L'incontinence des selles est une exonération volontaire ou involontaire de selles dans un endroit inapproprié chez un enfant de > 4 ans (ou équivalent en termes de développement). Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur l'éducation, le soulagement de la constipation (fécalome), le maintien d'un transit approprié et une intervention comportementale et diététique continue.
L’encoprésie est un problème courant de l’enfance; elle se produit chez environ 2 à 5% des enfants âgés de 4 ans et la fréquence diminue avec l’âge.
L'encoprésie est une maladie qui nécessite une attention et une intervention, pas simplement une réassurance et une observation. Cette pathologie peut être préjudiciable à l'enfant et à la famille et être coûteuse pour le système de santé (1).
Référence générale
1. Stephens JR, Steiner MJ, DeJong N, et al. Healthcare Utilization and Spending for Constipation in Children With Versus Without Complex Chronic Conditions. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):31-36. doi:10.1097/MPG.0000000000001210
Étiologie de l'incontinence fécale chez l'enfant
L'encoprésie est le plus souvent provoquée par une constipation de rétention chez un enfant présentant des facteurs comportementaux et/ou physiques prédisposants. Elle se produit rarement en l'absence de rétention ou de constipation, mais si cela est le cas d'autres processus organiques (p. ex., maladie d’Hirschsprung, maladie cœliaque) ou psychologiques doivent être envisagés.
Physiopathologie de l'incontinence fécale chez l'enfant
La rétention des selles et la constipation entraînent une dilatation du rectum et du côlon sigmoïde, qui conduit à des modifications de la réactivité des muscles et sensibilité des nerfs de la paroi intestinale, en particulier dans le rectum. Ces modifications diminuent l'efficacité du péristaltisme intestinal et de l'exonération des selles qui entraînera une rétention plus importante encore.
Comme les selles restent dans l'intestin, de l'eau est absorbée à partir du colon, ce qui durcit les selles, rendant leur évacuation plus difficile et plus douloureuse. Des selles molles peuvent alors fuir autour des selles durcies, entraînant un débordement par trop-plein. Les enfants sont généralement incapables de contrôler le débordement en raison de l'impact sur la sensibilité du rectum.
Des fuites et un contrôle inefficace des intestins conduit à des accidents de selles.
Diagnostic de l'incontinence des selles chez l'enfant
Bilan clinique
Tout processus organique qui induit une constipation (1) peut aboutir à une encoprésie.
La plupart des cas d'encoprésie peuvent être diagnostiqués par une anamnèse et un examen clinique approfondis. Cependant, si le diagnostic est incertain, des examens complémentaires (p. ex., radiographies abdominales, rarement biopsie de la paroi rectale et encore plus rarement des études de la motilité intestinale) peuvent être envisagés (1).
Un toucher rectal chez l'enfant coopératif peut être utile pour éliminer d'autres troubles.
Dans les cas prolongés ou compliqués, la manométrie anorectale peut permettre d'établir un diagnostic précis.
Référence pour le diagnostic
1. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
Traitement de l'incontinence fécale chez l'enfant
Éducation et démystification (pour les soignants et l'enfant)
Évacuation du fécalome
Traitement d'entretien (p. ex., mesures comportementales et alimentaires, traitement laxatif)
Sevrage lent des laxatifs avec poursuite des mesures comportementales et alimentaires
Tout trouble sous-jacent sera traité. En l'absence de toute pathologie spécifique sous-jacente, on s'attache à traiter les symptômes.
Le traitement initial implique d'éduquer les parents/tuteurs et l'enfant en ce qui concerne la physiologie de l'encoprésie, d'arrêter de blâmer l'enfant et de les informer sur leurs réactions émotionnelles. Les médecins doivent indiquer clairement aux aidants que le traitement et la résolution de l'encoprésie peuvent nécessiter des efforts à long terme nécessitant une attention continue, une intervention et un suivi par un pédiatre ou un spécialiste (1).
Après que le fécalome aura été soulagé, le traitement repose principalement sur l'éducation de la famille, l'augmentation de la consommation d'eau et de fibres alimentaires, le maintien d'un transit normal et des stratégies et un soutien comportementaux continus (2).
Fécalome
Le traitement du fécalome peut nécessiter un traitement oral, oral puis rectal ou rectal puis oral. Certains enfants ne reçoivent que des laxatifs et n'ont pas besoin de lavements ou de suppositoires.
Le fécalome peut être traité par divers protocoles et agents (voir tableau Traitement de la constipation et de l'encoprésie chez l'enfant); le choix dépend de l'âge de l'enfant et d'autres facteurs. Le polyéthylène glycol (PEG) avec des électrolytes, parfois associés à un laxatif stimulant (p. ex., bisacodyl, séné), ou une séquence de lavements au sérum physiologique plus un protocole de 2 semaines d'agents oraux (p. ex., comprimés de bisacodyl) et de suppositoires sont souvent utilisés. Les lavements au sérum physiologique sont utilisés chez les enfants dans certains établissements.
Après l'évacuation, une consultation de suivi doit être tenue d'évaluer si le protocole a été efficace, que le problème des salissures a été résolu et d'établir un plan d'entretien. Ce plan comprend des encouragements à maintenir l'évacuation régulière des selles (habituellement par des laxatifs osmotiques/lubrifiants) et des mesures comportementales pour favoriser l'évacuation des selles. Il existe de nombreuses options de traitement laxatif d'entretien (voir tableau Traitement de la constipation et de l'encoprésie chez l'enfant), mais le PEG sans électrolytes est utilisé le plus souvent, titré en fonction de l'ffet (p. ex., 1 à 2 selles semi-molles par jour). Parfois, un laxatif stimulant peut également être poursuivi en fin de semaine pour provoquer l'évacuation des selles supplémentaires.
Traitement de la constipation et de l'encoprésie chez l'enfant
Type de traitement | Agent | Dose | Effets indésirables sélectionnés |
|---|---|---|---|
Désagrégation | |||
Oral | Des fortes doses d'huile de paraffine (ne doivent pas être utilisées chez l'enfant de < 1 an ou en cas d'altération neurologique pour éviter toute inhalation) | 15–20 mL/année d'âge (maximum 240 mL/jour) pendant 3 jours ou jusqu'à l'obtention de selles normales | Risque d'incontinence fécale, de malabsorption des vitamines liposolubles (lorsque les traitements sont répétés) |
Solution orale de polyéthylène glycol et d'électrolytes | 25 mL/kg/h (maximum 1000 mL/h) par sonde nasogastrique jusqu'à l'obtention de selles normales ou 20 mL/kg/h pendant 4 heures/jour | Nausées, vomissements, douleurs abdominales, ballonnement, diarrhée, incontinence fécale | |
Polyéthylène glycol oral sans électrolytes | 1–1,5 g/kg dissous dans 10 mL/kg d'eau 1 fois/jour pendant 3 jours | Incontinence fécale, diarrhée, nausées, vomissements, crampes, ballonnements | |
Rectaux | Suppositoires à la glycérine | Nourrissons et enfants de < 6 ans: 1/2–1 suppositoire pédiatrique 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent Enfants ≥ 6 ans: 1 suppositoire adulte 1 fois/jour | Aucun |
Lavement à l'huile de paraffine | 2–11 ans: 66 mL (un lavement pédiatrique préconditionné) 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent ≥ 12 ans: 133 mL (un lavement adulte conditionné) 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent | Incontinence fécale, traumatisme mécanique | |
Lavement rectal au phosphate de sodium | 2–4 ans: 33 mL (la moitié d'un lavement pédiatrique préconditionné) 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent 5–11 ans: 66 mL (un lavement pédiatrique préconditionné) 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent ≥ 12 ans: 133 mL (un lavement adulte conditionné) 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent | Traumatismes mécaniques, hyperphosphatémie | |
Agents d'entretien | |||
Laxatifs osmotiques et lubrifiants, oraux | Lactulose (solution à 10 g/15 mL) | 1 mL/kg 1 ou 2 fois/jour (maximum 60 mL/jour) | Crampes abdominales, flatulence, diarrhée |
Hydroxyde de magnésium (400 mg/5 mL de solution) | 1–2 mL/kg 1 fois/jour | En cas de surdosage, risque d'hypermagnésémie, d'hypophosphatémie ou d'hypocalcémie secondaire | |
Huile de paraffine (ne doivent pas être utilisées chez l'enfant de < 1 an ou en cas d'altération neurologique pour éviter toute inhalation) | 1–3 mL/kg 1 fois/jour (maximum 45 mL/jour [90 mL si réponse insuffisante]) | Incontinence fécale | |
Polyéthylène glycol en poudre dissoute dans de l'eau | 1–18 mois: 1/4 sachet de poudre (4,25 g) dans 60 mL d'eau 1 fois/jour > 18 mois-3 ans: 1/2 sachet de poudre (8,5 g) dans 120 mL d'eau 1 fois/jour ≥ 3 ans: 1 sachet (17 g) dans 240 mL d'eau 1 fois/jour | Incontinence fécale, diarrhée, nausées, vomissements, crampes, ballonnements | |
Laxatifs oraux stimulants (utilisés pour une durée limitée) | Bisacodyl (comprimés à 5 mg) | 2–11 ans: 1 comprimé 1 fois/jour ≥ 12 ans: 1–3 comprimés 1 fois/jour | Incontinence fécale, hypokaliémie, crampes abdominales |
Sirop de Séné: 8,8 mg sennosides/5 mL Comprimés de séné: 8,6 mg sennosides/comprimé | > 1 an: 1,25 mL 1 fois/jour jusqu'à 2,25 mL 2 fois/jour 2–5 ans: 2,5 mL 1 fois/jour jusqu'à 3,75 mL 2 fois/jour 6–11 ans: 5 mL 1 fois/jour jusqu'à 7,5 mL 2 fois/jour ≥ 12 ans: 1 comprimé 1 fois/jour jusqu'à 2 comprimés 2 fois/jour | Crampes abdominales, mélanose colique | |
Compléments alimentaires d'entretien | |||
Supplémentations en fibres diététiques | Méthylcellulose* | < 6 ans: 0,5–1 g 1 fois/jour 6–11 ans: 1 g 1–3 fois/jour ≥ 12 ans: 2 g 1–3 fois/jour | Ballonnements (mais moins que les autres suppléments de fibres), crampes, flatulences |
Psyllium* | 6–11 ans: 1,25–15 g 1–3 fois/jour ≥ 12 ans: 2,5–30 g 1–3 fois/jour | Météorisme, crampes, flatulence | |
Jus de fruits contenant du sorbitol (p. ex., prunes, poires, pommes) | Nourrissons et enfants plus âgés: 30–120 mL/jour | Flatulences, crampes, ballonnements | |
Dextrine de blé* | 2-20 ans: 5 g plus 1 g pour chaque année d'âge 1 fois/jour | Météorisme, crampes, flatulence | |
*De nombreux produits et préparations commerciaux sont disponibles à différentes concentrations, et les doses sont administrées en grammes de fibres. | |||
Stratégies comportementales
Les stratégies comportementales comprennent des moments structurés pour s'asseoir aux toilettes (p. ex., asseoir les enfants sur les toilettes 5 à 10 min après chaque repas pour profiter du réflexe gastrocolique). Si les enfants ont des accidents lors de certains moments de la journée, ils doivent aller aux toilettes immédiatement avant ces périodes.
De petites récompenses sont souvent utiles pour inciter les enfants à coopérer. Par exemple, donner aux enfants des autocollants à placer sur un tableau à chaque fois qu'ils sont assis sur les toilettes (même en l'absence de production de selles) peut augmenter l'observance à un projet. Un programme par étapes est souvent utilisé dans lequel les enfants reçoivent de petites récompenses (p. ex., des autocollants) pour s'être assis sur le siège des toilettes et des récompenses plus importantes (p. ex., une promenade au parc) en cas d'observance constante. Il peut être nécessaire de changer la récompense au fil du temps afin de maintenir l'intérêt des enfants pour le programme.
Une orientation vers un thérapeute comportemental ou un psychologue pour enfants expérimenté dans le traitement des enfants atteints d'encoprésie peut être nécessaire lorsque les méthodes initiées par le soignant sont infructueuses. Ces spécialistes recommandent fortement aux soignants frustrés par l'incontinence et les comportements de souillures fécales d'éviter de punir l'enfant ou de montrer leur déception à l'enfant du fait de ces manques de progrès ou du fait de toute régression ultérieure après progrès. Les thérapeutes comportementaux et les psychologues pour enfants mettent également les soignants en garde contre des compliments trop positifs; au lieu de cela, ils mettent l'accent sur des louanges proportionnées et des commentaires neutres en fonction du niveau de réussite de l'enfant.
Entretien
Dans la phase d'entretien, les séances régulières de fréquentation des toilettes sont encore nécessaires pour encourager l'évacuation des selles avant que la sensation de besoin ne soit ressentie. Cette stratégie diminue le risque de rétention des selles et permet au rectum de revenir à sa taille normale; améliorant la réactivité musculaire et la sensibilité nerveuse. Pendant la phase d'entretien, les médecins doivent éduquer le soignant et l'enfant sur la façon dont le fait de s'asseoir sur les toilettes est essentiel au succès du traitement.
Des consultations de suivi régulières sont nécessaires pour prodiguer des conseils et un soutien continu. La rééducation intestinale est un long processus qui peut prendre plusieurs mois ou années et comprend le sevrage lent des laxatifs une fois les symptômes disparus et les encouragements continus à la séance de toilette. Les rechutes se produisent souvent pendant le sevrage du traitement d'entretien, il est donc important de fournir un soutien et des conseils en continu au cours de cette phase.
L'encoprésie peut se reproduire dans les périodes de stress ou de transition, donc les membres de la famille doivent être préparés à cette possibilité. Les taux de réussite sont affectés par des facteurs physiques et psychosociaux (3), mais les taux de guérison à 1 an vont jusqu'à 50%, les taux de guérison à 5 ans sont d'environ 50% et les taux de guérison à 10 ans sont d'environ 80% (4). Les médecins et les familles doivent se méfier de la récidive tardive de l'encoprésie sans comportement de rétention et doivent envisager une évaluation plus approfondie (5).
Références pour le traitement
1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 163–170.
2. Freeman KA, Riley A, Duke DC, Fu R. Systematic review and meta-analysis of behavioral interventions for fecal incontinence with constipation. J Pediatr Psychol. 2014;39(8):887-902. doi:10.1093/jpepsy/jsu039
3. Call NA, Mevers JL, McElhanon BO, Scheithauer MC. A multidisciplinary treatment for encopresis in children with developmental disabilities. J Appl Behav Anal. 2017;50(2):332-344. doi:10.1002/jaba.379
4. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258–274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
5. Koppen IJ, von Gontard A, Chase J, et al. Management of functional nonretentive fecal incontinence in children: Recommendations from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2016;12(1):56-64. doi:10.1016/j.jpurol.2015.09.008
Points clés
L'encoprésie est le plus souvent causée par une constipation rétentive chez l'enfant, souvent avec des facteurs prédisposants comportementaux et physiques qui se chevauchent.
La plupart des cas d'encoprésie peuvent être diagnostiqués par une anamnèse et un examen clinique approfondis.
Tout processus organique qui induit une constipation peut aboutir à une encoprésie.
Le traitement repose sur l'éducation, le soulagement des fécalomes, le maintien d'habitudes de défécation appropriées et le sevrage lent des laxatifs avec une intervention comportementale et diététique continue.
Le fécalome peut être traité par divers protocoles et agents.
Les stratégies comportementales comprennent des temps structurés pour s'asseoir aux toilettes; de nombreux enfants tirent profit d'une thérapie comportementale directe.
L'encoprésie peut se reproduire dans les périodes de stress ou de transition, donc les membres de la famille doivent être préparés à cette possibilité.
