide permet d'induire une diurèse. Des céphalées peuvent représenter un effet indésirable gênant mais elles disparaissent généralement avec la diminution les posologies. Rarement, la desmopressine entraîne une légère augmentation de la PA. L'absorption par la muqueuse nasale peut être variable, en particulier en présence de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures ou de rhinite allergique.

Des comprimés sont également disponibles pour les patients ambulatoires. Le choix des formulations en spray ou en comprimés dépend des préférences du patient et d'autres circonstances médicales. Typiquement, les préparations intranasales ne sont pas utilisées immédiatement après une chirurgie intranasale, mais elles peuvent être indiquées si les comprimés ne contrôlent pas les symptômes de manière adéquate. Avec la desmopressine par voie orale, la dose équivalente à la formulation intranasale est imprévisible, une titration individuelle de la dose est donc nécessaire. La posologie orale initiale est de 0,1 mg par voie orale 3 fois/jour et la dose d'entretien est habituellement de 0,1 à 0,2 mg 3 fois/jour.

Les voies d'administration parentérale sont généralement réservées à un usage hospitalier. Lorsque l'administration intranasale de desmopressine est inappropriée, elle peut être administrée par voie sous-cutanée en utilisant environ un dixième de la dose intranasale. De la vasopressine aqueuse 1 à 2 mcg par voie sous-cutanée ou IM peut être administrée pour fournir une réponse antidiurétique qui dure habituellement jusqu'à 12 heures, avec parfois un effet plus prolongé. Elle n'est pas facilement disponible dans les pharmacies de ville, ce médicament donc peu d'utilité dans le traitement à long terme, mais peut être utilisé dans le traitement initial des patients inconscients et chez les patients présentant un déficit en argininevasopressine qui doivent être soumis à une intervention chirurgicale. La desmopressine peut être administrée en IV si un effet rapide est nécessaire (p. ex., en cas d'hypovolémie).

Au moins 3 groupes de médicaments non hormonaux sont utiles pour réduire la polyurie:

• Les diurétiques, principalement thiazidiques

• Médicaments provoquant la libération de vasopressine (p. ex., chlorpropamide, carbamazépine, clofibrate)

• Inhibiteurs des prostaglandines

Ces médicaments ont été particulièrement utiles dans le déficit partiel en argininevasopressine et ne provoquent pas les effets indésirables de la vasopressine exogène.

Les diurétiques thiazidiques réduisent paradoxalement le volume urinaire en cas de déficit partiel et complet en argininevasopressine (et de résistance à l'argininevasopressine), principalement en raison de la réduction du volume du liquide extracellulaire et de l'augmentation de la résorption tubulaire proximale. Le volume urinaire peut être réduit de 25 à 50% avec 15 à 25 mg/kg de chlorothiazide.

Les médicaments libérant de la vasopressine peuvent réduire ou éliminer le besoin en vasopressine chez certains patients présentant un déficit partiel central en argininevasopressine. Aucun n'est efficace dans la résistance à l'argininevasopressine. Le chlorpropamide 3 à 5 mg/kg par voie orale 1 ou 2 fois/jour entraîne une certaine libération de vasopressine et potentialise également l'action de la vasopressine sur le rein. Le clofibrate 500 à 1000 mg par voie orale 2 fois/jour ou la carbamazépine 100 à 400 mg par voie orale 2 fois/jour ne sont conseillés que chez l'adulte. Ces médicaments sont utilisés en synergie avec un diurétique. Le chlorpropamide peut cependant favoriser une hypoglycémie importante.

Les inhibiteurs de la prostaglandine (p. ex., indométhacine 0,5 à 1,0 mg/kg par voie orale 3 fois/jour, bien que la plupart des anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] soient efficaces) sont modestement efficaces. Ils peuvent réduire le volume urinaire mais généralement de 10 à 25% au maximum, peut-être par une diminution du débit sanguin rénal et du taux de filtration glomérulaire. En association avec l'indométhacine, une restriction sodée et un diurétique thiazidique peuvent diminuer le volume urinaire dans la résistance à l'argininevasopressine.