Die Leberzirrhose ist ein Spätstadium der Leberfibrose, die zu einer weit verbreiteten Zerstörung der normalen Leberarchitektur geführt hat. Die Zirrhose ist gekennzeichnet durch regenerative Knötchen, die von dichtem Bindegewebe umgeben sind. Sie geht häufig für Jahre mit keinen oder nur unspezifischen Symptomen (z. B. Appetitmangel, Müdigkeit, Gewichtsverlust) einher. Zu den Spätmanifestationen gehören portale Hypertonie, Aszites, hepatische Enzephalopathie und, bei Dekompensation, Leberversagen. Die Diagnose wird in der Regel durch nichtinvasive Bildgebung gestellt, in seltenen Fällen ist jedoch eine Leberbiopsie erforderlich. Die Behandlung umfasst unterstützende Maßnahmen und die Behandlung der ursächlichen Lebererkrankung.
Zirrhose war 2019 die 16. häufigste Todesursache weltweit (1).
Allgemeine Literatur
1. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators: Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: A systematic analysis for the global Burden of Disease Study 2019. Lancet 396(10258):1204-1222. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9
Ätiologie der Zirrhose
Die Ursachen der Zirrhose sind die gleichen wie die der Fibrose (siehe Tabelle Erkrankungen und Medikamente/Substanzen, die eine hepatische Fibrose verursachen können). In ressourcenstarken Ländern sind die meisten Fälle auf chronischen Alkoholkonsum, chronische Virushepatitis (Hepatitis B und C), oder Metabolismus-assoziierte Steatohepatitis (MASH, früher bekannt als nichtalkoholische Steatohepatitis/NASH) zurückzuführen. In Teilen Asiens und Afrikas ist die Zirrhose häufig die Folge einer endemischen chronischen Hepatitis B. (Siehe Tabelle Eigenschaften von Hepatitisviren für zusätzliche Informationen über Hepatitis B und C). Die Zirrhose unbekannter Ätiologie (kryptogene Zirrhose) wird immer seltener, da viele spezifische Ursachen (z. B. chronische Hepatitis C, MASH) erkannt werden. Eine Schädigung der Gallenwege kann ebenfalls zu einer Zirrhose führen, wie dies bei mechanischer Gallengangobstruktion, primärer biliärer Cholangitis und primärer sklerosierender Cholangitis der Fall ist.
Pathophysiologie der Zirrhose
Es gibt zwei primäre Faktoren:
Leberfibrose
regenerierende Leberzellen
Als Reaktion auf Gewebeschädigung und -verlust induzieren Wachstumsfaktoren eine hepatozelluläre Hyperplasie (Bildung von Regeneratknoten) und eine Arterienneubildung (Angiogenese). Zu den Substanzen, die das Wachstum regeln, gehören Zytokine und Leberwachstumsfaktoren (epithelialer Wachstumsfaktor, Hepatozytenwachstumsfaktor, transformierender Wachstumsfaktor Alpha, Tumornekrosefaktor). Insulin, Glucagon und die intrahepatische Gefäßarchitektur bestimmen Form und Lokalisation der Regeneratknoten.
Die Angiogenese führt zur Bildung von neuen Gefäßen in der Bindegewebehülle, die die Regeneratknoten umgibt. Diese Gefäße verbinden Leberarterie und Pfortader mit den Lebervenolen und stellen auf diese Weise wieder eine intrahepatische Zirkulation her. Allerdings kann durch diesen Kreislauf im Vergleich zur normalen Leber nur ein relativ geringer Blufluss erfolgen. Infolgedessen steigt der Portalvenendruck. Solche Zirkulationsstörungen tragen zur portalen Hypertonie bei, die sich verstärtk, weil die Regeneratknoten die hepatischen Venolen komprimieren.
Die Geschwindigkeit, mit der die Fibrose sich zur Zirrhose entwickelt, und die Morphologie der Zirrhose variieren von Patient zu Patient. Vermutlich ist der Grund für diese Unterschiede das Ausmaß der Exposition gegenüber dem schädigenden Stimulus und die individuelle Reaktion darauf.
Komplikationen
Die portale Hypertonie ist die häufigste schwerwiegende Komplikation eine Zirrhose und kann selbst Komplikationen verursachen, einschließlich
Gastrointestinale Blutung aus dem Ösophagus, dem Magen, rektale Varizen und portalhypertensive Gastropathie
Akute Nierenschädigung (hepatorenales Syndrom)
Pulmonale Hypertonie (portopulmonale Hypertonie)
Hepatopulmonales Syndrom (intrapulmonaler Shunt)
Aszitesflüssigkeit kann sich infizieren (spontane bakterielle Peritonitis). Portopulmonale Hypertonie kann sich mit Symptomen einer Herzinsuffizienz manifestieren. Die Komplikationen der portalen Hypertonie neigen zu einer signifikant erhöhten Morbidität und Mortalität.
Eine Zirrhose kann weitere kardiovaskuläre Komplikationen hervorrufen. Vasodilatation, intrapulmonale Rechts-links-Shunts sowie ein Missverhältnis zwischen Perfusion und Ventilation kann zur Hypoxie (hepatopulmonales Syndrom) führen.
Der progressive Verlust der Leberarchitektur beeinträchtigt die Funktion, was zu Leberinsuffizienz führt. Diese manifestiert sich als Koagulopathie, akutes Nierenversagen (hepatorenales Syndrom) und hepatische Enzephalopathie. Die hepatische Enzephalopathie ist durch Asterixis, Verwirrung oder Leberkoma gekennzeichnet und ist das Ergebnis der Unfähigkeit der Leber, die Toxine aus dem Gastrointestinaltrakt (GI) zu metabolisieren. Ein erhöhter Ammoniakspiegel im Serum kann bei der Diagnose einer hepatischen Enzephalopathie hilfreich sein, doch korreliert der Spiegel nicht gut mit dem Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie.
Die Hepatozyten sekretieren weniger Galle und tragen so zu Cholestase und Gelbsucht bei. Weniger Galle im Darm führt zur Malabsorption von Nahrungsfett (Triglyzeride) und fettlöslicher Vitamine. Die Malabsorption von Vitamin D kann zu Osteoporose beitragen. Unterernährung und Sarkopenie sind häufig. Sie können auf Anorexie mit reduzierter Nahrungsaufnahme oder bei Patienten mit alkoholbedingter Lebererkrankung auf Malabsorption aufgrund von Pankreasinsuffizienz zurückzuführen sein.
Blutbildveränderungen sind häufig. Eine Anämie resultiert normalerweise aus Hypersplenismus, chronischen gastrointestinalen Blutungen, Folsäuremangel (insbesondere bei Patienten mit Alkoholismus) und Hämolyse.
Die Zirrhose führt zu einer verringerten Bildung von prothrombotischen und antithrombotischen Faktoren. Hypersplenismus und veränderte Expression von Thrombopoietin tragen zur Thrombozytopenie bei. Thrombozytopenie und verminderte Bildung von Gerinnungsfaktoren können die Blutgerinnung unvorhersehbar machen, was zu einem zunehmenden Risiko sowohl für Blutungen als auch für Thromboembolien (auch wenn die INR [international normalized ratio] in der Regel erhöht ist) führt. Leukopenie tritt ebenfalls häufig auf; sie wird durch Hypersplenismus und veränderte Expression von Erythropoietin und Granulozyten-stimulierenden Faktoren vermittelt.
Tipps und Risiken
|
Hepatozelluläres Karzinom häufig erschwert eine Zirrhose aus irgendeinem Grund (rechtfertigt eine klinische Überwachung). Die Inzidenz des Leberzellkarzinoms bei Zirrhose aufgrund spezifischer Ätiologien ist im Folgenden aufgeführt (1):
Chronische Hepatitis B: 3–8%/Jahr
Chronische Hepatitis C: 3–5%/Jahr
Primäre biliäre Cholangitis: 3–5%/Jahr
Metabolismus-assoziierte Steatohepatitis: 0,3 bis 2,6% pro Jahr
Zirrhose anderer Ätiologie, z. B. Hämochromatose, alkoholbedingte Lebererkrankung, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Wilson-Krankheit: Wahrscheinlich mehr als 1,5% pro Jahr
Histopathologie
Die Zirrhose ist durch regenerierende Knötchen und überbrückende Fibrose gekennzeichnet. Unvollständig gebildete Leberknoten, Knoten ohne Fibrose (nodulär regenerative Hyperplasie) und die kongenitale Leberfibrose (eine diffuse Fibrose ohne Regeneratknoten) sind keine echte Zirrhose.
Man unterscheidet eine mikronoduläre von einer makronodulären Zirrhose. Die mikronoduläre Zirrhose ist durch uniforme kleine Knoten (< 3 mm im Durchmesser) und breite Bindegewebesstränge charakterisiert. Den Knoten fehlt typischerweise die lobuläre Organisation; die terminalen (Zentral) Venen sowie Portalfelder sind zerstört. Mit der Zeit entwickelt sich oft eine makronoduläre Zirrhose. Die Knoten variieren in ihrer Größe (3 mm bis 5 cm im Durchmesser) und weisen teilweise eine relativ normale lobuläre Organisation von Portalfeldern und terminalen Venolen auf. Breite Bindegewebesstränge unterschiedlicher Dicke umgeben die großen Knoten. Von einem Kollaps der normalen Leberarchitektur ist auszugehen, wenn sich in den bindegewebigen Narben zahlreiche Portalfelder konzentriert finden. Eine gemischte Zirrhose (inkomplette septale Zirrhose) kombiniert Elemente der mikronodulären und makronodulären Zirrhose. Die Unterscheidung zwischen diesen morphologischen Arten der Zirrhose ist nur begrenzt von klinischer Relevanz.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Huang DQ, El-Serag HB, Loomba R: Global epidemiology of NAFLD-related HCC: Trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 8(4):223-238, 2021. doi: 10.1038/s41575-020-00381-6
Symptome und Anzeichen von Leberzirrhose
Eine Zirrhose kann über Jahre asymptomatisch sein, solange sie kompensiert wird. Oft sind die ersten Symptome unspezifisch; sie umfassen allgemeine Müdigkeit (aufgrund der Freisetzung von Zytokinen), Anorexie, Unwohlsein und Gewichtsverlust (siehe Tabelle Häufige Symptome und Beschwerden aufgrund von Komplikationen der Zirrhose). Die Leber ist typischerweise tastbar und von fester Konsistenz mit einem stumpfen Rand; sie kann aber auch klein und nicht tastbar sein. Knoten kann man in der Regel nicht tasten.
Klinische Zeichen, die auf eine chronische Leberkrankheit oder auf einen Alkoholmissbrauch hindeuten, aber nicht spezifisch für eine Zirrhose sind, umfasen Abnahme der Muskulatur, Palmarerythem, Vergrößerung der Parotis, weiße Nägel, Trommelschlägelfinger, Dupuytren-Kontraktur, Spider-Nävi, Gynäkomastie, axillärer Haarverlust, Hodenatrophie und periphere Neuropathie.
Sobald sich eine Komplikation der Zirrhose entwickelt, ist eine zusätzliche Dekompensation (gekennzeichnet durch gastrointestinale Blutungen, Aszites oder hepatische Enzephalopathie) viel wahrscheinlicher.
Häufige Symptome und Beschwerden aufgrund von Komplikationen der Zirrhose
Symptom oder Anzeichen | Mögliche Ursache |
|---|---|
Bauchdeckenspannung | |
Bauchbeschwerden mit Fieber oder hepatische Enzephalopathie (selten mit peritonealen Zeichen) | |
Wadenschmerzen oder -schwellungen, Symptome einer Lungenembolie | Thromboembolie |
Trommelschlägelfinger | |
Verwirrung, Lethargie | Hepatische Enzephalopathie |
Dyspnoe, Hypoxie | Hepatopulmonales Syndrom |
Müdigkeit, Blässe | Anämie aufgrund von Blutungen, Hypersplenismus, Unterernährung mit Mangel an Folsäure (oder Eisen oder Vitamin B12), chronischer Krankheit oder Auswirkungen des Alkoholkonsums (z. B. Knochenmarksuppression) |
Flüssigkeitsüberladung, Oligurie, Symptome von Nierenversagen | Hepatorenales Syndrom |
Fragilitätsfraktur (aufgrund eines Sturzes aus dem Stand oder aus geringerer Höhe), Muskelschwund | Osteoporose mit Vitamin-D-Mangel |
Muskelschwund (Sarkopenie) | Unterernährung |
Symptome einer Infektion | |
Petechien, Purpura, Blutungen | Thrombozytopenie verursacht durch Splenomegalie aufgrund einer portalen Hypertonie oder den direkten Auswirkungen von Alkohol auf das Knochenmark Koagulopathie aufgrund eingeschränkter Leberfunktion und/oder Vitamin-K-Mangel |
Pruritus, Xanthelasmen | Cholestase |
Rektale Blutungen | Rektale Varizen |
Splenomegalie | |
Steatorrhö | |
Portal hypertensive Gastropathie |
Diagnose der Zirrhose
Leberbluttests, Gerinnungstests, Blutbild und serologische Tests zur Abklärung viraler Ursachen
Konventionelle bildgebende Untersuchungen der Leber: Ultraschall, CT, MRT
Nichtinvasive bildgebende Bewertung der Fibrose: Transiente Elastographie, akustische Strahlungskraft-Impuls-Bildgebung, zweidimensionale Scherwellen-Elastographie, Magnetresonanz-Elastographie +/- Protonendichte-Fettanteil
Identifizierung der Ursache durch klinische Abklärung, Routineuntersuchungen auf häufige Ursachen und selektive Untersuchungen auf seltenere Ursachen
Ggf. Leberbiopsie (z. B. bei unklaren klinischen und nichtinvasiven Untersuchungen oder wenn das Ergebnis einer Biopsie die Behandlung verändern kann)
Allgemeine Vorgehensweise
Der Verdacht auf das Vorliegen einer Zirrhose besteht bei Patienten mit Manifestationen einer ihrer Komplikationen (siehe Tabelle Häufige Symptome und Beschwerden aufgrund von Komplikationen der Zirrhose), insbesondere portale Hypertonie oder Aszites. Eine frühe Zirrhose sollte in Betracht gezogen werden bei Patienten mit unspezifischen Symptomen oder charakteristischen Laboranomalien, die zufällig bei einer Laboruntersuchung entdeckt wurden, insbesondere bei Patienten, die eine Erkrankung haben oder ein Medikament einnehmen, das Fibrose verursachen könnte.
Die Abklärung dient dazu, die Zirrhose und mögliche Komplikationen zu erkennen und ihre Ursache zu ermitteln.
Labortests
Am Anfang der diagnostischen Abklärung stehen Lebertests, der Gerinnungsparameter, des Blutbildes und serologischen Tests auf chronische Virushepatitis (siehe Tabellen Hepatitis B Serologie und Hepatitis C Serologie). Allerdings können die Laboruntersuchungen allein nur den Verdacht auf eine Zirrhose verstärken, sie aber nicht bestätigen oder ausschließen.
Die Testergebnisse können normal sein oder auf unspezifische Anomalien hinweisen. Die Werte für Alanin-Aminotransferase (ALT) und Aspartat-Aminotransferase (AST) sind häufig leicht erhöht, können aber auch normal sein. Alkalische Phosphatase und gamma-Glutamyltranspeptidase (GGT) sind oft normal; erhöhte Werte deuten auf eine Cholestase oder Gallengangsobstruktion hin. Bilirubin befindet sich in der Regel im Normbereich, ist aber erhöht, wenn die Zirrhose fortschreitet, insbesondere bei der primären biliären Cholangitis. Vermindertes Serumalbumin und eine verlängerte Prothrombinzeit sind Ausdruck einer verminderten Lebersyntheseleistung, die üblicherweise im Endstadium der Erkrankung beobachtet werden kann. Bei schlechtem Ernährungszustand kann Albumin ebenfalls niedrig sein.
Eine Anämie tritt häufig auf und ist meist normozytär mit einer hohen Erythrozytenverteilungsbreite. Oft ist die Anämie multifaktoriell bedingt; ursächliche Faktoren sind chronische gastrointestinale Blutungen (führen meist zu mikrozytärer Anämie), Folsäuremangel (führt zu makrozytärer Anämie, v. a. bei Alkoholmissbrauch), Hämolyse und Hypersplenismus. Über das Blutbild lässt sich auch eine Leukopenie, Thrombozytopenie oder Panzytopenie nachweisen.
Bildgebende Diagnostik
Die herkömmlichen bildgebenden Verfahren sind nicht besonders sensitiv oder spezifisch im Hinblick auf die Diagnose der Zirrhose selbst, können aber häufig deren Komplikationen detektieren. Nichtinvasive bildgebende Untersuchungen (z. B. transiente Elastographie, akustische Strahlungskraftimpuls-Bildgebung, zweidimensionale Scherwellen-Elastographie und Magnetresonanz-Elastographie) sind nützlich bei der Erkennung einer frühen Zirrhose, wenn die konventionellen bildgebenden Befunde nicht eindeutig sind und die portale Hypertonie nicht offensichtlich ist.
Bei fortgeschrittener Zirrhose zeigt die Sonographie eine kleine, knotige Leber. Die Sonographie erkennt auch eine portale Hypertonie und Aszites.
CT und MRT mit und ohne Kontrastmittel können eine knotige Textur, Varizen, Pfortader-/Milzvenenthrombose erkennen und eine Leberläsion mit Verdacht auf ein hepatozelluläres Karzinom abgrenzen. Radionuklid-Leber-Scans mit Technetium-99m-Schwefel-Kolloid können eine unregelmäßige Leberaufnahme und eine erhöhte Milz- und Knochenmarkaufnahme zeigen, aber es hat in der modernen Praxis nur begrenzten Einsatz.
Identifizierung der Ursache
Die Bestimmung der spezifischen Ursache für eine Zirrhose erfordert wichtige klinische Informationen aus der Anamnese und Untersuchung sowie eine selektive Diagnostik.
Alkohol ist die wahrscheinliche Ursache bei Patienten mit einer dokumentierten Vorgeschichte von Alkoholismus und Laborergebnissen von AST höher als ALT (insbesondere AST/ALT-Verhältnis) > 2), erhöhter Gamma-Glutamyltranspeptidase (GGT) und makrozytärer Anämie aufgrund von B12- und Folsäuremangel. Fieber, eine druckschmerzhafte Hepatomegalie und Gelbsucht können auf eine akute alkoholische Hepatitis hinweisen.
Der Nachweis von Serumantikörpern gegen Hepatitis C (Anti-HCV) und HCV-RNA weist auf Hepatitis C hin. Der Nachweis von Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) und Hepatitis-B-Kernantikörpern (Anti-HBcAb) bestätigt die chronische Hepatitis B. Chronische Hepatitis B mit sehr niedriger HBV-Viruslast kann bei HBV/HDV-Koinfektion auftreten. Die meisten Ärzte führen auch routinemäßig Untersuchungen auf folgende Störungen durch:
Autoimmunhepatitis: aufgrund eines hohen antinukleären Antikörpertiters (ein niedriger Titer ist unspezifisch und erfordert nicht immer weitergehende Untersuchungen) und bestätigt durch Hypergammaglobulinämie (IgG) und dem Nachweis anderer Autoantikörper (z. B. Antikörper gegen glatte Muskulatur oder Antikörper gegen Leber/Nieren-Mikrosomen Typ 1)
Hämochromatose: Vermutlich durch erhöhte Serumeisen- und Transferrinsättigung und bestätigt durch einen HFE-Gentest
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel: Vermutet durch einen niedrigen Serum-Alpha-1-Antitrypsin-Spiegel und bestätigt durch Genotypisierung/Phänotypisierung
Wenn diese Ursachen nicht bestätigt werden, sind an andere Ursachen zu denken:
Das Vorhandensein von antimitochondrialen Antikörpern (bei 95%) und erhöhten IgM deuten darauf hin primäre biliäre Cholangitis (PBC), die durch Biopsie bestätigt werden muss.
Mittels Magnetresonanz Cholangiopankreatikographie (MRCP) nachgewiesene Strikturen und Dilatationen der intra- und extrahepatischen Gallengänge lassen eine primär sklerosierende Cholangitis vermuten.
Verringertes Serumcoeruloplasmin und entsprechende Ergebnisse von Kupferanalysen können auf Morbus Wilson hindeuten.
Das Vorliegen von Adipositas und Diabetes in der Anamnese deutet auf eine Metabolismus-assoziierte Steatohepatitis (MASH) hin, eine Ausschlussdiagnose, die nur durch eine Leberbiopsie bestätigt werden kann.
Leberbiopsie
Die Leberbiopsie ist ein invasiver Eingriff, bei dem es zu Fehlern bei der Probenahme kommen kann, aber sie ist nach wie vor der Goldstandard für die Diagnose einer Zirrhose. Eine Leberbiopsie ist in den folgenden Situationen erforderlich:
wenn die klinischen Kriterien und nichtinvasiven Tests keine eindeutige Diagnose der Zirrhose oder ihrer Ätiologie zulassen (z. B. wenn klinisch der Verdacht auf eine gut kompensierte Zirrhose besteht und die Ergebnisse der Bildgebung nicht eindeutig sind);
um bestimmte Ursachen der Zirrhose zu bestätigen (z. B. Amyloidose, PBC oder PSC der kleinen Gänge);
um die Schwere und/oder Aktivität einiger Ursachen der Zirrhose (z. B. Autoimmunhepatitis) zu beurteilen, um die Intensität der Behandlung zu steuern.
um die Zirrhose bei bestimmten Erkrankungen, bei denen die nichtinvasive Bildgebung zur Fibrosebeurteilung nicht validiert ist (z. B. Schwangerschaft, kongestive Hepatopathie und seltene Lebererkrankungen), zu bestätigen.
In offensichtlichen Fällen von Zirrhose mit deutlicher Koagulopathie, portaler Hypertonie, Aszites und Leberversagen ist eine Biopsie nicht erforderlich, es sei denn, die Ergebnisse würden das Management der Erkrankung verändern. Bei Patienten mit Aszites, Koagulopathie und Thrombozytopenie ist der transjuguläre Zugang zur Biopsie am sichersten. Wenn dieser Zugang verwendet wird, können die Drücke gemessen und damit der transsinusoidale Druckgradient berechnet werden.
Überwachung
Allen Patienten mit Zirrhose sollten unabhängig von der Ursache regelmäßig auf hepatozelluläre Karzinome gescreent werden. Eine Abdomensonographie mit oder ohne Serum-Alpha-Fetoprotein (AFP) wird alle 6 Monate empfohlen. Werden Anomalien festgestellt, die auf ein HCC hindeuten, sollte eine kontrastverstärkte MRT oder eine Dreiphasen-CT des Abdomens (prä-Kontrast, arterielle Phase und venöse Phase) durchgeführt werden. Bestimmte Merkmale in der Kontrastmittelbildgebung (Kriterien des Liver Imaging Reporting and Data System 5, einschließlich frühe arterielle Anreicherung, Auswaschung in der portalen Phase, Anreicherung der Kapsel) können ein hepatozelluläres Karzinom bestätigen und dem Patienten eine Biopsie ersparen. Die kontrastmittelverstärkte Sonographie erscheint als Alternative zum CT oder MRT vielversprechend, wird aber noch in Studien untersucht.
Das Vorhandensein einer klinisch signifikanten portalen Hypertonie (definiert als hepatischer Venendruckgradient ≥ 10 mmHg) sollte bei Patienten mit kompensierter Zirrhose in Übereinstimmung mit den Baveno-VII-Konsensus-Leitlinien beurteilt werden.(1). Für die Diagnose einer klinisch bedeutsamen portalen Hypertonie mit Hilfe nichtinvasiver Methoden werden folgende Diagnosekriterien vorgeschlagen. (2):
Lebersteifigkeit (LS) bei transienter Elastographie (TE) ≥ 25 kPa
LS auf TE 20–25 kPa und Thrombozytenzahl < 150 k/ml
LS auf TE 15–20 kPa und Thrombozytenzahl < 110 k/ml
Bei Patienten mit kompensierter Zirrhose und klinisch signifikanter portaler Hypertonie wird eine Behandlung mit nichtselektiven Betablockern (vorzugsweise mit Carvedilol) empfohlen, um eine Dekompensation zu verhindern. (Siehe Behandlung von Zirrhose.) Bei Patienten, die nichtselektive Betablocker einnehmen und eine kompensierte Zirrhose haben, ist eine obere Endoskopie zum Screening auf Ösophagusvarizen nicht erforderlich. Wenn der Patient jedoch kein Kandidat für einen nicht-selektiven Betablocker ist, sollte alle 2–3 Jahre eine obere Endoskopie zur Überwachung von Ösophagusvarizen durchgeführt werden, und bei Bedarf sollte eine endoskopische Bändelung durchgeführt werden.
Literatur zur Diagnose
1. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.: Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 76(4):959-974, 2022. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. Erratum in: J Hepatol. 2022 Apr 14
2. Podrug K, Trkulja V, Zelenika M, et al: Validation of the new diagnostic criteria for clinically significant portal hypertension by platelets and elastography. Dig Dis Sci 67(7):3327-3332, 2022. doi: 10.1007/s10620-021-07277-8
Behandlung von Zirrhose
Begleittherapie
Im Allgemeinen ist die Behandlung unterstützend und besteht aus dem Absetzen der entsprechenden, möglicherweise schädigenden Medikamente, guter Ernährung (inkl. Vitaminsubstitution) und der Behandlung der zugrunde liegenden Krankheiten und Komplikationen. Die Dosis von Medikamenten, die in der Leber verstoffwechselt werden, sollte entsprechend reduziert werden. Jeglicher Alkoholkonsum und potenziell hepatotoxische Substanzen müssen vermieden werden. Bei Patienten mit Zirrhose, die ihren chronischen Alkoholkonsum fortgesetzt haben, ist mit Entzugserscheinungen während des Krankenhausaufenthalts zu rechnen. Die Patienten sollten gegen virale Hepatitis A und B geimpft, es sei denn, es besteht bereits Immunschutz.
Patienten mit Varizen erfordern eine Behandlung zur Blutungsprophylaxe (siehe Portale Hypertonie: Behandlung). Patienten mit kompensierter Zirrhose, die eine klinisch signifikante portale Hypertonie (gemäß den Baveno-VII-Kriterien) aufweisen, sollten zur Verhinderung einer Dekompensation mit einem nichtselektiven Betablocker behandelt werden (1). Carvedilol ist der bevorzugte nichtselektive Betablocker, da es im Vergleich zu anderen nichtselektiven Betablockern (z. B. Propranolol) einen größeren Nutzen bietet und die Überlebensrate verbessert. Wenn der Patient kein Kandidat für einen nichtselektiven Betablocker ist, sollte eine obere Endoskopie durchgeführt werden. Mittlere und große Ösophagusvarizen sollten prophylaktisch mit einer endoskopischen Bändelung (Ligatur) behandelt werden. Wenn Magenvarizen einer endoskopischen Bändelung nicht zugänglich sind und der Patient kein Kandidat für nichtselektive Betablocker ist, kann eine ballonverschließende retrograde transvenöse Obliteration oder endoskopische Cyanoacrylatinjektion durchgeführt werden.
Die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) sollte bei Patienten mit Komplikationen einer portalen Hypertonie, einschließlich Aszites und wiederkehrender Varizenblutung, in Betracht gezogen, die auf Standardbehandlungen nicht ansprechen. TIPS ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz, mittelschwerer oder schwerer pulmonaler Hypertonie oder hepatischer Enzephalopathie relativ kontraindiziert. Patienten mit hohen MELD-Scores (> 18) haben ein höheres Mortalitätsrisiko nach TIPS.
Eine Lebertransplantation ist bei Patienten mit Lebererkrankung im Endstadium oder mit HCC indiziert. Das Sterberisiko ohne Lebertransplantation übersteigt das Transplantationsrisiko (z. B. perioperative Komplikationen, dauerhafte Immunsuppression) ab einem MELD-Score von mehr als etwa 15. So, wenn der Score ist ≥ 15, wenn das HCC des Patienten die Kriterien für einen MELD-Ausnahmepunkt erfüllt oder wenn sich die Zirrhose klinisch dekompensiert hat, sollten die Patienten an ein Transplantationszentrum überwiesen werden.
Literatur zur Therapie
1. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.: Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 76(4):959-974, 2022. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. Epub 2021 Dec 30. Erratum in: J Hepatol. 2022 Apr 14.
Prognose der Zirrhose
Die Prognose ist im Einzelfall oft schlecht vorherzusagen. Sie hängt von Faktoren wie Ätiologie, Schwere des Krankheitsbildes, Bestehen von Komplikationen, gleichzeitig bestehenden Krankheiten, individuellen Faktoren und Ansprechen auf die Therapie ab. Die Zirrhose galt als irreversibel, aber neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass sie reversibel ist. Patienten, die ihren Alkoholkonsum auch in kleinen Mengen fortsetzen, haben eine schlechte Prognose.
Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation für den Schweregrad der Lebererkrankung
Die Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation berücksichtigt klinische Symptome sowie Laborergebnisse für die Beurteilung des Schweregrades der Erkrankung, des operativen Risikos und der Gesamtprognose (siehe Tabellen Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation und Interpretation der Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation). Die Child-Pugh-Turcotte-Klassifikation hat jedoch Einschränkungen; zum Beispiel ist die Beurteilung der Schwere von Aszites und Enzephalopathie subjektiv; die Interrater-Reliabilität der Ergebnisse ist somit reduziert.
Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation
Klinische und Labordaten | Grad der Anomalie | Erzielte Punkte* |
|---|---|---|
Enzephalopathie (Grad†) | Keine | 1 |
1–2 | 2 | |
3–4 | 3 | |
Keine | 1 | |
gering (oder unter Kontrolle durch Diuretika) | 2 | |
mind. mäßig, trotz Diuretikabehandlung | 3 | |
Albumin | > 3,5 g/dl (35 g/l) | 1 |
2,8–3,5 g/dl (28–35 g/l) | 2 | |
< 2,8 g/dl (28 g/l) | 3 | |
Bilirubin | < 2 mg/dl (34 Mikromol/l) | 1 |
2–3 mg/dl (34–51 Mikromol/l) | 2 | |
> 3 mg/dl (51 Mikromol/l) | 3 | |
PT (Sekunden verlängert) | < 4 | 1 |
4–6 | 2 | |
> 6 | 3 | |
oder anstelle von PT | ||
INR | < 1,7 | 1 |
1,7–2,3 | 2 | |
> 2,3 | 3 | |
* Risikograd basiert auf der Gesamtzahl der Punkte:
| ||
† Die Enzephalopathie wird anhand der Symptome eingeteilt:
| ||
INR = International Normalized Ratio; PT = Prothrombinzeit | ||
Interpretation der Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation
Punkte | Risiko (Grad) | Überlebensrate (%) | |
|---|---|---|---|
1 Jahr | 2 Jahre | ||
5–6 | niedrig (A) | 100 | 85 |
7–9 | mäßig (B) | 80 | 60 |
10–15 | hoch (C) | 45 | 35 |
Modell für Lebererkrankungen im Endstadium (MELD)
Im Gegensatz zu Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation schätzt der MELD (Model for End-Stage Liver Disease)-Score die Schwere einer Lebererkrankung im Endstadium, unabhängig von der Ursache, allein auf Basis objektiver Ergebnisse von Laboruntersuchungen ab: Serumkreatinin, Gesamtbilirubin im Serum und INR. Der MELD-Score dient der Zuteilung verfügbarer Organe an Kandidaten für ein Lebertransplantat, da er die Kandidaten nach ihrem Mortalitätsrisiko sortieren kann (siehe Tabelle MELD-Score und Mortalität).
Varianten des MELD-Scores werden gelegentlich für andere Zwecke verwendet (z. B. zur Abschätzung des 90-Tage-Mortalitätsrisikos bei Patienten mit Alkoholhepatitis, zur Vorhersage des postoperativen Mortalitätsrisikos bei Patienten mit Zirrhose). Eine Variante des MELD-Scores, die die Messung des Serumnatriums einbezieht (MELD-Na), sagt die Sterblichkeit bei Zirrhosepatienten genauer voraus als der herkömmliche MELD-Score und wurde vom United Network for Organ Sharing (UNOS)/Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) bis Juli 2023 zur Priorisierung von Patienten auf der Warteliste für Lebertransplantationen verwendet. Eine weitere Variation des MELD-Scores (MELD 3.0) bezieht Serum-Albumin/Geschlecht ein und aktualisiert die Koeffizienten der vorhandenen Variablen, führt Interaktionsterme ein und senkt das maximale Kreatinin auf 3,0 mg/dl (1). Im Juli 2023 ging UNOS/OPTN dazu über, MELD 3.0 zu verwenden, um Lebertransplantationskandidaten im Alter von 12 Jahren und älter zu priorisieren.
MELD-Score und Mortalität
Score (MELD, MELD Na, MELD 3.0) | Vergleiche der 3-Monats-Mortalitätsraten* |
|---|---|
< 9 | MELD: 1,9% MELD Na: 1,8% MED: 3,0: 0,6% |
10–19 | MELD: 6,0% MELD Na: 6,2% MELD 3,0: 6,7% |
20–29 | MELD: 19,6% MELD Na: 28,0% MELD 3,0: 24,8% |
30–39 | MELD: 52,6% MELD Na: 51,8% MELD 3,0: 41,9% |
> 40 | MELD: 71,3% MELD Na: 37,3% MELD 3,0: 51,1% |
*Nicht hospitalisierte Patienten, die auf eine Herztransplantation warten | |
Adapted from Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al: Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 124(1):91-96, 2003. doi: 10.1053/gast.2003.50016 and Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, et al: MELD 3.0: The model for end-stage liver disease updated for the modern era. Gastroenterology161(6):1887-1895.e4, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2021.08.050. | |
Im Jahr 2019 implementierte das United Network for Organ Sharing (UNOS) ein wichtiges Policy Update, wie die MELD-Ausnahme (z. B. HCC, hepatopulmonales Syndrom) behandelt wird. Nach der neuen Regelung erhalten die Patienten unabhängig von ihrer Wartezeit einen festen MELD 3.0-Score auf der Grundlage des Median MELD at Transplant (MMaT) in ihrer Region (die einen Radius von 250 Seemeilen hat).
PELD-Score (Pädiatrische Lebererkrankung im Endstadium)
Für Patienten < 12 Jahre wird der entsprechende PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease)-Score berechnet: Höhere PELD-Score-Werte stehen für ein höheres Risiko. Im Juli 2023 verabschiedete UNOS/OPTN eine neue Variante des PELD-Scores (PELD Cr), die Kreatinin, aktualisierte Koeffizienten für bestehende Variablen und die Umrechnung von Alter und Wachstumsstörungen als kontinuierliche Variablen umfasst.
Literatur zur Therapie
1. Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, et al: MELD 3.0: The model for end-stage liver disease updated for the modern era. Gastroenterology161(6):1887-1895.e4, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2021.08.050
Wichtige Punkte
Morbidität und Mortalität bei Zirrhose sind üblicherweise auf ihre Komplikationen (z. B. Komplikationen der portalen Hypertonie, Leberversagen, hämatologische Probleme) zurückzuführen.
Eine Leberbiopsie sollte dann gemacht werden, wenn eine klare Diagnose zu einem besseren Management und Ergebnis führen würde.
Untersuchen Sie alle Patienten mit Zirrhose auf Autoimmunhepatitis, hereditäre Hämochromatose und Alpha-1-Antitrypsin-Mangel sowie auf die häufigeren Ursachen, Metabolismus-assoziierte Lebererkrankung (MASLD, früher bekannt als nichtalkoholische Fettlebererkrankung/NAFLD) sowie alkoholische und virale Hepatitis.
Alle Patienten sollten regelmäßig auf klinisch signifikante portale Hypertension/gastroösophageale Varizen und hepatozelluläres Karzinom überwacht werden, und je nach klinischer Indikation werden Tests durchgeführt.
Zur Prognoseabschätzung kann der Child-Turcotte-Pugh- und der MELD-Score (Modell der Lebererkrankung im Endstadium) verwendet werden; Patienten mit einem MELD-Score ≥ 15 sollten überwiesen werden, um sie für eine Lebertransplantation zu evaluieren.
Die Zirrhose wird supportiv behandelt, Blutungen sollte therapeutisch vorgebeugt werden.
