La sinusite est une inflammation des sinus de la face due à des infections virales, bactériennes et mycosiques ou à des réactions allergiques. Les symptômes comprennent une obstruction et une congestion nasales, une rhinorrhée purulente, une douleur ou une pression faciales; parfois une sensation de malaise, des céphalées et/ou une fièvre. Le traitement de la rhinite aiguë virale présumée comprend l'inhalation de vapeur et les vasoconstricteurs topiques ou systémiques. Le traitement d'une infection bactérienne suspectée repose sur les antibiotiques, tels que l'amoxicilline/clavulanate ou la doxycycline, administrés pendant 5 à 7 jours en cas de sinusite aiguë et jusqu'à 6 semaines en cas de sinusite chronique. Les décongestionnants, les corticostéroïdes en spray nasal et l'application de chaleur et d'humidité permettent de soulager les symptômes et d'améliorer le drainage des sinus. Les sinusites récidivantes nécessitent une intervention pour améliorer le drainage des sinus.
La sinusite peut être classée comme aiguë (complètement résolue en < 30 jours); subaiguë (complètement résolue en 30 à 90 jours); récidivante (≥ 4 épisodes aigus discrets par an, chacun complètement résolu en < 30 jours mais récidivants par cycles, avec au moins 10 jours entre la disparition complète des symptômes et l'instauration d'un nouvel épisode); et chronique (durant > 90 jours).
Étiologie de la sinusite
La sinusite aiguë du patient immunocompétent en ville est presque toujours virale (p. ex., rhinovirus, grippe, virus para-influenza). Un petit pourcentage développe une infection bactérienne secondaire à streptocoques, pneumocoques, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, ou à staphylocoques. Parfois, un abcès dentaire périapical d'une dent maxillaire se propage aux sinus adjacents. Les infections nosocomiales aiguës sont le plus souvent bactériennes, et impliquent habituellement Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, et Enterobacter. Les patients immunodéprimés peuvent avoir une sinusite fongique invasive aiguë (voir Sinusite invasive chez le patient immunodéprimé).
La sinusite chronique implique de nombreux facteurs qui se combinent pour créer une inflammation chronique. Des allergies chroniques, des anomalies structurelles (p. ex., des polypes nasaux), des irritants environnementaux (p. ex., pollution atmosphérique, fumée de tabac), des dysfonctionnements mucociliaires, et d'autres facteurs interagissent avec des microrganismes infectieux pour provoquer une sinusite chronique. Les microrganismes sont fréquemment bactériens (éventuellement au sein d'un biofilm sur la surface muqueuse), mais ils peuvent être fongiques. De nombreuses bactéries ont été impliquées, dont des bacilles à Gram négatif et des microrganismes anaérobies oropharyngés; une infection polymicrobienne est fréquente. Dans quelques cas, une sinusite maxillaire chronique est due à une infection dentaire. Les infections fongiques (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) peuvent être chroniques et tendent à toucher les patients âgés et les patients immunodéprimés.
La sinusite allergique fongique est une forme de sinusite chronique caractérisée par une congestion nasale diffuse, des sécrétions nasales très visqueuses et, souvent, des polypes nasaux. Il s'agit d'une réponse de type allergique à la présence locale de champignons, souvent Aspergillus, et elle n'est pas provoquée par une infection invasive.
La sinusite fongique invasive est une infection agressive, parfois mortelle chez les patients immunodéprimés, généralement provoquée par les espèces Aspergillus ou Mucor.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque fréquents de sinusite comprennent les facteurs qui obstruent le drainage sinusal normal (p. ex., rhinite allergique, polypes nasaux, sondes nasogastriques ou nasotrachéales, tamponnement nasal) et les immunodépressions (p. ex., diabète, infection par le VIH). D'autres facteurs comprennent les séjours prolongés en unité de soins intensifs (USI), les brûlures graves, la mucoviscidose et la dyskinésie ciliaire.
Physiopathologie de la sinusite
Au cours d'une infection des voies respiratoires supérieures, la muqueuse nasale œdémaciée obstrue l'ostium du sinus, et l'oxygène présent dans le sinus est absorbé par les vaisseaux sanguins de la muqueuse. La pression négative relative qui en résulte (sinusite a vacuo) est source de douleur. Si le vide est maintenu, un transsudat de la muqueuse se développe et remplit le sinus; le transsudat sert de milieu aux bactéries pénétrant par l'ostium ou à l'occasion d'une cellulite ou d'une thrombophlébite extensive de la lamina propria de la muqueuse. Il s'ensuit une extravasation de plasma et de GB pour combattre l'infection et une pression positive douloureuse se développe dans le sinus obstrué. La muqueuse devient hyperhémique et œdémateuse.
Complications
La principale complication de la sinusite est une extension locale d'une infection bactérienne, causant une cellulite orbitaire ou périorbitaire, une thrombose du sinus caverneux, ou un abcès épidural ou cérébral.
Symptomatologie de la sinusite
La sinusite aiguë ou chronique entraîne une symptomatologie similaire, dont une rhinorrhée purulente, une pression et une douleur du visage, une congestion nasale avec obstruction, une hyposmie, une halitose et une toux productive (en particulier nocturne). La douleur est souvent plus intense dans la sinusite aiguë. La zone en regard du sinus atteint peut être douloureuse, gonflée et érythémateuse.
La sinusite maxillaire produit des douleurs au niveau de la région maxillaire, des algies dentaires et des céphalées frontales.
La sinusite frontale provoque des douleurs au niveau du front et des céphalées frontales.
La sinusite ethmoïdale provoque des douleurs rétro- et interoculaires, une céphalée frontale souvent décrite comme atroce, une cellulite interorbitaire, et une lacrimation.
La sinusite sphénoïdale provoque des douleurs moins bien localisées qui sont signalées au niveau de la zone frontale ou occipitale.
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Le patient peut ressentir un malaise. Une fièvre et des frissons font évoquer l'extension de l'infection au-delà des sinus.
La muqueuse nasale est rouge et turgescente; une rhinorrhée purulente jaune ou verte peut être présente. Un exsudat séro- ou mucopurulent peut être noté au niveau du méat moyen en cas de sinusite maxillaire ethmoïdale antérieure et frontale et dans la zone médiale du cornet moyen en cas de sinusite ethmoïdale postérieure ou sphénoïdale.
Les manifestations des complications comprennent un gonflement périorbitaire, avec une rougeur, une exophtalmie, une ophtalmoplégie, une confusion ou une altération de la conscience, et de violentes céphalées.
Diagnostic de la sinusite
Bilan clinique
Parfois, TDM
Les infections des sinus sont habituellement diagnostiquées cliniquement. L'imagerie n'est pas indiquée dans la sinusite aiguë, sauf en présence de signes qui suggèrent des complications, dans ce cas, une TDM est effectuée. En cas de sinusite chronique, une TDM est plus souvent effectuée et une rx de l'apex des dents peut être nécessaire en cas de sinusite maxillaire chronique pour exclure un abcès périapical.
La sinusite chronique est une découverte fortuite fréquente chez les patients qui subissent une TDM de la tête pour d'autres raisons (p. ex., pour des céphalées avec ou sans blessure légère de la tête), mais est rarement la cause des symptômes du patient.
Les cultures microbiennes sont rarement effectuées car une culture utile exige un prélèvement endoscopique des sinus ou une ponction du sinus; la culture des sécrétions nasales est insuffisante. Les cultures ne sont généralement effectuées que lorsqu'un traitement empirique est en échec ainsi que chez les patients immunodéprimés ou dans le cas de certaines causes de sinusite nosocomiale.
Pédiatrie
La sinusite chez les enfants peut initialement être difficile à distinguer d'une infection des voies respiratoires supérieures. Une sinusite est suspectée lorsqu'une rhinorrhée purulente persiste > 10 jours avec asthénie et toux. La fièvre est rare. Une douleur faciale localisée ou une pesanteur peuvent être présentes. L'examen clinique nasal révèle l'écoulement purulent et doit éliminer un corps étranger.
Le diagnostic de sinusite aiguë chez les enfants est clinique. La TDM sera évitée en raison de préoccupations concernant l'exposition aux rayonnements à moins que ne soient présents des signes de complications orbitaires ou intracrâniennes (p. ex., gonflement périorbitaire, perte de vision, diplopie ou ophtalmoplégie), en cas de sinusite chronique qui ne répond pas au traitement ou en cas de crainte de cancer rare du nasopharynx (p. ex., si obstruction nasale unilatérale, douleur, épistaxis, gonflement du visage ou réduction de la vision particulièrement préoccupante). L'œdème périorbitaire chez un enfant nécessite une évaluation rapide à la recherche de cellulite orbitale et une éventuelle intervention chirurgicale pour prévenir la déficience visuelle et l'infection intracrânienne.
Traitement de la sinusite
Mesures locales pour améliorer le drainage (p. ex., vapeur, vasoconstricteurs topiques)
Parfois, antibiotiques (p. ex., amoxicilline/acide clavulanique [amoxicilline/acide clavulanique], doxycycline)
L'amélioration du drainage sinusien et la surveillance de l'infection sont les objectifs thérapeutiques en cas de sinusite aiguë. L'inhalation de vapeur; l'application de serviettes chaudes, mouillées sur les sinus touchés; et des boissons chaudes atténuent la vasoconstriction nasale et facilitent le drainage.
Les vasoconstricteurs locaux tels que la phényléphrine à 0,25%, en pulvérisation toutes les 3 heures ou oxymétazoline toutes les 8 à 12 heures, sont efficaces, mais doivent être utilisés pendant au maximum 5 jours ou dans des cycles alternant 3 jours d'utilisation et 3 jours d'interruption jusqu'à guérison de la sinusite. Les vasoconstricteurs par voie générale, tels que la pseudo-éphédrine 30 mg par voie orale (chez l'adulte) toutes les 4 ou 6 heures, sont moins efficaces et doivent être évités chez les jeunes enfants.
L'irrigation nasale à l'aide d'une solution physiologique peut légèrement améliorer les symptômes, mais elle est inconfortable et peu pratique, de plus les patients doivent y avoir été formés pour pouvoir l'exécuter correctement; elle est donc préférable en cas de sinusite récurrente dans le cas de patients susceptibles de maîtriser (et de tolérer) cette technique.
Les corticostéroïdes en vaporisation nasale peuvent soulager les symptômes mais ont généralement besoin d'au moins 10 jours pour être efficaces.
Traitement antibiotique
Bien que la plupart des cas de sinusite aiguë contractée en ville soient d'origine virale et régressent spontanément, de nombreux patients ont déjà reçu des antibiotiques en raison de la difficulté à distinguer cliniquement une infection virale d'une infection bactérienne. Cependant, les préoccupations actuelles sur la création de microrganismes résistants aux antibiotiques ont conduit à une utilisation plus sélective des antibiotiques. L'Infectious Diseases Society of America (1) suggère que les caractéristiques suivantes permettent d'identifier les patients à qui doivent être administrés des antibiotiques:
Symptômes sinusiens légers à modérés persistant ≥ 10 jours
Des symptômes sévères (p. ex., fièvre ≥ 39° C, douleur sévère) pendant ≥ 3 à 4 jours
Aggravation des symptômes sinusiens après une première amélioration d'une infection des voies respiratoires supérieures virale typique (maladie biphasique)
De nombreux microrganismes pathogènes étant résistants aux médicaments précédemment utilisés, l'amoxicilline/acide clavulanique (amoxicilline/acide clavulanique) 875 mg par voie orale toutes les 12 heures (25 mg/kg par voie orale toutes les 12 heures chez les enfants) est le médicament de première ligne actuel. Les patients à risque de résistance aux antibiotiques reçoivent une dose plus élevée de 2 g par voie orale toutes les 12 heures (45 mg/kg par voie orale toutes les 12 heures chez les enfants). Les patients à risque de résistance comprennent ceux qui sont moins de 2 ans d'âge ou plus de 65 ans, qui ont reçu des antibiotiques dans le mois précédent, qui ont été hospitalisés au cours des 5 derniers jours, et ceux qui sont immunodéprimés.
Les adultes allergiques à la pénicilline peuvent prendre de la doxycycline ou une fluoroquinolone respiratoire (p. ex., lévofloxacine, moxifloxacine). Les enfants allergiques à la pénicilline peuvent recevoir de la lévofloxacine ou de la clindamycine plus une céphalosporine orale de 3e génération (céfixime ou cefpodoxime).
En cas d'amélioration dans les 3 à 5 jours, le médicament est maintenu. Les adultes sans facteurs de risque de résistance sont traités pendant 5 à 7 jours au total; d'autres adultes sont traités pendant 7 à 10 jours. Les enfants sont traités pendant 10 à 14 jours. En l'absence d'amélioration en 3 à 5 jours, un médicament différent est utilisé. Les macrolides, le triméthoprime/sulfaméthoxazole, et la monothérapie par une céphalosporine ne sont plus recommandés en raison des résistances bactériennes. Une chirurgie d'urgence est nécessaire en cas de perte de vision ou de possibilité imminente de perte de vision.
Algorithme pour l'utilisation d'antibiotiques dans la sinusite aiguë
Adapté d'après Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases 54 (8):1041–5 (2012). |
Dans les exacerbations d'une sinusite chronique chez les enfants ou les adultes, les mêmes antibiotiques sont utilisés, mais le traitement est administré pendant 4 à 6 semaines. L'antibiogramme des pathogènes isolés dans l'exsudat sinusien et la réponse clinique du patient au traitement guident la thérapeutique ultérieure.
Les sinusites qui ne répondent pas à l'antibiothérapie peuvent nécessiter une intervention chirurgicale (méatotomie maxillaire, ethmoïdectomie ou sphénoïdotomie), visant à améliorer la ventilation et le drainage et à éliminer les sécrétions mucopurulentes, les débris épithéliaux et la muqueuse hypertrophique. Ces procédures sont habituellement effectuées par voie transnasale sous endoscopie. La sinusite frontale chronique peut être traitée par une occlusion des sinus frontaux par ostéoplastie ou par voie endoscopique chez certains patients. La chirurgie vidéo assistée pour localiser et éviter la lésion des structures contiguës avoisinantes (telles que l'œil et le cerveau) devient la référence. L'obstruction nasale qui contribue à un mauvais drainage peut également nécessiter une intervention chirurgicale.
Référence pour le traitement
1. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 54(8):e72-e112, 2012. doi:10.1093/cid/cir1043
Points clés
La plupart des sinusites aiguës chez les patients immunocompétents est virale.
Les patients immunodéprimés présentent un risque accru d'infection bactérienne ou mycosique agressive.
Le diagnostic est clinique; TDM et cultures (obtenues par endoscopie ou par ponction des sinus) effectuées principalement pour des cas chroniques, réfractaires, ou atypiques.
Les antibiotiques peuvent être arrêtés en attendant l'essai d'un traitement symptomatique, dont la durée dépend de la gravité et du moment des symptômes.
L'antibiotique de première intention est l'amoxicilline/acide clavulanique, avec la doxycycline ou les fluoroquinolones respiratoires comme alternatives.
Plus d'information
Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al: International consensus statement on allergy and rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 6 (Suppl 1):S22–209, 2016. doi: 10.1002/alr.21695
Sinusite invasive chez le patient immunodéprimé
Des sinusites mycosiques ou bactériennes agressives et même mortelles peuvent être observées chez les patients immunodéprimés du fait d'un diabète mal contrôlé, d'une neutropénie ou d'une infection par le VIH.
Mucormycose
La mucormycose (zygomycose, parfois également appelée phycomycose) est une mycose due aux champignons de l'ordre Mucorales, incluant les Mucor, Absidia et Rhizopus spp. Cette mycose peut se développer chez les patients dont le diabète est mal contrôlé. Cette affection se caractérise par l'aspect de la muqueuse nasale, noircie, dévitalisée et des signes neurologiques dus à la thrombo-artérite rétrograde du système artériel carotidien.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence histopathologique de mycélium dans les tissus dévascularisés. La biopsie rapide du tissu intranasal pour histologie et culture est indispensable.
Le traitement nécessite la surveillance de la maladie initiale (comme la correction d'une acidocétose en cas de diabète), débridement chirurgical du tissu nécrotique, et l'administration IV d'amphotéricine B.
Aspergillose et candidose
Aspergillus et Candida spp peuvent infecter les sinus des patients immunodéprimés par un traitement cytotoxique ou des maladies immunodépressives, telles qu'une leucémie, un lymphome, un myélome multiple ou un SIDA. Ces infections peuvent apparaître comme un tissu polypoïde dans le nez ainsi que comme un épaississement muqueux; du tissu est nécessaire pour le diagnostic.
La chirurgie agressive des sinus paranasaux et le traitement par amphotéricine B IV sont utilisés pour contrôler ces infections souvent mortelles. Si la mucormycose est exclue, le voriconazole, avec ou sans une échinocandine (p. ex., caspofungine, micafungine, anidulafungine), peut être utilisé à la place de l'amphotéricine.
