Hepatitis C ist eine häufige Ursache für chronische Hepatitis. Es ist oft asymptomatisch bis Manifestationen von chronischer Lebererkrankung auftreten. Die Diagnose wird durch das Finden von positivem anti-HCV und positiver HCV-RNA ≥ 6 Monate nach der ersten Infektion bestätigt. Die Behandlung erfolgt mit direkt wirkenden antiviralen Medikamenten; eine dauerhafte Eliminierung der nachweisbaren viralen RNA ist möglich.
(Siehe auch Ursachen von Hepatitis, Überblick über die chronische Hepatitis, und Akute Hepatitis C.)
Eine Hepatitis, die länger als 6 Monate besteht, wird in der Regel als chronische Hepatitis definiert, obwohl diese Zeitdauer beliebig gewählt ist.
Es gibt 6 Haupt Genotypen des Hepatitis-C-Virus (HCV), die in ihrer Reaktion auf die Behandlung variieren. Genotyp 1 ist häufiger als Genotypen 2, 3, 4, 5 und 6; er repräsentiert 70–80% der Fälle von chronischer Hepatitis-C in den USA.
Eine akute Hepatits C wird bei ca. 75% der Patienten chronisch. Die Centers of Disease Control and Prevention (CDC) schätzen, dass von 2013 bis 2016 etwa 2,4 Millionen Menschen in den USA eine chronische Hepatitis-C-Infektion (1) haben. Weltweit haben schätzungsweise 71 Millionen Menschen eine chronische Hepatitis C (2).
Chronische Hepatitis C schreitet bei 20 bis 30% der Patienten zu einer Zirrhose fort, diese dauert oft Jahrzehnte In der HCV-infizierten Leber kann ein hepatozelluläres Karzinom entstehen, meist geht der Karzinombildung eine Zirrhoseentwicklung voraus (anders als bei chronische Hepatitis-B-Infektion).
Bis zu 20% der Patienten mit alkoholbedingter Lebererkrankung sind Träger von HCV. Die Ursachen für diese hohe Assoziation sind nicht klar, weil ein gleichzeitiger Alkohol- und Medikamentenabusus nur einen Teil der Fälle erklärt. Bei diesen Patienten wirken HCV und Alkohol synergistisch im Sinne einer Verschlechterung der Leberentzündung und Fibrose.
Allgemeine Literatur
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis C questions and answers for health professionals. Aufgerufen am 6.06.22.
2. World Health Organization (WHO): Hepatitis C. Aufgerufen am 6.06.22.
Symptome und Beschwerden der chronischen Hepatitis C
Viele Patienten sind asymptomatisch und haben keinen Ikterus, obwohl einige unter Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Müdigkeit und unspezifischen Oberbauchbeschwerden leiden. Häufig und sind die ersten Zeichen einer Zirrhose (z. B. Splenomegalie, Spider naevi, Palmarerythem) oder Komplikationen einer Zirrhose (z. B. portale Hypertonie, Aszites, Enzephalopathie).
Die chronische Hepatitis-C ist gelegentlich mit Lichen planus, mukokutaner Vaskulitis, Glomerulonephritis, Porphyria cutanea tarda, gemischter Kryoglobulinämie und möglicherweise mit Non-Hodgkin-B-Zell-Lymphomen assoziiert. Zu den Symptomen einer Kryoglobulinämie gehören Müdigkeit, Muskelschmerzen, Gelenkbeschwerden, Neuropathie, Glomerulonephritis und Ausschläge (Urtikaria, Purpura, leukozytoklastische Vaskulitis); eine asymptomatische Kryoglobulinämie ist häufiger.
Screening auf chronische Hepatitis C
Ein einmaliges, routinemäßiges Screening wird für alle Personen ≥ 18 Jahre unabhängig von Risikofaktoren empfohlen.
Ein einmaliges Screening wird für Personen, die < 18 Jahre alt sind, mit folgenden Merkmalen empfohlen (1, 2):
Verwenden oder haben jemals illegale Drogen injiziert, auch wenn es nur einmal vorkam oder nur in der fernen Vergangenheit
Haben intranasale illegale Drogen verwendet
Sind Männer, die Sex mit Männern haben
Werden oder sind jemals mit Langzeit-Hämodialyse behandelt worden
Haben perkutane oder parenterale Expositionen in einer unregulierten Umgebung
Haben abnorme Alanin-Aminotransferase (ALT)-Werte oder eine unerklärliche chronische Lebererkrankung
Arbeiten im Gesundheitswesen oder der öffentlichen Sicherheit und wurden HCV-positivem Blut durch einen Nadelstich, andere Verletzungen durch einen scharfen Gegenstand oder Schleimhautkontakt ausgesetzt
Haben eine HIV-Infektion oder beginnen eine Präexpositionsprophylaxe (PrEP) gegen HIV
Wurden jemals eingesperrt
Wurden als Kinder von HCV-infizierten Frauen geboren
Eine solche Untersuchung ist wichtig, da sich die Symptome erst entwickeln können, wenn die Hepatitis C die Leber, Jahre nach der ersten Infektion, stark geschädigt hat.
Literatur zum Screening
1. American Association for the Study of Liver Disease (AALD) and the Infectious Disease Society of America (IDSA): HCV testing and linkage to care. Aufgerufen am 8.06.22.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Testing recommendations for hepatitis C virus infection. Aufgerufen am 8.06.22.
Diagnose von chronischer Hepatitis C
Serologische Tests
HCV RNA
(See also the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD)–Infectious Diseases Society of America (IDSA) practice guideline Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection and the U.S. Preventive Services Task Force’s clinical guideline Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screening.)
Die Diagnose der chronischen Hepatits C ergibt sich bei Patienten, aus einer der folgenden Ursachen:
Suggestive Symptome und Zeichen
zufällig vermerkte Erhebungen der Transaminasespiegel
Zuvor diagnostizierte akute Hepatitis
Die Diagnose wird durch das Finden von positivem anti-HCV und positiver HCV-RNA ≥ 6 Monate nach der ersten Infektion bestätigt (siehe Tabelle Hepatitis-C-Serologie).
Hepatitis-C-Serologie
Marker | Akute HCV-Infektion | Chronische HCV-Infektion | Vorherige HCV-Infektion* |
|---|---|---|---|
Anti-HCV | + | + | + |
HCV-RNA | + | + | − |
* Patienten, die eine HCV-Infektion hatten und spontan ausgeheilt sind oder erfolgreich behandelt wurden. | |||
Anti-HCV = Antikörper gegen HCV; HCV = Hepatitis-C-Virus. | |||
Die Leberbiopsie wird bei Hepatitis C nur noch selten eingesetzt und wurde durch nichtinvasive bildgebende Verfahren (z. B. Ultraschall-Elastographie, Magnetresonanz-Elastographie) und Serummarker für die Fibrose sowie durch Scoring-Systeme für die Fibrose auf der Grundlage serologischer Marker verdrängt.
Der HCV-Genotyp wird vor der Behandlung bestimmt, da der Genotyp den Verlauf, die Dauer und den Erfolg der Behandlung beeinflusst.
HCV-RNA-Nachweis und die Quantifizierung werden verwendet, um eine Hepatitis C zu diagnostizieren und die Reaktion auf die Behandlung während und nach der Behandlung zu bewerten. Für die meisten derzeit verfügbaren quantitativen HCV-RNA-Assays liegt die untere Nachweisgrenze je nach Test bei < 12–15 I.E./ml. Wenn eine quantitative Analyse nicht diesen Grad an Empfindlichkeit aufweist, kann eine qualitative Analyse verwendet werden. Qualitative Untersuchungen können sehr geringe Mengen an HCV-RNA ermitteln, die oft so niedrig sind wie < 10 IU/ml und Ergebnisse als positiv oder negativ deklarieren. Qualitative Tests können zur Bestätigung einer Hepatitis-C-Diagnose oder eines anhaltenden virologischen Ansprechens (SVR) verwendet werden, das als keine nachweisbare HCV-RNA 12 Wochen nach Abschluss der Behandlung definiert ist.
Andere Funktionsprüfungen
Die Lebertests werden bestimmt, falls das nicht schon vorher geschehen ist. Dazu gehören Serumtransaminasen (Alanin-Aminotransferase und Aspartat-Aminotransferase) und alkalische Phosphatase.
Andere Tests sollten zur Bewertung der Leberfunktion durchgeführt werden; sie umfassen Serumalbumin, Bilirubin, Thrombozytenzahl und Prothrombinzeit/INR (International Normalized Ratio).
Die Patienten sollten auf HIV und Hepatitis-B-Infektion getestet werden, da die Übertragung dieser Infektionen ähnlich ist.
Ein hoher Rheumafaktor und ein niedriger Komplementspiegel sind verdächtig auf eine Kryoglobulinämie. Wenn Symptome oder Zeichen einer Kryoglobulinämie im Verlauf einer chronischen Hepatitis C, vor allem bei einer HCV-Infektion auftreten, sollten Bestimmungen des Kryoglobulins und des Rheumafaktors durchgeführt werden.
Screening auf Komplikationen
Patienten mit chronischer HCV-Infektion und fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose sollten alle 6 Monate auf hepatozellulären Krebs mit Ultraschall und Serum-Alpha-Fetoprotein-Messung untersucht werden, obwohl die Kosteneffizienz dieser Praxis, insbesondere der Serum-Alpha-Fetoprotein-Messung, diskutiert wird.
Prognose für chronische Hepatitis C
Die Prognose hängt davon ab, ob die Patienten ein anhaltendes virologisches Ansprechen (SVR) haben, d. h. dass 12 Wochen nach Abschluss der Behandlung keine HCV-RNA mehr nachweisbar ist.
Patienten mit SVR haben eine > 99% ige Chance auf verbleibendes HCV-RNA-negativ und gelten typischerweise als geheilt. Fast 95% der Patienten mit einer SVR haben verbesserte histologische Befunde, einschließlich der Fibrose und histologischem Aktivitätsindex; darüber hinaus ist das Risiko einer Progression hin zu Zirrhose, Leberversagen und leberbedingten Todesfällen reduziert. Bei Patienten mit Zirrhose und portaler Hypertonie, die mit Interferon-basierten Therapien behandelt wurden, hat sich gezeigt, dass eine SVR den Portaldruck und signifikant das Risiko für hepatische Dekompensation senkt sowie für Tod im Zusammenhang mit Leber, die Gesamtmortalität und hepatozelluläres Karzinom (1).
Die Wahrscheinlichkeit das Eintreten einer SVR mit direkt wirkenden antiviralen Regimen zu erreichen scheint vor allem von Folgendem abhängen:
Grad der Leberfibrose
Reaktion auf vorausgehende Therapie
HCV Genotyp
Hinweis zur Prognose
1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308(24):2584-2593, 2012.
Behandlung der chronischen Hepatitis C
Direkt wirkende antivirale Medikamente
Übersicht der HCV-Behandlung
(See also the American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]–Infectious Disease Society of America [IDSA] practice guidelines Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C and When and in Whom To Initiate HCV Therapy.)
Bei chronischer Hepatitis C wird eine Behandlung für alle Patienten empfohlen, außer für Patienten mit einer kurzen Lebenserwartung aufgrund von Begleiterkrankungen, die nicht durch eine HCV-Therapie, eine Lebertransplantation oder eine andere gezielte Therapie behoben werden können.
Die Therapie zielt darauf ab, die HCV-RNA dauerhaft zu eliminieren (sogenannte SVR), was mit einer dauerhaften Normalisierung der Transaminasenspiegel und einem Stillstand der histologischen Schädigung einhergeht. Die Behandlungsergebnisse sind bei Patienten mit geringer Fibrose günstiger als bei Patienten mit Zirrhose.
Bis spät in das Jahr 2013 wurden alle Genotypen mit pegyliertem Interferon alfa plus Ribavirin behandelt. Heute werden keine Interferon-basierten Behandlungsschemata mehr verwendet, und Ribavirin gilt nicht mehr als Erstlinientherapie und wird nur noch in bestimmten alternativen Schemata eingesetzt. Derzeit werden alle Patienten mit direkt wirkenden antiviralen Medikamenten (DAA) behandelt, die auf bestimmte HCV-Ziele wie Proteasen oder Polymerasen wirken (siehe auch HCV-Genotyp 1 und HCV-Genotypen 2, 3, 4, 5 und 6). Siehe Tabellen Direkt wirkende antivirale Medikamente zur Behandlung von HCV und DAA-Kombinationstherapien zur Behandlung von HCV.
Tipps und Risiken
|
Direkt wirkende antivirale Medikamente (DAA) zur Behandlung von HCV
NS3-4A-Proteaseinhibitoren ("-previr") | NS5A-Inhibitoren ("-asvir") | NS5B-Inhibitoren ("-buvir") |
|---|---|---|
Glecaprevir | Ledipasvir | Sofosbuvir |
Grazoprevir | Pibrentasvir | |
Voxilaprevir | Velpatasvir | |
Elbasvir |
DAAs werden nicht als Einzelmedikamente, sondern in bestimmten Kombinationen eingesetzt, um die Wirksamkeit zu maximieren.
DAA-Kombinationstherapien für die Behandlung von HCV
Wirkstoff | Genotyp | Dauer der Behandlung |
|---|---|---|
Sofosbuvir/Ledipasvir | 1, 4, 5, 6 | 8–24 Wochen je nach Patientengruppe |
Sofosbuvir/Velpatasvir | 1–6 | 12 Wochen |
Glecaprevir/Pibrentasvir | 1–6 | 8–16 Wochen je nach Patientengruppe |
Elbasvir/Grazoprevir | 1, 4 | 12–16 Wochen je nach Patientengruppe |
Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir | 1–6 | 12 Wochen |
Die aktuellen Empfehlungen für die HCV-Behandlung entwickeln sich rasch weiter. Hepatitis C Guidance 2019 Update: Die AASLD-IDSA-Empfehlungen für Tests, Management und Behandlung der Hepatitis-C-Virusinfektion sind online verfügbar und werden häufig aktualisiert.
Eine dekompensierte Leberzirrhose wegen Hepatitis-C ist die häufigste Indikation für eine Lebertransplantation in den USA. HCV kehrt fast immer im Transplantat zurück. Vor dem Einsatz von DAAs war das Überleben von Patienten und Transplantaten ungünstiger als bei Transplantationen für andere Indikationen. Wenn jedoch DAAs verwendet werden, übersteigt die SVR-Rate bei Patienten mit Lebertransplantation 95%, egal ob sie eine Zirrhose haben oder nicht. Aufgrund der hohen SVR-Raten wird die Transplantation von Hepatitis-C-positiven Organen zunehmend durchgeführt, insbesondere bei Empfängern, die ebenfalls Hepatitis-C-positiv sind, wodurch der Pool potenzieller Spender erweitert wird. Wenn Empfänger und Spender Hepatitis-C-positiv sind, kann die Behandlung bis nach der Transplantation aufgeschoben werden. Auf diese Weise kann eine unnötige Beandlung vor der Transplantation vermieden werden.
Die Behandlung mit Sofosbuvir/Velpatasvir, Elbasvir/Grazoprevir oder Glecaprevir/Pibrentasvir hat mittlerweile ein gutes Sicherheitsprofil und ist bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium, einschließlich Dialysepatienten, wirksam.
Die Behandlung von Hepatitis C bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose sollte in Absprache mit Hepatologen erfolgen, idealerweise in einem Lebertransplantationszentrum. Hepatitis-C-Virus (HCV)-Behandlungsschemata, die Proteaseinhibitoren enthalten (Medikamente mit der Endung -previr), sollten nicht bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose eingesetzt werden, da die Proteaseinhibitoren bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen in erhöhtem Maße wirken.
Während oder nach einer HCV-Behandlung mit DAAs wurde über eine Hepatitis-B-Reaktivierung berichtet, die zu Leberversagen und Tod führte. Dahre sollten alle Patienten mit Hepatitis C, die mit DAAs behandelt werden, auf Anzeichen einer chronischen oder früheren Hepatitis B untersucht werden. Die Tests sollten einschließen:
Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg)
Hepatitis-B-Oberflächenantikörper (Anti-HBs)
IgG-Antikörper gegen Hepatitis B core (Anti-HBc-IgG)
Patienten mit chronischer Hepatitis B oder Nachweis einer früheren Hepatitis B sollten während und nach der HCV-Behandlung auf eine Reaktivierung überwacht werden, und eine antivirale HBV-Therapie sollte im Verlauf der HCV-Behandlung in Betracht gezogen werden.
HCV Genotyp 1
Genotyp 1 ist resistenter gegen die traditionelle Behandlung mit dualer Therapie mit pegyliertem Interferon alfa plus Ribavirin als andere Genotypen. Mit der Verwendung von Interferon-freien Regimen von direkt wirkender antiviraler Medikamente (DAAs) ist die SVR-Rate jedoch von < 50% auf bis ≥ 95% gestiegen.
First-Line-Therapien für HCV-Genotyp 1 umfassen
Ledipasvir/Sofosbuvir
Elbasvir/Grazoprevir
Velpatasvir/Sofosbuvir
Glecaprevir/Pibrentasvir
Festdosiskombination von Ledipasvir 90 mg/Sofosbuvir 400 mg p.o. einmal pro Tag für 8 bis 12 Wochen je nach Vorgeschichte der früheren Behandlung, Vorbehandlung der Viruslast und dem Grad der Leberfibrose.
Festdosiskombination von Elbasvir 50 mg/Grazoprevir 100 mg p.o. einmal/Tag mit oder ohne Ribavirin 500 bis 600 mg p.o. zweimal/Tag für 12 bis 16 Wochen, je nach vorheriger Behandlung, dem Grad der Leberfibrose und bei Patienten mit Genotyp 1a das Vorhandensein oder Fehlen von Basis NS5A-Resistenz-assoziierten Varianten von Elbasvir
Die Fixkombination aus Velpatasvir 100 mg/Sofosbuvir 400 mg wird 12 Wochen lang einmal täglich oral verabreicht.
Die feste Kombination aus Glecaprevir 300 mg/Pibrentasvir 120 mg wird oral einmal täglich über 8 bis 16 Wochen gegeben, abhängig von der Vorgeschichte der Behandlung und dem Grad der Leberfibrose.
Ribavirin wird im Allgemeinen gut vertragen, verursacht allerdings häufig eine Anämie aufgrund einer Hämolyse. In diesen Fällen muss die Dosis reduziert werden, wenn das Hämoglobin unter < 10 g/dl (100 g/l) fällt. Ribavirin ist bei Männern und Frauen teratogen und erfordert Empfängnisverhütung während der Behandlung und 6 Monate nach der abgeschlossenen Behandlung.
HCV-Genotypen 2, 3, 4, 5 und 6
Bei Genotyp 2 wird einer der Folgenden wird empfohlen:
Festdosis-Kombination von Sofosbuvir 400 mg/Velpatasvir 100 mg einmal täglich für 12 Wochen
Festdosiskombination von Glecaprevir 300 mg/Pibrentasvir 120 mg einmal täglich für 8 bis 12 Wochen, abhängig von der Vorgeschichte der Behandlung und dem Grad der Leberfibrose (2)
Für Genotyp 3 umfassen die First-Line-Behandlungen
Festdosis-Kombination von Sofosbuvir 400 mg/Velpatasvir 100 mg einmal täglich für 12 Wochen
Festdosiskombination von Glecaprevir 300 mg/Pibrentasvir 120 mg einmal täglich für 8 bis 16 Wochen, abhängig von der Vorgeschichte der Behandlung und dem Grad der Leberfibrose
Für Genotyp 4, umfassen die First-Line-Behandlungen
Festdosiskombination von Ledipasvir 90 mg/Sofosbuvir 400 mg oral einmal täglich über 12 Wochen
Festdosiskombination von Elbasvir 50 mg/Grazoprevir 100 mg oral einmal täglich über 12 Wochen
Festdosiskombination von Velpatasvir 100 mg/Sofosbuvir 400 mg einmal täglich über 12 Wochen
Festdosiskombination aus Glecaprevir 300 mg/Pibrentasvir 120 mg einmal täglich über 8 bis 12 Wochen, je nach Grad der Leberfibrose
ABeiGenotypen 5 und 6, umfasst die First-Line-Behandlung
Festdosiskombination von Ledipasvir 90 mg/Sofosbuvir 400 mg oral einmal täglich über 12 Wochen
Festdosiskombination von Velpatasvir 100 mg/Sofosbuvir 400 mg einmal täglich über 12 Wochen
Festdosiskombination aus Glecaprevir 300 mg/Pibrentasvir 120 mg einmal täglich über 8 bis 12 Wochen, je nach Grad der Leberfibrose
Literatur zur Behandlung
1. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection. N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512
2. Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 16 (3):417-426, 2018. doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027
Wichtige Punkte
Eine chronische Hepatitis-C-Infektionen entwickelt sich bei 75% der Patienten mit akuter Infektion und führt zu einer Zirrhose bei 20–30%. Bei manchen Patienten mit Zirrhose findet eine weitere Entwicklung zu einem hepatozellulären Karzinom statt.
Die Diagnose wird durch Auffinden von positivem anti-HCV und positiver HCV-RNA bestätigt.
Die Behandlung variiert je nach Genotyp, aber umfasst die Verwendung von einem oder mehreren direkt wirkenden antiviralen Medikamenten, manchmal mit Ribavirin.
Pegyliertes Interferon alfa wird nicht mehr zur Behandlung von chronischer Hepatitis C empfohlen.
Neue Anwendungen können permanent HCV-RNA bei > 95% der Patienten zu beseitigen.
Patienten mit dekompensierter Zirrhose sollten von Hepatologen behandelt werden, und Proteaseinhibitoren enthaltende Therapien sollten nicht angewendet werden.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Gemeinsame Leitlinien der American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) und der Infectious Disease Society of America (IDSA):
Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection: Up-to-date, peer-reviewed, unbiased, evidence-based
When and In Whom To Initiate HCV Therapy: Exploration of the clinical benefits of curing hepatitis C and of treating fibrosis early, the importance of pretreatment assessment, and considerations in specific populations; overview of cost, reimbursement, and cost-effectiveness for hepatitis C treatment regimens
Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults Screening: Exploration of the importance of screening, assessment of risk, use of screening tests including intervals, and treatment; supporting evidence provided
