Idiopathische interstitielle Pneumonien (IIPs) sind interstitielle Lungenerkrankungen mit unbekannter Ätiologie, die ähnliche klinische und radiologische Kennzeichen haben und sich vor allem durch die histopathologischen Muster bei der Lungenbiopsie unterscheiden. Sie werden in 8 histologische Subtypen eingeteilt, sind durch unterschiedliche Grade von Entzündung und Fibrose charakterisiert und verursachen alle Dyspnoe. Die Diagnose wird anhand von Anamnese, körperlichem Untersuchungsbefund, hochauflösender CT, Lungenfunktionstests und Lungenbiopsien gestellt. Die Behandlung variiert je nach Subtyp. Die Prognose variiert stark je nach Subtyp und reicht von ausgezeichnet bis nahezu immer tödlich.
Die 8 histologischen Subtypen der idiopathischen interstitiellen Pneumonie sind in abnehmender Reihenfolge ihrer Häufigkeit
Die idiopathische Lungenfibrose (histologisch gewöhnlich als interstitielle Pneumonie diagnostiziert)
Respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung (RBILD)
Diese Subtypen sind durch unterschiedliche Grade der interstitiellen Entzündung und durch Fibrose gekennzeichnet (1). Alle verursachen Dyspnoe; zeigen diffuse Anomalien bei hochauflösender CT (HRCT) sowie bei Biopsie Entzündungen, Fibrose, oder beides. Die Unterscheidung dieser Subtypen ist jedoch wichtig, weil sie unterschiedliche klinische Merkmale aufweisen (siehe Tabelle ) und unterschiedlich auf die Therapie ansprechen. Einige Arten von IIP können aufgrund unzureichender oder widersprüchlicher klinischer, radiologischer und/oder pathologischer Kriterien als nicht klassifizierbare ILD bezeichnet werden. Einige Medikamente wie Glukokortikoide können ebenfalls die klinischen und radiologischen Befunde verändern, was zu Schwierigkeiten bei der Klassifizierung führt.
Hauptkennzeichen von idiopathischen Interstitiellen Pneumonien*
Krankheitsbild | Histologische Muster | Am häufigsten betroffene Menschen | Symptome | Befunde im Röntgenthorax | Befunde bei hochauflösender CT | CT-Differenzialdiagnosen | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Gewöhnliche Interstitielle Pneumonie | Häufiger bei Männern > 50 Jahren (> 60% rauchen) | Chronisch (> 12 Monate) | Basal-vorherrschende retikulären Anomalie mit Volumenverlust und Wabenbildung | Periphere, subpleurale und basal retikuläre Wabenbildung Traktionsbronchiektase oder Bronchiolektase Architekturale Veränderung | Systemische rheumatische Erkrankungen, insbesondere rheumatoide Arthritis | ||
Desquamative interstitielle Pneumonie | Häufiger Männer im Alter von 30–50 Jahren (> 90% Raucher) | Subakute bis chronisch (Wochen bis Jahre) | Milchglastrübungen | In den meisten Fällen basale, periphere Prädominanz in den Unterfeldern Milchglastrübungen Retikuläre Linien | Hypersensitivitätspneumonitis Pneumocystis jirovecii Pneumonie Respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung | ||
Unspezifische Interstitielle Pneumonie | Häufiger Frauen, in der Regel im Alter von 40–60 Jahren, die typischerweise nicht rauchen (< 30% rauchen). | Subakut bis chronisch (Monate bis Jahre) | Retikuläre und Milchglastrübungen | Peripher, basal, symmetrisch Retikuläre Trübungen Verschiedene Milchglastrübungen Unregelmäßige Linien | Systemische rheumatische Erkrankungen Kryptogene organisierende Pneumonie Desquamative interstitielle Pneumonie Hypersensitivitätspneumonitis Idiopathische Lungenfibrose | ||
Organisierende Pneumonie | Menschen jeden Alters, in der Regel im Alter von 50–60 Jahren (< 50% Raucher) | Subakut (< 3 Monate) | Fleckenförmige bilateralen Konsolidierung | Peribronchial und subpleural Fleckige Milchglastrübungen und / oder -konsolidierungen, Knötchen oder beides Reversed-Halo-Zeichen (runde Milchglastrübung) | Alveolarzellkarzinom Chronische eosinophile Pneumonie Infektion Unspezifische Interstitielle Pneumonie Sarkoidose | ||
Respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung (RBILD) | Respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung | Etwas häufiger Männer, im Alter von 30–50 Jahren (> 90% Raucher) | Subakut (Wochen bis Monate) | Bronchialwandverdickung Milchglastrübung | Bronchialwandverdickung Diffuse Muster Zentrilobuläre Knoten Fleckenförmige Milchglastrübungen | Desquamative interstitielle Pneumonie Hypersensitivitätspneumonitis Infektion Unspezifische Interstitielle Pneumonie | |
Diffuser Alveolarschaden | Menschen jeden Alters† | Abrupt (1–2 Wochen) | Progressive, diffuse Milchglastrübungen | Diffuse Konsolidierung, Milchglastrübungen, oft mit lobulärer Aussparung Später Traktionsbronchiektasen | Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Hydrostatisches Ödem | ||
Lymphoide interstitielle Pneumonie | Vor allem Frauen, jeden Alters† | Chronisch (> 12 Monate) | Retikuläre Trübungen Knoten | Diffuse Muster Zentrilobuläre Knoten Milchglastrübungen Septale und bronchovaskulären Verdickung Dünnwandige Zysten | Lymphogene Metastasierung Sarkoidose Systemische rheumatische Erkrankungen | ||
Pleuroparenchymale Fibroelastose | Kein Vorlieben beim Sex, Durchschnittsalter von 57 Jahren | Chronisch (> 12 Monate) | Bilaterale apikal unregelmäßige Pleuraverdickung | Dichte subpleurale Konsolidierung Traktionsbronchiektasen Architekturale Veränderung Volumenverlust des Oberlappens | Asbestose Lungenerkrankungen Durch Medikamente Hypersensitivitätspneumonitis Unspezifische Interstitielle Pneumonie Strahleninduzierte Lungenerkrankung Sarkoidose Systemische rheumatische Erkrankungen | ||
* Störungen in abnehmender Reihenfolge der Häufigkeit aufgelistet. | |||||||
† Keine bekannte Raucheranamnese | |||||||
Allgemeiner Hinweis
1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 188 (6):733–748, 2013.
Symptome und Beschwerden von idiopathischen interstitiellen Pneumonien
Die Symptome und Beschwerden von idiopathischer interstitieller Pneumonie sind im Allgemeinen nicht spezifisch. Husten und Dyspnoe sind bei Anstrengung typisch, mit unterschiedlichem Auftreten und Progression. Häufige Anzeichen sind Tachypnoe, reduzierte thorakale Atemexpansion, bibasilare endinspiratorische trockene Rasselgeräusche und Trommelschlägelfinger. Systemische rheumatische Erkrankungen wie idiopathische entzündliche Myopathien, ANCA-assoziierte Vaskulitis (Antineutrophile zytoplasmatische Autoantikörper) und rheumatoide Arthritis weisen Symptome auf (z. B. Fieber, Gewichtsverlust, Unwohlsein, Myalgie und Arthralgie), die bei den meisten Subtypen idiopathischer interstitieller Pneumonien als Begleiterscheinungen auftreten können.
Diagnose von idiopathischen interstitiellen Pneumonien
Hochauflösende CT (HRCT)
Lungenfunktionsprüfungen
Labortests
Manchmal Lungenbiopsie
Idiopathische interstitielle Pneumonie sollte bei jedem Patienten mit ungeklärten interstitielle Lungenerkrankung vermutet werden. Ärzte, Radiologen und Pathologen sollten Informationen austauschen, um die Diagnose bei einzelnen Patienten zu bestimmen. Mögliche Ursachen (siehe Tabelle ) Werden systematisch bewertet. Für optimale diagnostische Ergebnisse sollten bei der Anamnese folgende Kriterien berücksichtigt werden:
Dauer der Symptome
Anzeichen oder Symptome einer zugrunde liegenden Autoimmunerkrankung
Lungenerkrankungen in der Familie, insbesondere Lungenfibrose
Anamnese von Tabakkonsum (da einige Krankheiten hauptsächlich bei Menschen auftreten, die rauchen oder in der Vergangenheit geraucht haben).
Aktueller und früherer Konsum von verschreibungspflichtigen und illegalen Drogen
Detaillierte Überprüfung der Arbeits- und Lebensumstände, einschließlich derjenigen der Familienmitglieder
Eine chronologische Auflistung der Beschäftigungszeit des Patienten, einschließlich bestimmter Pflichten und bekannter Expositionen gegenüber organischen und anorganischen Substanzen ist zu erstellen (siehe Tabelle ). Ausmaß, Dauer und Latenz der Exposition sowie die Verwendung von Schutzvorrichtungen sind zu erfragen.
Eine Röntgenthoraxaufnahme ist typischerweise abnormal, aber die Befunde sind nicht spezifisch genug, um zwischen den verschiedenen Subtypen zu unterscheiden.
Lungenfunktionstests werden häufig durchgeführt, um die Schwere der physiologischen Beeinträchtigung einzuschätzen, aber sie helfen nicht, zwischen den verschiedenen Arten zu unterscheiden. Typische Ergebnisse sind eine restriktive Physiologie mit reduziertem Lungenvolumen und Diffusionskapazität. Hypoxämie tritt häufig bei körperlicher Betätigung auf und kann auch in Ruhe vorhanden sein.
Eine HRCT, die Lufträume von interstitieller Erkrankung unterscheidet, ist der nützlichste Test und muss durchgeführt werden. Potenzielle Ätiologie, Umfang und Ausbreitung der Krankheit können beurteilt und zugrunde liegende oder Begleiterkrankunge besser erkannt werden (z. B. okkulte mediastinale Lymphadenopathie, Krebs, Emphysem). Die HRCT sollte sowohl in Rückenlage (supine) als auch in Bauchlage (prone) durchgeführt werden und dynamische exspiratorische Bildgebung beinhalten, um die Hinweise auf eine Beteiligung der kleinen Atemwege hervorzuheben.
Laboruntersuchungen werden bei Patienten mit klinischen Merkmalen durchgeführt, die auf eine systemische rheumatische Erkrankung, Vaskulitis, oder Umwelteinflüsse hindeuten. Solche Tests können antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor und andere spezifischere serologische Tests für systemische rheumatische Erkrankungen umfassen (z. B. antizyklisches citrulliniertes Peptid [CCP], Ribonukleoprotein [RNP], Anti-Ro [SSA], Anti-La [SSB], Sklerodermie-Antikörper [Scl70], Anti-Jo-1-Antikörper, Myositis-Antikörper-Panel).
Eine bronchoskopische transbronchiale Biopsie kann zur Unterscheidung bestimmter interstitieller Lungenerkrankungen, wie Sarkoidose und Hypersensitivitätspneumonitis aber die Biopsie liefert nicht genügend Gewebe, um die interstitiellen idiopathischen Pneumonien zu diagnostizieren. Eine bronchoalveoläre Lavage hilft bei einigen Patienten, die Differenzialdiagnose einzugrenzen und kann andere Prozesse, wie z. B. Infektionen, ausschließen. Der Nutzen dieser Untersuchung zur Sicherung der Erstdiagnose und für Verlaufskontrollen ist bisher nicht etabliert.
Kryobiopsie, eine Technik, bei der das Lungengewebe unmittelbar vor der Entnahme schnell eingefroren wird, ist ein Hilfsmittel zur Diagnose bestimmter interstitieller Lungenerkrankungen. Die Gewebeausbeute ist höher als bei der transbronchialen Biopsie, aber niedriger als bei der chirurgischen Lungenbiopsie. Zu den Risiken dieses Verfahrens zählen Blutung und Pneumothorax. Die transbronchiale Kryobiopsie kann als Alternative zur chirurgischen Lungenbiopsie in Zentren in Betracht gezogen werden, die Erfahrung mit ihrer Durchführung und der Interpretation ihrer Ergebnisse haben.
Eine chirurgische Lungenbiopsie ist notwendig, um die Diagnose zu bestätigen, wenn Anamnese und HRCT nicht diagnostisch sind. Die Entscheidung für eine chirurgische Lungenbiopsie sollte nach einer multidisziplinären Diskussion getroffen werden. Dafür werden Biopsien von mehreren Entnahmestellen durch eine videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) benötigt.
Behandlung der idiopathischen interstitiellen Pneumonien
Variiert je nach Erkrankung
Manchmal Antifibrotika oder Glukokortikoide
Selten, Lungentransplantation
Die Behandlung variiert je nach Störung (siehe Tabelle ).
Eine Raucherentwöhnung ist immer empfehlenswert, um das möglicherweise beschleunigte Fortschreiten der Krankheit zu vermeiden und respiratorische Begleiterkrankungen zu begrenzen. Viele Patienten benötigen unterstützende Maßnahmen wie zusätzliche Sauerstoffzufuhr (oft zu Hause) und Lungenrehabilitation; beides sind wichtige ergänzende Therapien, die Symptome lindern und die Lebensqualität verbessern. Die Koordinierung der Versorgung durch Ärzte verschiedener Fachrichtungen kann manchmal erforderlich sein, um die Grunderkrankung und in fortgeschrittenen Fällen auch die Folgeerkrankungen zu behandeln (z. B. Kardiologie bei pulmonaler Hypertonie).
Antifibrotika (Pirfenidon, Nintedanib) werden in der Regel bei idiopathischer Lungenfibrose empfohlen und können bei fortschreitenden Formen anderer Arten von Lungenfibrose in Betracht gezogen werden. Diese Medikamente verlangsamen den Rückgang der Lungenfunktion und die Krankheitsprogression.
Glukokortikoide werden typischerweise bei kryptogener organisierender Pneumonie, lymphoider interstitieller Pneumonie und unspezifischer interstitieller Pneumonie empfohlen, nicht aber bei idiopathischer Lungenfibrose. Andere immunsuppressive Therapien (z. B. Mycophenolatmofetil, Azathioprin) können ebenfalls in Betracht gezogen werden.
Eine Lungentransplantation kann bei geeigneten Patienten mit Erkrankungen im Endstadium empfohlen werden.
Behandlung und Prognose von idiopathischen interstitiellen Pneumonien*
Erkrankung | Therapie | Prognose |
|---|---|---|
Pirfenidon oder Nintedanib Selten Lungentransplantation | Sterberate: 50–70% in 5 Jahren | |
Nikotinkarenz Glukokortikoide | 70% Überleben nach 10 Jahren | |
Glukokortikoide mit oder ohne andere immunsuppressive Therapien (z. B. Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil) | Sterberate: sehr variabel, aber in der Regel besser als bei idiopathischer pulmonaler Fibrose. Bei rein zellulärer Krankheit (selten) extrem niedrig | |
Glukokortikoide | 5-Jahres-Überlebensrate beträgt > 90% | |
Respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung (RBILD) | Nikotinkarenz Glukokortikoide | Mortalitätsrate: Selten bei Raucherentwöhnung |
Supportive Behandlung; mechanische Beatmung; häufig Glukokortikoide | Sterberate: > 50% in < 6 Monaten | |
Glukokortikoide | Nicht gut definiert | |
Eine angemessene Behandlung ist nicht bekannt; häufig Glukokortikoide | 5-Jahres-Überlebensraten von etwa 25 bis 60% | |
* In der Reihenfolge abnehmender Häufigkeit aufgelistet. | ||
Wichtige Punkte
Es gibt 8 histologischen Subtypen der idiopathischen interstitiellen Pneumonie.
Symptome, Zeichen und Röntgenthorax-Befunde sind unspezifisch.
Diagnostizieren Sie idiopathische interstitielle Pneumonie zunächst primär anhand der Anamnese und hochauflösender CT (HRCT).
Führen Sie eine Lungenbiopsie durch, wenn die klinische Untersuchung und die HRCT keine Diagnose ermöglichen.
Behandlung und Prognose variieren je nach Subtyp.
