Eine Synkope ist ein plötzlicher, kurzzeitiger Verlust des Bewusstseins mit Verlust des Haltungstonus, gefolgt von einer spontanen Erholung. Der Patient ist bewegungslos und schwach und hat üblicherweise kalte Extremitäten, einen schwachen Puls und eine flache Atmung. Manchmal treten kurze, unwillkürliche Muskelzuckungen auf, die einem Krampf ähneln.
Bei einer Prä-Synkope handelt es sich um Benommenheit und das Gefühl einer bevorstehenden Ohnmacht ohne Bewusstseinsverlust. Sie wird üblicherweise zusammen mit der Synkope klassifiziert und diskutiert, da die Ursachen dieselben sind.
Krampfanfälle können zu plötzlichem Bewusstseinsverlust führen, werden aber nicht als Synkope angesehen. Allerdings müssen Krampfanfälle bei Patienten, die scheinbar mit Synkope vorgestellt werden, in Betracht gezogen werden, weil die Anamnese unklar oder nicht verfügbar sein kann und einige Krampfanfälle keine tonisch-klonischen Krämpfe verursachen. Ferner tritt ein kurzer (< 5 s) Krampfanfall manchmal mit echter Synkope auf.
Die Diagnose hängt von einer sorgfältigen Anamnese, Augenzeugenberichten oder einer zufälligen Untersuchung während des Ereignisses ab.
Pathophysiologie der Synkope
Die meisten Synkopen resultieren aus einem unzureichenden zerebralen Blutfluss. Einige Fälle umfassen einen ausreichenden Blutfluss mit jedoch unzureichendem zerebralem Substrat (Sauerstoff, Glukose oder beides).
Unzureichender zerebraler Blutfluss
Die meisten Defizienzen in der Hirndurchblutung ergeben sich aus verringerter Herzleistung (CO).
Verringerte CO kann verursacht werden durch
Herzerkrankungen, die den Ausfluss behindern
Herzerkrankungen systolischer Dysfunktion
Herzerkrankungen diastolischer Dysfunktion
Arrhythmien (zu schnell oder zu langsam)
Bedingungen, die den venösen Rückstrom vermindern
Eine Ausflussbehinderung kann durch körperliche Betätigung, Vasodilation oder Hypovolämie verstärkt werden (speziell bei der Aortenklappenstenose und der hypertrophen Kardiomyopathie), die der Synkope vorausgehen können.
Arrhythmien verursachen Synkopen, wenn die Herzrate zu schnell ist, um eine adäquate Ventrikelfüllung zu erlauben (z. B. > 150–180 Schläge/min), oder zu langsam, um einen adäquaten Auswurf zu gewährleisten (z. B. < 30–35 Schläge/min).
Der venöse Rückfluss kann durch Hämorrhagie, erhöhten Druck im Brustraum, erhöhten Vagotonus (was auch eine Herzrate verringern kann) und den Verlust des sympathischen Tonus (z. B. durch Substanzen, Karotissinus-Druck, autonome Dysfunktion) verringert werden. Eine Synkope, die diese Mechanismen (außer Hämorrhagie) umfasst, wird oft als vasovagal oder neurokardiogen bezeichnet und ist weit verbreitet und benigne.
Orthostatische Hypotonie, eine häufige benigne Ursache der Synkope, resultiert aus einem Versagen normaler Mechanismen (z. B. Sinustachykardie, Gefäßverengung oder beides), das die vorübergehende Abnahme des venösen Rückflusses, die im Stehen auftritt, kompensiert.
Zerebrovaskuläre Erkrankungen (z. B. Schlaganfall, transitorische ischämische Attacken) verursachen selten Synkopen, weil die meisten von ihnen keine zentrencephalischen Strukturen umfassen, die betroffen sein müssen, um Bewusstlosigkeit zu verursachen. Eine Ischämie der A. basilaris kann jedoch aufgrund einer vorübergehenden ischämischen Attacke, Schlaganfall, oder Migräne eine Synkope verursachen. Selten entwickeln Patienten mit schwerer zervikaler Arthritis oder Spondylose vertebrobasiläre Insuffizienz mit Synkopen, wenn der Kopf in bestimmte Positionen bewegt wird.
Unzureichendes zerebrales Substrat
Das zentrale Nervensystem (ZNS) benötigt Sauerstoff und Glukose, um zu funktionieren. Selbst bei normalem zerebralen Blutfluss führt ein erhebliches Defizit in beiden Fällen zu Bewusstlosigkeit. In der Praxis ist die primäre Ursache Hypoglykämie, weil sich Hypoxie selten auf eine Art und Weise entwickelt, die abrupten Bewusstlosigkeit verursacht (außer bei Vorfällen im Fliegen oder beim Tauchen). Bewusstseinsverlust wegen Hypoglykämie ist selten so abrupt wie bei Synkopen oder Krampfanfällen, weil Warnsymptome auftreten (außer bei Patienten, die Betablocker einnehmen). Jedoch kann dem Prüfer das Einsetzen unklar sein, sofern das Ereignis nicht beobachtet wurde.
Ätiologie der Synkope
Die Ursachen werden in der Regel über den Mechanismus klassifiziert (siehe Tabelle Einige Ursachen für Synkopen).
Die häufigsten Ursachen sind
Vasovagal (neurokardiogen)
Idiopathisch
Viele Fälle von Synkope erhalten nie eine feste Diagnose, führen aber zu keinen offensichtlichen Schäden. Eine kleinere Anzahl von Fällen hat eine ernsthafte Ursache, meist kardial.
Einige Ursachen für Synkopen
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostischer Ansatz* |
|---|---|---|
Obstruktion des kardialen Aus- oder Zuflusses | ||
Herzklappenerkrankungen: Aortenstenose oder Mitralklappenstenose, Fallot-Tetralogie, prothetische Klappendehiszenz oder Thrombose | Junger oder alter Patient Synkopen häufig bei körperlicher Anstrengung; rasche Erholung Herzgeräusche | |
Junger oder alter Patient Synkopen häufig bei körperlicher Anstrengung; rasche Erholung Herzgeräusche (bei hypertropher Kardiomyopathie) 4. Herzton (bei restriktiver Kardiomyopathie) | Echokardiographie | |
Kardiale Tumore oder Thromben | Synkope kann positionell sein Normalerweise Geräusch (möglicherweise variabel) Periphere embolische Phänomene | Echokardiographie |
Lungenembolie, Fruchtwasserembolie, oder selten Luftembolie | Üblicherweise von großer Embolie, begleitet von Dyspnoe, Tachykardie oder Tachypnoe Oft Risikofaktoren für Lungenembolie | Manchmal D-Dimer CT-Angiographie oder Ventialtions-Perfusions-Szintigraphie |
Herzrhythmusstörungen | ||
Bradyarrhythmien (z. B. von einer Dysfunktion des Sinusknotens, hochgradiger AV-Block, Medikamente†) | Synkope tritt ohne Vorwarnung auf; sofortige Erholung beim Erwachen Kann in jeder Position auftreten Bradyarrhythmien häufiger bei älteren Menschen Patienten, die Medikamente zu sich nehmen, vor allem Antiarrhythmika oder andere Medikamente, die das QT-Intervall bei anfälligen Patienten verlängern Strukturelle Herzerkrankung | Wenn EKG unklar ist, wird Holter-Monitor oder Event-Recorder oder mitunter ein anderer implantierter Loop Recorder erwogen Elektrophysiologische Tests, wenn Abnormalitäten festgestellt werden oder hochgradiger Verdacht vorliegt Serumelektrolyten, wenn ein klinischer Grund für Abnormalität vorliegt (z. B. Einnahme eines Diuretikum, Erbrechen, Diarrhö) |
Tachyarrhythmien, entweder supraventrikulär oder ventrikulär (z. B. aufgrund von Ischämie, Herzinsuffizienz, myokardialer Erkrankung, Medikamenten†, Elektrolytabnormalitäten, arrhythmogenen rechtsventrikulärer Dysplasie, langes QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, Präexzitation) | Synkope tritt ohne Vorwarnung auf; sofortige Erholung beim Erwachen Kann in jeder Position auftreten Patienten, die Medikamente zu sich nehmen, vor allem Antiarrhythmika oder andere Herzmedikamente Strukturelle Herzerkrankung | Wenn EKG unklar ist, wird Holter-Monitor oder Event-Recorder erwogen Elektrophysiologische Tests, wenn Abnormalitäten festgestellt werden oder hochgradiger Verdacht vorliegt Serumelektrolyten, wenn ein klinischer Grund für Abnormalität vorliegt (z. B. Einnahme eines Diuretikum, Erbrechen, Diarrhö) |
Ventrikuläre Dysfunktion | ||
Akuter Myokardinfarkt, Myokarditis, systolische oder diastolische Dysfunktion, Kardiomyopathie | Synkope ein seltenes Symptom von Myokardinfarkt (die meisten dieser Patienten sind ältere Menschen), mit Arrhythmie oder Schock | Troponin i. S. EKG Echokardiographie Manchmal Kardio-MRT |
Perikardtamponade oder -konstriktion | Jugularvenöse Erhebung; Pulsus paradoxus > 10 | Echokardiographie Gelegentlich CT |
Vasovagal (neurokardiogen) | ||
Erhöhter Druck im Brustraum (z. B. Spannungspneumothorax, Husten, Anstrengung beim Urinieren oder Stuhlgang, Valsalva-Manöver) | Warnsymptome (z. B. Schwindel, Übelkeit, Schweißausbrüche); in der Regel rasche, aber nicht sofortige Erholung (5–15 Minuten), die in seltenen Fällen länger dauern kann Fällungsmittel in der Regel ersichtlich | Klinische Untersuchung |
Starke Emotionen (z. B. Schmerz, Angst, Anblick von Blut) | Warnsymptome (z. B. Schwindel, Übelkeit, Schwitzen); Erholung prompt, aber nicht sofort (5–15 min, aber manchmal Stunden) Fällungsmittel in der Regel ersichtlich | Klinische Untersuchung |
Karotis-Sinus-Druck | Warnsymptome (z. B. Schwindel, Übelkeit, Schwitzen); Erholung prompt, aber nicht sofort (5–15 min, aber manchmal Stunden) Fällungsmittel in der Regel ersichtlich | Klinische Untersuchung |
Verschlucken (selten) | Warnsymptome (z. B. Schwindel, Übelkeit, Schwitzen); Erholung prompt, aber nicht sofort (5–15 min, aber manchmal Stunden) Fällungsmittel in der Regel ersichtlich | Klinische Untersuchung |
Medikamenteneinnahme, Insektenstich, Allergieanamnese, andere Anzeichen von Anaphylaxie (z. B. Hautausschlag, Keuchen, Hypotonie) | Allergietests | |
Arzneimittel† | Symptome entwickeln sich innerhalb von wenigen Minuten bei der Annahme einer aufrechten Position Abfall des Blutdrucks, wenn während der Untersuchung gestanden wird | Klinische Untersuchung Manchmal Kipptischversuch |
Autonome Dysfunktion | Symptome entwickeln sich innerhalb von wenigen Minuten bei der Annahme einer aufrechten Position Abfall des Blutdrucks, wenn während der Untersuchung gestanden wird | Klinische Untersuchung Manchmal Kipptischversuch |
Entkonditionierung verursacht durch andauernde Bettruhe | Symptome entwickeln sich innerhalb von wenigen Minuten bei der Annahme einer aufrechten Position Abfall des Blutdrucks, wenn während der Untersuchung gestanden wird | Klinische Untersuchung Manchmal Kipptischversuch |
Anämie | Chronische Müdigkeit, manchmal dunkler Stuhl, schwere Menstruation | Komplettes Blutbild oder Hämatokrit |
Endokrine Störungen (z. B. Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose) | Symptome entwickeln sich innerhalb von wenigen Minuten bei der Annahme einer aufrechten Position Oft mit Symptomen einer zugrunde liegenden endokrinen Störung assoziiert | Basis-Stoffwechselprofil Morgendliche Cortisolmessung Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH) |
Zerebrovaskulär | ||
Transitorische ischämische Attacke der Basilararterie oder Schlaganfall | Manchmal Hirnnervenausfälle und Ataxie | CT oder MRT |
Aura mit Sehstörungen, Photophobie; unilateral Fehlen einseitiger Symptome bei basilärer Migräne | Klinische Untersuchung | |
Andere | ||
Längeres Stehen | Durch Anamnese ersichtlich; keine anderen Symptome | Klinische Untersuchung |
Schwangerschaft | Gesunde Frau im gebärfähigen Alter; keine anderen Symptome Normalerweise eine frühe oder unerkannte Schwangerschaft | Urin-Schwangerschaftstest |
Hyperventilation | Oft Kribbeln um den Mund oder in den Fingern vor der Synkope Üblicherweise im Kontext einer emotionalen Situation | Klinische Untersuchung |
Bewusstseinstrübung bis behandelt, Beginn selten abrupt, Schwitzen, Piloerektion Gewöhnlich Vorgeschichte von Diabetes oder Insulinom | Glukosemessung aus dem Kapillarblut der Fingerkuppe Antwort auf Glukose-Infusion | |
Psychiatrische Erkrankungen | Keine wirkliche Synkope (Patient kann während des Ereignisses teilweise oder uneinheitlich antwortfähig sein) Normale Untersuchung Oft Vorgeschichte der psychiatrischen Störung | Klinische Untersuchung |
* EKG und Pulsoxymetrie werden bei allen durchgeführt. | ||
† Siehe Tabelle Einige Medikament-bedingte Ursachen für Synkopen. | ||
Einige Medikament-bedingte Ursachen für Synkopen
Abklärung von Synkopen
Die Beurteilung sollte so schnell wie möglich nach dem Ereignis erfolgen. Je weiter das synkopale Ereignis zurück liegt, desto schwieriger ist die Diagnose. Informationen vom Augenzeugen sind sehr hilfreich und werden am besten schnellstmöglich aufgenommen.
Anamnese
Die Anamnese der vorliegenden Krankheit sollte die Ereignisse, die zur Synkope führen, ermitteln, darunter die Aktivität des Patienten (z. B. körperliche Betätigung, Streit, in einer potenziell emotionalen Situation), Position (z. B. liegend oder stehend) und, wenn stehend, für wie lange. Wichtige Begleitsymptome unmittelbar vor oder nach dem Ereignis umfassen, ob es ein Gefühl eines bestehenden Bewusstseinsverlusts gab, Übelkeit, Schwitzen, verschwommenes Sehen oder Tunnelblick, Kribbeln der Lippen oder Fingerspitzen, Thoraxschmerzen oder Palpitationen. Die Dauer der Erholungszeit sollte ebenfalls bestimmt werden. Sofern es Augenzeugen gab, sollten sie aufgesucht und gebeten werden, das Ereignis zu beschreiben, insbesondere das Vorhandensein und die Dauer jeglicher Krampfanfallsymptomatik.
Die Systemüberprüfung sollte nach jeglichen Schmerz- oder Verletzungsbereichen, Episoden von Schwindel oder Prä-Synkope nach dem Aufstehen und Episoden von Palpitation oder Thoraxschmerzen unter Anstrengung fragen. Patienten sollten nach Symptomen, die mögliche Ursachen nahe legen, gefragt werden, einschließlich blutiger oder teerartiger Stuhl, schwere Menstruation (Anämie); Erbrechen, Diarrhö oder übermäßige Urination (Dehydration oder Elektrolytenanomalien) und Risikofaktoren für eine Lungenembolie (kürzliche Operation oder Immobilisierung, bekannter Krebs, zurück liegende Blutgerinnsel oder Hyperkoagulabilität).
Die Krankheitsgeschichte sollte nach früheren synkopalen Ereignissen, bekannten kardiovaskulären Erkrankungen und bekannten Anfallsleiden fragen. Die eingenommenen Medikamente sollten identifiziert werden (insbesondere Antihypertensiva, Diuretika, Vasodilatoren und Antiarrhythmika -siehe Tabelle Einige Medikament-bedingte Ursachen für Synkopen). Die Familiengeschichte sollte das Auftreten von Herzerkrankungen in jungem Alter oder plötzlichen Tod bei einem Familienmitglied notieren.
Körperliche Untersuchung
Die Vitalzeichen sind unerlässlich. Herzrate und Blutdruck werden beim Patienten in Rückenlage und nach 3 Minuten Stehen gemessen. Der Puls wird nach Unregelmäßigkeiten abgetastet.
Die allgemeine Untersuchung notiert den mentalen Zustand des Patienten, einschließlich jeglicher Verwirrung oder Unschlüssigkeit, die einen postiktalen Zustand andeuten kann, und jegliche Anzeichen auf Verletzungen (z. B. Blutergüsse, Schwellungen, Druckdolenz, Zungebisse).
Das Herz wird auf Geräusche auskultiert. Falls Geräusche vorhanden sind, wird jede ihrer Veränderungen mit einem Valsalva-Manöver, stehend oder hockend vermerkt.
Eine sorgfältige Auswertung der jugularvenösen Wellen (siehe Abbildung Normale Jugularvenen-Wellen), während die Halsschlagader abgetastet oder das Herz auskultiert wird, kann die Diagnose einer Arrhythmie erlauben, sofern kein EKG verfügbar ist. Kanonen-A-Wellen treten beispielsweise auf, wenn die Kontraktion der Vorhöfe gegen eine geschlossene Trikuspidalklappe erfolgt, und weisen auf eine Vorhof-Kammer-Dissoziation hin.
Das Abdomen wird nach Druckdolenz abgetastet und eine rektale Untersuchung wird durchgeführt, um auf grobes oder okkultes Blut zu prüfen.
Eine neurologische Untersuchung wird durchgeführt, um fokale Anomalien festzustellen, die auf eine Erkrankung des zentralen Nervensystems hindeuten (z. B. Anfallsleiden).
Warnzeichen
Bestimmte Befunde deuten auf eine ernstzunehmendere Ätiologie hin:
Synkope während Belastung
Mehrere Wiederholungen innerhalb kurzer Zeit
Herzgeräusche oder andere Befunde, die auf strukturelle Herzerkrankung hindeuten (z. B. Thoraxschmerzen)
Höheres Alter
Erhebliche Verletzungen während der Synkope
Familiengeschichte plötzlichen unerwarteten Todes, der Belastungssynkope oder unerklärter wiederkehrender Synkope oder Anfälle
Interpretation der Befunde
Obwohl die Ursache häufig benigne ist, ist es wichtig die manchmal auch lebensbedrohlichen Ursachen zu identifizieren (z. B. Tachyarrhythmie, Leitungsblock), da plötzlicher Tod ein Risiko darstellt. Die klinischen Befunde (siehe Tabelle Einige Ursachen für Synkopen) helfen bei 40–50% der Fälle, eine Ursache anzudeuten. Ein paar Generalisierungen sind nützlich.
Benigne Ursachen führen oft zu Synkopen.
Eine Synkope, der ein unangenehmes körperliches oder emotionales Ereignis vorausgeht (z. B. Schmerzen, Schreck), üblicherweise in aufrechter Position auftretend und häufig durch vorausgehende vagal vermittelte Warnsymptome (z. B. Übelkeit, Schlappheit, Gähnen, verschwommenes Sehen, Schwitzen) angekündigt, sprechen für eine vasovagale Synkope.
Eine Synkope, die am häufigsten auftritt, wenn eine aufrechte Position eingenommen wird (besonders bei älteren Patienten nach langer Bettruhe oder bei Patienten, die Medikamente in bestimmten Klassen einnehmen), spricht für eine orthostatische Synkope.
Eine Synkope, die nach langem Stehen ohne Bewegung auftritt, ist üblicherweise durch venöses Pooling ausgelöst.
Gefährliche Fälle werden vermutet, wenn ernstzunehmende Befunde vorliegen.
Eine Synkope bei Anstrengung deutet eine kardiale Obstruktion oder durch körperliche Tätigkeit ausgelöste Arrhythmie an. Solche Patienten haben manchmal auch Thoraxschmerzen, Palpitationen oder beides. Kardiale Befunde können bei der Identifikation der Ursache behilflich sein. Ein raues, basales Geräusch mit spätsystolischem Maximum, das in die beiden Karotiden ausstrahlt, spricht für eine Aortenklappenstenose. Ein systolisches Geräusch, das mit dem Valsalva-Manöver zunimmt und in Hockstellung verschwindet, spricht für eine hypertrophe Kardiomyopathie.
Eine Synkope, die plötzlich beginnt und spontan endet, ist typisch für eine kardiale Genese, am häufigsten durch eine Arrhythmie.
Eine Synkope während des Liegens deutet ebenfalls auf eine Arrythmie hin, weil vasovagale und orthostatische Mechanismen keine Synkope in der liegenden Position verursachen.
Eine Synkope mit Verletzung während einer Episode erhöht die Wahrscheinlichkeit einer kardialen Ursache oder eines Krampfanfalls und deshalb löst das Ereignis schwerere Bedenken aus. Warnzeichen und langsamerer Bewusstseinsverlust, der eine benigne vasovagale Synkope begleiten, reduzieren die Wahrscheinlichkeit von Verletzungen etwas.
Bewusstseinsverlust während eines Anfalls oder postiktale Verwirrung können manchmal mit einer Synkope verwechselt werden, aber Muskelzuckungen oder Krämpfe, die länger als ein paar Sekunden andauern, Inkontinenz, Speichelfluss oder Zungenbeißen deuten in der Regel auf einen Anfall hin, wenn sie vorhanden sind.
Tests
Es werden typischerweise Tests durchgeführt.
EKG
Pulsoxymetrie
Manchmal Echokardiographie
Manchmal Kipptischversuch
Blutuntersuchungen nur, wenn klinisch indiziert
Bildgebung des zentralen Nervensystems selten indiziert
Im Allgemeinen wird, wenn eine Synkope zu einer Verletzung führt oder erneut auftritt (besonders innerhalb kurzer Zeit), eine intensivere Untersuchung durchgeführt. Die Bildgebung des Herzens und des Gehirns wird nicht durchgeführt, es sei denn, dies wird durch klinische Befunde (Verdacht auf Herz-Ätiologie oder neurologische Defizite) angezeigt.
Patienten mit vermuteter Arrhythmie, Myokarditis oder Ischämie sollten stationär untersucht werden. Andere Patienten können auch ambulant untersucht werden.
Ein EKG wird bei allen Patienten durchgeführt. Das EKG kann Arrhythmien aufdecken, ein Veränderung der Erregungsleitung, eine ventrikuläre Hypertrophie, Präexzitationen, eine QT-Verlängerung, Schrittmacherdysfunktionen, eine myokardiale Ischämie oder einen Myokardinfarkt. Ist die Diagnose nach dieser Basisuntersuchung fraglich, sind die Messung von Herzmarkern und die Erstellung von Serien-EKGs zum Ausschluss eines Myokardinfarkts bei älteren Patienten sowie eine EKG-Überwachung über mindestens 24 Stunden ratsam. Jede erkannte Arrhythmie muss mit einem veränderten Bewusstseinszustand in Einklang gebracht werden, um als Ursache angesehen zu werden. Die meisten Patienten haben aber während des Monitorings keine Ereignisse. Andererseits hilft die Anwesenheit von Symptomen unter Abwesenheit von Herzrhythmusstörungen dabei, kardiale Ursachen auszuschließen. Ein Ereignisrekorder (der den Herzrhythmus über längere Zeiträume aufzeichnen kann) kann nützlich sein, wenn der Synkope Warnsymptome vorausgehen. Ein signalgemitteltes EKG kann eine Prädisposition für ventrikuläre Arrhythmien bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder nach einem Myokardinfarkt erkennen. Wenn die synkopalen Episoden unregelmäßig erfolgen (z. B. < 1 pro Monat), kann ein implantierbarer Loop Recorder zur Langzeitaufnahme eingesetzt werden. Dieses Gerät, zeichnet kontinuierlich den Rhythmus auf und kann von einem externen Rechner, der den Herzrhythmus ausdrucken lässt, abgefragt werden.
Während oder unmittelbar nach einem Ereignis sollte ein Pulsoxymeter angeschlossen werden, um eine Hypoxämie zu erkennen (die eine Lungenembolie anzeigen kann). Liegt eine Hypoxämie vor, ist eine CT-Angiographie zum Ausschluss einer Lungenembolie angezeigt.
Labortests werden aufgrund der klinischen Verdachtsdiagnose durchgeführt. Reflexartig erhobene Laborwerte sind von geringem Nutzen. Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter wird jedoch ein Schwangerschaftstest durchgeführt. Hämatokrit wird gemessen, wenn Anämie vermutet wird. Elektrolyten werden gemessen, wenn eine Abnormalität klinisch vermutet wird (z. B. durch Symptome oder Substanzeinnahme). Troponin i. S. wird gemessen, wenn akuter Myokardinfarkt vermutet wird.
Die Echokardiographie ist bei Patienten mit klinisch ungeklärter Synkope, mit belastungsinduzierter Synkope, Herzgeräuschen und bei Verdacht auf intrakardiale Tumoren (z. B. diejenigen mit positionalen Synkopen) indiziert.
Ein Kipptischversuch kann durchgeführt werden, wenn die Anamnese oder körperliche Untersuchung für eine vasodepressorische oder reflexinduzierte Synkope spricht. Er wird ebenfalls bei der Untersuchung der belastungsinduzierten Synkope eingesetzt, wenn die Echokardiographie oder der Belastungstest negativ war.
Stressuntersuchungen (körperlich oder pharmakologisch) werden dann durchgeführt, wenn eine transiente Myokardischämie vermutet wird. Sie werden häufig bei Patienten mit Symptomen durchgeführt, die durch körperliche Betätigung induziert sind. Ein Belastungstest ist weniger hilfreich, es sei denn, eine körperliche Aktivität ging der Synkope voraus.
Die invasive Elektrophysiologie wird in Betracht gezogen, wenn die nicht-invasive Untersuchung keine Arrhythmie bei Patienten mit einer der folgenden Erkrankungen identifiziert:
Unerklärte wiederkehrende Synkope
Unerklärte ernstzunehmende Befunde
Ischämische Kardiomyopathie, nicht-ischämische Kardiomyopathie und kongenitale Erkrankungen bei Erwachsenen oder ungeklärte Synkopen, die ansonsten nicht die Kriterien für einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator zur Primärprävention erfüllen
Eine negative Reaktion definiert eine Untergruppe mit niedrigem Risiko und einer hohen Synkope-Remission. Der Einsatz der elektrophysiolgischen Untersuchung wird bei anderen Patienten kontrovers diskutiert.
EEG ist gerechtfertigt, wenn ein Anfallsleiden vermutet wird.
CT und MRT von Kopf und Gehirn sind nur indiziert, wenn die Anzeichen und Symptome auf eine fokale ZNS-Störung hindeuten.
Behandlung von Synkopen
Bei beobachteten Synkopen, werdem sofort Pulse sofort überprüft. Wenn der Patient keinen Puls hat, wird mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung begonnen. Wenn Pulse vorliegen, wird schwere Bradykardie mit Atropin oder externer transthorakaler Stimulation behandelt. Orciprenalin kann verwendet werden, um eine angemessene Herzrate zu halten, während ein temporärer Schrittmacher platziert werden.
Tachyarrhythmien werden behandelt. Ein Gleichstrom-synchronisierter Schock ist schneller und sicherer als Medikamente für instabile Patienten. Unzureichender venöser Rückfluss wird behandelt, indem der Patient in Rückenlage gehalten wird, die Beine angehoben werden und IV normale Kochsalzlösung geben wird. Tamponade wird durch Perikardiozentese entlastet. Spannungspneumothorax erfordert das Einsetzen einer Pleurakanüle und Drainage. Anaphylaxie wird mit parenteralem Adrenalin behandelt.
Wenn der Patient mit einer Synkope in die liegende Position mit angehobenen Beinen gebracht wird, endet typischerweise die synkopale Phase, sofern lebensbedrohliche Erkrankungen auszuschließen sind. Falls der Patient sich zu rasch aufsetzt kann die Synkope wieder auftreten; das Aufrechtlagern des Patienten und der Transport des Patienten in der aufrechten Position können die zerebrale Minderperfusion verlängern und die Erholung verhindern.
Die spezifische Behandlung hängt von der Ursache und ihrer Pathophysiologie ab. Das Führen von Fahrzeugen und das Bedienen von Maschinen sollte untersagt werden, bis die Ursache festgestellt und behandelt ist.
Grundlagen der Geriatrie: Synkope
Die häufigste Ursache von Synkopen bei älteren Patienten ist orthostatische Hypotonie aufgrund einer Kombination von Faktoren. Zu den Faktoren gehören starre, non-compliant Arterien, reduziertes Skelettmuskel-Pumpen des venösen Rückflusses durch körperliche Inaktivität und Degeneration der sinoatrialen Knoten und des Reizleitungssystems durch eine fortschreitende strukturelle Herzerkrankung.
Beim älteren Menschen hat die Synkope oft mehr als eine Ursache. Zum Beispiel kann die Kombination aus der Einnahme mehrerer Herz- und Blutdruckmedikamente mit Stehen in einer heißen Kirche während einer langen und emotionalen Messe zu einer Synkope führen, obwohl kein einzelner Faktor die Synkope verursachen könnten.
Wichtige Punkte
Die Synkope ist die Folge einer globalen Funktionsstörung des zentralen Nervensystems, die in der Regel auf eine unzureichende Hirndurchblutung zurückzuführen ist.
Die meisten Synkope resultieren aus benignen Ursachen.
Einige weniger häufige Ursachen umfassen Herzrhythmusstörungen oder -ausflussobstruktion. Diese sind ernstzunehmend oder potenziell tödlich.
Die vasovagale Synkope hat in der Regel einen ersichtlichen Auslöser, Warnzeichen und nur wenige Minuten oder länger von Symptome nach der Besserung.
Synkopen aufgrund von Herzrhythmusstörungen treten typischerweise abrupt und mit rascher Erholung auf.
Wenn eine benigne Ursache nicht klar ist, sollte Autofahren und der Einsatz von Maschinen untersagt sein, bis die Ursache bestimmt und behandelt wird - die nächste Manifestation einer unerkannten kardialen Ursache könnte tödlich sein.
Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung.
Weitere Informationen
Primary Writing Committee, Sandhu RK, Raj SR, et al: Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on the Assessment and Management of Syncope. Can J Cardiol 36(8):1167–1177, 2020. doi: 10.1016/j.cjca.2019.12.023
