Ein Hornhautulkus ist ein Hornhautepitheldefekt mit zugrunde liegender Entzündung, die in der Regel auf das Eindringen von Bakterien, Pilzen, Viren oder Acanthamoeba zurückzuführen ist. Dies kann durch ein mechanisches Trauma oder Ernährungsmängel ausgelöst werden, und eine unkontrollierte Entzündung kann zu einer Hornhautnekrose führen. Symptome sind eine stärker werdende Konjunktivale Rötung, Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Photophobie und Tränenträufeln. Die Diagnose lässt sich mit Spaltlampenuntersuchung, Fluorescein-Färbung und mit mikrobiologischen Methoden stellen. Eine Behandlung mit topischen antimikrobiellen Mitteln und oft auch mit dilatierenden Tropfen ist dringend erforderlich und sollte an einen Augenarzt überwiesen werden.
(Siehe auch Einführung in die Hornhauterkrankungen.)
Ätiologie des Hornhautulkus
Hornhautulzera haben viele Ursachen (siehe Tabelle Ursachen von Hornhautulzera). Die Herpes-simplex-Keratitis wird gesondert besprochen.
Bakterielle Geschwüre sind am häufigsten auf Kontaktlinsenverschleiß zurückzuführen und selten auf sekundäre Infektionen durch traumatischen Abrieb oder Herpes-simplex-Keratitis. Das Ansprechen auf die Behandlung hängt hauptsächlich von der Bakterienart ab und as Geschwür kann für die Behandlung besonders widerstandsfähig sein.
Der zeitliche Verlauf von Ulzera variiert. Ulzera verursacht durch Akanthamöben (Acanthamoeba) (auch häufig durch Kontakt mit kontaminiertem Wasser während des Tragens von Kontaktlinsen) und Pilze (am häufigsten durch ein Trauma mit pflanzlichen Stoffen) sind symptomarm, aber progressiv, während sich diejenigen, die durch Pseudomonas aeruginosa verursacht werden (treten sehr häufig bei Kontaktlinsenträgern auf), schnell entwickeln, was zu einer tiefen und umfangreichen Hornhautnekrose führt. Das Tragen von Kontaktlinsen während des Schlafs oder das Tragen unzureichend desinfizierter Kontaktlinsen kann Hornhautulzera verursachen (siehe Kontaktlinsen: Pflege und Komlikationen).
Pathophysiologie des Hornhautulkus
Ulzera sind durch Epitheldefekte der Hornhaut mit zugrunde liegender Entzündung und Nekrose des Hornhautstromas gekennzeichnet. Hornhautulzera heilen unter Narbenbildung ab und resultieren so in einer Hornhauttrübung und Visusreduktion. Ohne Therapie und gelegentlich auch unter der besten Therapie (insbesondere, wenn sie verspätet begonnen wird) kann es zu Uveitis, Hornhautperforation mit Irisprolaps, Eiter in der Vorderkammer (Hypopyon), Panophthalmitis und Zerstörung des Auges kommen. Weitere schwerere Symptome und Komplikationen treten oft bei tieferen Ulzera auf.
Symptome und Anzeichen von Hornhautulkus
Konjunktivale Rötung, Augenschmerzen, Fremdkörpergefühl, Photophobie und Tränenträufeln können zu Beginn minimal sein.
Ein Hornhautulkus beginnt als Epitheldefekt, der sich durch Fluorescein anfärbt und einer darunter liegenden matten, gräulichen, umschriebenen oberflächlichen Trübung (stellt ein Infiltrat dar). Das Ulkus wird nekrotisch und eitert, bis sich schließlich ein exkaviertes Ulkus ausbildet. Meistens besteht eine beträchtliche perikorneale konjunktivale Hyperämie. Schwerere Ulzera können sich über die ganze Kornea ausdehnen, in die Tiefe penetrieren oder beides. Außerdem kann in diesen Fällen ein Hypopyon (Spiegel von Leukozyten in der Vorderkammer) kann sich ausbilden. In länger bestehenden Fällen können vom Limbus aus Blutgefäße einwachsen (korneale Neovaskularisation).
Hornhautulzera durch Acanthamoeba sind oft sehr schmerzhaft. Nachdem zunächst transiente Epitheldefekte der Hornhaut und multiple Stromainfiltrate bestanden, kann sich später ein großes ringförmiges Infiltrat entwickeln. Im Vergleich zu bakteriellen Ulzera sind mykotische Ulzera eher chronisch, dicht infiltriert und gelegentlich zeigen sich multiple diskrete Infiltratinseln (Satellitenläsionen) in der Peripherie. Dendritische Ulzera sind charakteristisch für die Herpes-simplex-Keratitis.
Diagnose von Hornhautulzera
Spaltlampenuntersuchung
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Die Diagnose wird durch eine Spaltlampenuntersuchung gestellt; ein Hornhautinfiltrat mit einem darüber liegenden Epitheldefekt, der sich mit Fluorescein anfärben lässt, ist diagnostisch. Bis auf kleine Ulzera sollte von allen anderen mit einem Einwegmesser #15, einem sterilen Platinspatel oder einer Juwelierzange vorsichtig Material für das Anlegen einer Kultur abgekratzt werden (durch den Ophthalmologen). Die mikroskopische Untersuchung der Abstriche kann Akanthamöben (Acanthamoeba) identifizieren.
Behandlung von Hornhautulzera
Zunächst eine empirische topische Breitspektrumantibiotika-Therapie
Nach Keimnachweis spezifische antimikrobielle Therapie
Die Therapie von Hornhautulzera beginnt unabhängig von der Ursache mit Moxifloxacin 0,5% oder Gatifloxacin 0,3–0,5% bei kleinen Ulzera und als intensivierte antibiotische Therapie zusätzlich mit Tobramycin 15 mg/ml oder Cefazolin 50 mg/ml (höher als die kommerziell übliche Konzentration) bei tiefen Ulzera, vor allem bei solchen, die nahe am Hornhautzentrum sind. Zu Beginn ist eine hochfrequente Dosierung (z. B. 4 Dosen im 15-min-Abstand, danach stündlich) erforderlich. Wundverbände sind kontraindiziert, da sie eine unbewegte und warme Umgebung schaffen, die das bakterielle Wachstum fördert und die Anwendung von lokalen Medikamenten verhindert.
Herpes simplex wird behandelt mit Trifluridin 1%, 1 Tropfen alle 2 Stunden, während der Patient wach ist, bis zu insgesamt 9-mal am Tag oder mit Ganciclovir 0,15% Gel, 1 Tropfen, 5-mal am Tag, während der Patient wach ist. Augentropfen sind zu bevorzugen, aber wenn die Patienten die Tropfen nicht zuverlässig verabreichen können oder keine Tropfen verfügbar sind, können orale Medikamente wie Valacyclovir 1000 mg oral 2-mal täglich oder Acyclovir 400 mg oral 3- bis 5-mal täglich (oder 3-mal täglich bei rezidivierender Herpes-simplex-Keratitis) für etwa 14 Tage verwendet werden.
Pilzinfektionen werden mit topischen antimykotischen Tropfen behandelt, z. B. mit Natamycin 5% (Mittel der Wahl bei Fadenpilzen, z. B. Fusarium), Amphotericin B 0,15% (Medikament der Wahl bei Hefepilzen, z. B. Candida) oder manchmal mit Voriconazol 1% (das weniger wirksam ist, aber das breiteste Spektrum hat). Anfangs wird tagsüber jede Stunde 1 Tropfen und nachts alle 2 Stunden ein Tropfen verabreicht. Tiefe Infektionen erfordern neben oralem Voriconazole 400 mg 2x täglich für 2 Dosen, dann 200 mg 2-mal/Tag, Ketoconazol 400 mg 1-mal/Tag, 400 mg Fluconazol 1-mal/Tag, dann 200 mg 1-mal/Tag oder 400 mg Itraconazol 1-mal/Tag, dann 200 mg 1-mal/Tag.
Wenn Acanthamoeba identifiziert werden, kann die Therapie topisches Propamidin 0,1%, Neomycin 0,175% und Polyhexamethylenbiguanid 0,02% oder Chlorhexidin 0,02% ergänzt durch Miconazol 1%, Clotrimazol 1% oder orales Ketoconazol 400 mg 1-mal/Tag oder 400 mg Itraconazol 1-mal/Tag, dann 200 mg 1-mal/Tag umfassen. Die Tropfen werden alle 1–2 h angewendet, bis eine klinische Besserung eintritt, dann werden sie allmählich auf 4-mal/Tag reduziert. Diese Therapie wird über Monate fortgesetzt, bis sich alle Entzündungszeichen zurückgebildet haben. Polyhexamethylenbiguanid und Chlorhexidin sind kommerziell nicht als Augenmedikamente verfügbar, können aber in der Apotheke aufbereitet werden. Orales Miltefosin kann bei rekurrierenden Fällen eingesetzt werden.
Für alle Ulzera kann die Behandlung auch ein Zykloplegikum wie Atropin 1% oder Scopolamin 0,25% 1 Tropfen 3-mal/Tag umfassen, um den Schmerz eines Hornhautulkus zu verringern und die Bildung hinterer Synechien reduzieren. In schweren Fällen ist ein Débridement des infizierten Epithels oder sogar eine perforierende Keratoplastik erforderlich. Patienten, die Schwierigkeiten haben, Augentropfen zu Hause zu verabreichen, oder die große, zentrale oder refraktäre Ulzera haben, müssen möglicherweise ins Krankenhaus eingeliefert werden.
Sehr selektive Patienten können zusätzlich mit Kortikosteroid-Tropfen behandelt werden (z. B. Prednisolonacetat 1% 4-mal täglich für 1 Woche, dann über 2 bis 3 Wochen ausschleichen). Das endgültige Erscheinungsbild der Narbe und die endgültige Sehschärfe werden mit topischen Kortikosteroiden nicht verbessert. Topische Kortikosteroide verringern den Schmerz und die Photophobie und beschleunigen den Anstieg der Sehschärfe signifikant. Da das Risiko einer Verschlimmerung des Geschwürs sehr gering ist, ist die Gabe topischer Kortikosteroide nur indiziert, wenn der Patient wieder normal arbeiten muss (z. B. arbeiten, fahren usw) so bald wie möglich. Eine solche Behandlung sollte nur von Augenärzten verschrieben werden und sollte auf Patienten beschränkt sein, bei denen klinische und mikrobiologische Befunde eine günstige Reaktion auf eine antimikrobielle Behandlung anzeigen und die genau beobachtet werden können.
Wichtige Punkte
Ursachen von Hornhautulzera umfassen Infektionen der Hornhaut (einschließlich zu langem Tragen von Kontaktlinsen), Augentrauma, Anomalien des Augenlids und Mangelernährung.
Ulzera können von perikornealer Hyperämie und einer Ablagerung von Leukozyten in der vorderen Kammer (Hypopyon) begleitet werden.
Von allen Ulzera (bis auf die kleinsten) sollten Proben entnommen und eine Kultur angelegt werden, dies geschieht in der Regel durch einen Augenarzt.
Die Behandlung umfasst in der Regel die häufige (z. B. alle 1–2 h rund um die Uhr) Anwendung von topischen antimikrobiellen Substanzen.
