La toux est un réflexe qui aide à évacuer les sécrétions des voies respiratoires, qui protègent les voies respiratoires d'un corps étranger inhalé, et qui peut être l'un des symptômes d'une maladie. C'est un des signes les plus fréquents qui conduit les parents à consulter.
Étiologie de la toux chez l'enfant
Les causes de la toux diffèrent selon que les symptômes sont aigus (< 4 semaines) ou chroniques (> 4 semaines). (Voir tableau Certaines causes de toux chez l'enfant.)
La cause la plus fréquente de toux aiguë est
Les causes de toux chronique les plus fréquentes sont
Un asthme (la plus fréquente)
Un écoulement nasal postérieur
L'inhalation de corps étrangers, des maladies telles que la mucoviscidose et la dyskinésie ciliaire primitive sont moins fréquentes, mais elle peuvent toutes provoquer une toux persistante.
Certaines causes de toux chez l'enfant
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Aiguë | ||
Trachéite bactérienne (rare) | Prodrome ressemblant à une infection des voies respiratoires supérieures, stridor, toux aboyante, fièvre élevée, détresse respiratoire, aspect toxique, sécrétions purulentes | Rx antéro-postérieure et latérale du cou Éventuellement bronchoscopie |
Rhinorrhée, tachypnée, wheezing, crépitants, geignement, battement des ailes du nez, parfois toux émétisante Chez le nourrisson jusqu'à 24 mois; le plus souvent chez les 3–6 mois | Bilan clinique Parfois, rx thorax Parfois, écouvillon nasal pour un dosage rapide de l'antigène viral ou par PCR ou culture virale | |
Fièvre, congestion nasale et rhinorrhée, maux de gorge, oppression thoracique, tachypnée, wheezing, crépitants, hypoxie | Bilan clinique Test rapide de l'antigène viral ou PCR Parfois, rx thorax | |
Prodrome ressemblant à une infection des voies respiratoires supérieures, toux aboyante (s'aggravant la nuit), stridor, battement des ailes du nez, tachypnée | Bilan clinique Parfois rx antéro-postérieure et latérale du cou | |
Exposition à la fumée de tabac, à des parfums ou à des polluants environnementaux | Bilan clinique | |
Épiglottite (rare) | Début brutal, fièvre élevée, irritabilité, anxiété, stridor, importante détresse respiratoire, sialorrhée, manifestations générales | Si l'état du patient est stable et que la suspicion clinique faible, rx du cou de profil Sinon, examen en salle d'opération avec laryngoscopie directe |
Corps étranger | Apparition brutale de la toux et/ou étouffement Pas de fièvre initialement Aucun prodrome d'infection des voies respiratoires supérieures | Rx thorax (en inspiration et expiration) Parfois, bronchoscopie |
Pneumonie (virale, bactérienne) | Virale: prodrome d'infection des voies respiratoires supérieures, fièvre, wheezing, toux saccadée ou paroxystique, possible hypotonie musculaire ou douleur thoracique pleurale Possible augmentation du travail respiratoire, râles diffus, râles, ou respiration sifflante Bactérienne: fièvre, altération de l'état général, douleur thoracique, dyspnée, douleur abdominale ou vomissements possibles Les signes de consolidation focale comprennent des râles localisés, des ronchi, une diminution des murmures vésiculaires, une égophonie, et une matité à la percussion | Rx thorax |
Toux en début de sommeil ou le matin au réveil Parfois écoulement nasal, congestion nasale; douleur de chaque côté du nez; douleur au niveau du front, de la mâchoire supérieure, des dents ou entre les yeux; céphalées et maux de gorge | Bilan clinique Parfois, TDM | |
Rhinorrhée, muqueuse nasale rouge œdémaciée, possible fièvre et maux de gorge, chapelet d'adénopathies cervicales (de nombreux petits ganglions non douloureux) | Bilan clinique | |
Chronique* | ||
Lésions des voies respiratoires (trachéomalacie, fistule trachéo-œsophagienne) | Trachéomalacie: stridor ou toux aboyante congénitaux, possible détresse respiratoire Fistule trachéo-œsophagienne: antécédents d'hydramnios (si accompagnés d'une atrésie de l'œsophage), de toux ou de détresse respiratoire lors de l'alimentation, de pneumonies récurrentes | Trachéomalacie: radioscopie des voies respiratoires et/ou bronchoscopie Fistule trachéo-œsophagienne: tentative de passage d'une sonde dans l'estomac (aide au diagnostic de fistule trachéo-œsophagienne avec atrésie de l'œsophage) Rx thorax TOGD, dont l'œsophagographie Bronchoscopie et endoscopie |
Épisodes de toux intermittente à l'effort, sous l'effet d'allergènes, d'un changement climatique ou infection des voies respiratoires supérieures Toux nocturne Antécédents familiaux d'asthme Antécédents d'eczéma ou de rhinite allergique | Bilan clinique Essai de médicaments antiasthmatiques Épreuves fonctionnelles respiratoires | |
Pneumonie atypique (mycoplasme, Chlamydia) | Début progressif de la maladie Céphalées, sensation de malaise, douleurs musculaires Possible otalgie, rhinite et les maux de gorge Possible wheezing et crépitants Toux persistante en staccato | Rx thorax PCR (Polymerase chain reaction) |
Malformations congénitales des poumons (p. ex., malformation adénomatoïde congénitale) | Plusieurs épisodes de pneumonie dans la même partie des poumons | Rx thorax Parfois, TDM ou IRM |
Antécédents d'iléus méconial, de pneumonies récurrentes ou de wheezing, de retard de croissance, de selles nauséabondes, d'hippocratisme digital ou de cyanose unguéale | Test de la sueur Diagnostic moléculaire avec analyse directe des mutations | |
Corps étranger | Anamnèse des épisodes de toux et d'étouffement sévères, suivis par une toux prolongée Développement possible d'une fièvre Aucun prodrome d'infection des voies respiratoires supérieures Présence de petits objets ou jouets près de l'enfant | Rx thorax (en inspiration et expiration) Bronchoscopie |
Le reflux gastro-œsophagien | Nourrissons et petits enfants: antécédents de régurgitations après les prises alimentaires, irritabilité lors des prises alimentaires, rigidité du dos et opisthotonos (syndrome de Sandifer), retard de croissance, wheezing ou pneumonies récidivants (voir Reflux gastro-œsophagien chez les nourrissons) Enfants plus âgés et adolescents: douleur thoracique ou pyrosis après les repas et en position allongée, toux nocturne, wheezing, dysphonie, halitose, nausées, douleur abdominale, régurgitation (voir Reflux gastro-œsophagien chez les nourrissons) | Nourrissons: bilan clinique Parfois, TOGD pour la détermination de l'anatomie Essai d'anti-H2 ou d'un inhibiteur de la pompe à protons Éventuellement étude du pH ou de l'impédance œsophagiens par sonde Enfants plus âgés: bilan clinique Essai d'anti-H2 ou d'inhibiteurs de la pompe à protons Endoscopie possible |
Phase catarrhale de 1–2 semaines de symptômes bénins d'infection des voies respiratoires supérieures, progression vers une toux paroxystique, difficultés pour manger, épisodes d'apnée chez le nourrisson, reprise inspiratoire sifflante chez l'enfant plus âgé, vomissements post-tussifs (toux émétisante) | Écouvillon intranasal pour culture bactérienne et PCR | |
Rhinite allergique avec rhinopharyngite | Céphalées, prurit (picotement) oculaire, maux de gorge, cornets nasaux pâles, écoulement dans l'oropharynx postérieur, antécédents d'allergies, toux nocturne | Essai d'antihistaminiques et/ou des corticostéroïdes intranasaux Éventuel essai d'un inhibiteur de leucotriènes |
Après infection des voies respiratoires | Anamnèse d'infection respiratoire suivie par une toux saccadée, persistante | Bilan clinique |
Dyskinésie ciliaire primitive | Antécédents d'infections répétées des voies respiratoires supérieures (otite moyenne, sinusite) et inférieures (pneumonie) | Rx thorax Rx ou TDM des sinus TDM du thorax Examen microscopique du tissu vivant (typiquement des sinus ou de la muqueuse respiratoire) pour visualiser les anomalies ciliaires |
Toux psychogène | Toux aboyante persistante, pouvant être importante pendant la classe et absente pendant les jeux et la nuit Ni fièvre, ni autres symptômes | Bilan clinique |
Antécédents ou risque d'exposition Immunodépression Parfois, de la fièvre, des frissons, des sueurs nocturnes, une lymphadénopathie, une perte de poids | Intradermo-réaction à la tuberculine Culture des expectorations (ou aspiration gastrique du matin pour culture chez les enfants de < 5 ans) Test de libération de l'interféron gamma (en particulier en cas d'anamnèse de vaccination par le BCG [bacille Calmette–Guérin]) Rx thorax | |
*Une rx thorax est nécessaire dans tous les cas où le sujet se présente pour la première fois avec une toux chronique. | ||
PCR = polymerase chain reaction | ||
Bilan de la toux chez l'enfant
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir la durée, la qualité de la toux (aboyante, saccadée, paroxystique) et le mode d'apparition (soudain ou asymptomatique). Le médecin doit poser des questions sur les symptômes associés. Certains de ces symptômes sont omniprésents (p. ex., rhinorrhée, maux de gorge, fièvre); d'autres peuvent suggérer une cause spécifique: céphalées, yeux qui piquent, et maux de gorge (rhinorrhée postérieure); respiration sifflante et toux à l'effort (asthme); sueurs nocturnes (tuberculose); et chez les nourrissons, expectoration, irritabilité ou opisthotonos après les tétées (reflux gastro-œsophagien). Chez l'enfant de 6 mois à 6 ans, il faut interroger les parents sur l'absorption possible d'un corps étranger, de petits jouets appartenant à la fratrie ou à des visiteurs, ou la consommation d'aliments lisses et de petite taille (p. ex., cacahuètes, raisin).
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de causes possibles, y compris des douleurs abdominales (certaines pneumonies bactériennes), une perte ou une mauvaise prise de poids et des selles nauséabondes (mucoviscidose [fibrose kystique]), des douleurs musculaires (association possible avec une maladie virale ou une pneumonie atypique mais habituellement pas avec les pneumonies bactériennes).
L'interrogatoire doit rechercher des infections respiratoires récentes, des pneumonies répétées, des antécédents d'allergies ou d'asthme connus, des facteurs de risque de tuberculose (p. ex., exposition à des personnes qui présentent ou chez qui on suspecte une tuberculose, infections, passages en prisons, infection à VIH, voyage ou immigration et provenance d'un pays où l'infection est endémique) et l'exposition à des irritants respiratoires.
Examen clinique
Les signes vitaux, dont la fréquence respiratoire, la température et la saturation en oxygène, doivent être notés. Des signes de détresse respiratoire (p. ex., battement des ailes du nez, tirage intercostal, cyanose, geignements, stridor, angoisse importante) doivent être notés.
L'examen de la tête et du cou doit se concentrer sur la présence et l'aspect d'un écoulement nasal et l'état de la cloison nasale (pâle, œdémaciée ou inflammée). Le pharynx doit être examiné à la recherche d'un écoulement nasal postérieur.
Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires doivent être palpées à la recherche d'adénopathies.
L'examen pulmonaire se concentre sur la présence d'un stridor, d'un wheezing, de râles, de ronchi, d'une diminution du murmure vésiculaire et des signes de condensation (p. ex., égophonie, distorsion des syllabes, matité à la percussion).
L'examen abdominal recherche la présence d'une douleur abdominale, en particulier des quadrants supérieurs (témoignant d'une possible pneumonie du lobe inférieur droit ou gauche).
L'examen des extrémités doit rechercher un hippocratisme digital ou une cyanose unguéale (mucoviscidose).
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Cyanose ou hypoxie à l'oxymétrie pulsée
Stridor
Détresse respiratoire
Aspect toxique
Examen pulmonaire anormal
Interprétation des signes
Les signes cliniques orientent souvent vers une cause spécifique ( see table Certaines causes de toux chez l'enfant); la distinction entre une toux aiguë et une toux chronique est particulièrement utile, mais il est important de remarquer que de nombreux troubles cause de toux chronique commencent de manière aiguë et que les patients peuvent consulter avant que 4 semaines soient passées.
D'autres caractéristiques de la toux sont utiles mais moins spécifiques. Une toux aboyante évoque une laryngite striduleuse ou une trachéite; elle peut également être caractéristique de la toux psychogène ou post-infection respiratoire. Une toux saccadée est compatible avec une pneumonie virale ou atypique. Une toux paroxystique est caractéristique de la coqueluche ou de certaines pneumonies virales (adénovirus). Un retard de croissance ou une perte de poids peuvent se produire dans la tuberculose ou la mucoviscidose. Une toux nocturne peut indiquer un écoulement nasal postérieur ou un asthme. La toux au début du sommeil et le matin au réveil indiquent habituellement une sinusite; une toux au milieu de la nuit est plus compatible avec un asthme. Chez les jeunes enfants souffrant d'une toux soudaine et sans fièvre ou de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, le praticien doit suspecter fortement en premier lieu l'inhalation d'un corps étranger.
Examens complémentaires
Les enfants présentant des signes d'alarme doivent avoir une oxymétrie pulsée et une rx thorax. Tous les enfants qui ont une toux chronique nécessitent une rx thorax.
Chez les enfants présentant un stridor, une hypersialorrhée, une fièvre et une anxiété importante, une épiglottite doit être suspectée, ils doivent être conduits en salle d'opération où un ORL est prêt à mettre immédiatement en place une sonde endotrachéale ou à réaliser une trachéotomie. En cas de suspicion d'inhalation d'un corps étranger, une rx thorax en inspiration et en expiration doit être effectuée (ou dans certains centres une TDM du thorax).
Les enfants qui présentent des facteurs de risque de tuberculose ou une perte de poids doivent avoir une rx thorax et une intradermo-réaction à la tuberculine ou un test de libération de l'interféron-gamma.
Les enfants présentant des épisodes de pneumonie, une croissance faible ou des selles nauséabondes doivent avoir une rx thorax et un test de la sueur à la recherche d'une mucoviscidose.
Une toux aiguë chez un enfant présentant des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures et aucun signe d'alarme est habituellement due à une infection virale. Les tests sont rarement indiqués sauf s'ils sont nécessaires au contrôle de l'infection (p. ex., une épidémie de COVID-19 dans une école ou un centre de jour). De nombreux autres enfants sans signes d'alarme ont un diagnostic de présomption après avoir achevé l'anamnèse et l'examen clinique. Un bilan n'est pas nécessaire dans de tels cas; cependant, lorsqu'un traitement empirique a été institué sans succès, des explorations peuvent être nécessaires. Par exemple, si une sinusite allergique est suspectée et traitée par un antihistaminique qui ne soulage pas les symptômes, une TDM cérébrale peut être nécessaire pour le diagnostic. Une suspicion de reflux gastro-œsophagien maladie traité sans succès par un H2-bloqueur et/ou un inhibiteur de la pompe à protons peut nécessiter un bilan comprenant une pHmétrie ou une impédancemétrie ou une endoscopie.
Traitement de la toux chez l'enfant
Le traitement de la toux consiste dans la prise en charge du trouble sous-jacent. Par exemple, des antibiotiques doivent être administrés en cas de pneumonie bactérienne; des bronchodilatateurs et des anti-inflammatoires doivent être administrés en cas d'asthme. Les enfants souffrant d'infections virales doivent recevoir des soins de support, dont de l'oxygène et/ou des bronchodilatateurs selon les besoins.
Il existe peu de preuves en faveur de l'utilisation des antitussifs et des agents mucolytiques. La toux est un important mécanisme d'élimination des sécrétions des bronches ce qui peut faciliter la guérison des infections respiratoires. Les médicaments antitussifs sont déconseillés chez l'enfant.
Points clés
Le diagnostic clinique est souvent suffisant.
Il faut suspecter l'inhalation d'un corps étranger si les enfants sont âgés de 6 mois à 6 ans.
Les antitussifs et les expectorants manquent de preuve d'efficacité dans la plupart des cas.
Pratiquer une rx thorax en présence de signes d'alarme ou de toux chronique.
