Hornhautulkus

Hornhautulzera haben viele Ursachen (siehe Tabelle Ursachen von Hornhautulzera). Die Herpes-simplex-Keratitis wird gesondert besprochen.

Bakterielle Geschwüre sind am häufigsten auf Kontaktlinsenverschleiß zurückzuführen und selten auf sekundäre Infektionen durch traumatischen Abrieb oder Herpes-simplex-Keratitis. Das Ansprechen auf die Behandlung hängt hauptsächlich von der Bakterienart ab und as Geschwür kann für die Behandlung besonders widerstandsfähig sein.

Der zeitliche Verlauf von Ulzera variiert. Ulzera verursacht durch Akanthamöben (Acanthamoeba) (häufig durch Kontakt mit kontaminiertem Wasser während des Tragens von Kontaktlinsen) und Pilze (am häufigsten durch ein Trauma mit pflanzlichen Stoffen) sind symptomarm, aber progressiv, während sich diejenigen, die durch Pseudomonas aeruginosa verursacht werden (treten sehr häufig bei Kontaktlinsenträgern auf), schnell entwickeln, was zu einer tiefen und umfangreichen Hornhautnekrose führt. Das Tragen von Kontaktlinsen während des Schlafs oder das Tragen unzureichend desinfizierter Kontaktlinsen kann Hornhautulzera verursachen (siehe Kontaktlinsen: Pflege und Komlikationen).

Ulzera sind durch Hornhautepitheldefekte mit einem darunter liegenden entzündlichen Infiltrat sowie durch Entzündung und manchmal Nekrose des Hornhautstromas gekennzeichnet. Hornhautulzera heilen unter Narbenbildung ab und resultieren so in einer Hornhauttrübung und Visusreduktion. Ohne Therapie und gelegentlich auch unter der besten Therapie (insbesondere, wenn sie verspätet begonnen wird) kann es zu Uveitis, Hornhautperforation mit Irisprolaps, Eiter in der Vorderkammer (Hypopyon), Panophthalmitis und Zerstörung des Auges kommen. Weitere schwerere Symptome und Komplikationen treten oft bei tieferen Ulzera auf.

Konjunktivale Rötung, Augenschmerzen, Fremdkörpergefühl, Photophobie und Tränenträufeln können zu Beginn minimal sein.

Ein Hornhautulkus beginnt als Epitheldefekt, der sich durch Fluorescein anfärbt und einer darunter liegenden matten, gräulichen, umschriebenen Trübung (stellt ein Infiltrat dar). Das Ulkus wird nekrotisch und eitert, bis sich schließlich ein exkaviertes Ulkus ausbildet. Meistens besteht eine beträchtliche perikorneale konjunktivale Hyperämie. Schwerere Ulzera können sich über die ganze Kornea ausdehnen, in die Tiefe penetrieren oder beides. Außerdem kann in diesen Fällen ein Hypopyon (Spiegel von Leukozyten in der Vorderkammer) kann sich ausbilden. In länger bestehenden Fällen können vom Limbus aus Blutgefäße einwachsen (korneale Neovaskularisation).

Hornhautulkus

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Hornhautulzera durch Acanthamoeba sind oft sehr schmerzhaft. Nachdem zunächst transiente Epitheldefekte der Hornhaut und multiple Stromainfiltrate bestanden, kann sich später ein großes ringförmiges Infiltrat entwickeln. Mykotische Ulzera, die chronischer sind als bakterielle Ulzera, sind dicht infiltriert und können gelegentlich mehrere diskrete Infiltratinseln (Satellitenläsionen) an der Peripherie aufweisen. Dendritische Ulzera sind charakteristisch für die Herpes-simplex-Keratitis.

• Spaltlampenuntersuchung

Die Diagnose wird durch eine Spaltlampenuntersuchung gestellt; ein Hornhautinfiltrat mit einem darüber liegenden Epitheldefekt, der sich mit Fluorescein anfärben lässt, ist diagnostisch. Bis auf kleine Ulzera sollte von allen anderen mit einem Einwegmesser #15, einem sterilen Platinspatel oder einer Juwelierzange vorsichtig Material für das Anlegen einer Kultur abgekratzt werden (durch den Ophthalmologen). Die mikroskopische Untersuchung von Abstrichen kann zur Identifizierung von Acanthamoeba verwendet werden.

• Zunächst eine empirische topische Breitspektrumantibiotika-Therapie

• Nach Keimnachweis spezifische antimikrobielle Therapie

Die Behandlung von Hornhautulzera kann antimikrobielle Mittel, Zykloplegika und gelegentlich Kortikosteroide umfassen (1). Die Behandlung aller Ulzera, unabhängig von der Ursache, beginnt mit Moxifloxacin 0,5 % oder Gatifloxacin 0,3 bis 0,5 % Augentropfen für kleine Ulzera und angereicherten (höher als die Standardkonzentration) antibiotischen Tropfen, wie Tobramycin 15 mg/mL und Cefazolin 50 mg/mL, für größere Ulzera, insbesondere solche, die sich in der Nähe der Hornhaut befinden oder das Zentrum der Hornhaut betreffen. Zu Beginn ist eine hochfrequente Dosierung (z. B. 4 Dosen im 15-min-Abstand, danach stündlich) erforderlich. Wundverbände sind kontraindiziert, da sie eine unbewegte und warme Umgebung schaffen, die das bakterielle Wachstum fördert und die Anwendung von lokalen Medikamenten verhindert.

Herpes simplex wird mit Trifluridin oder Ganciclovir-Gel behandelt. Augentropfen sind zu bevorzugen, aber wenn Patienten nicht in der Lage sind, Tropfen zuverlässig zu verabreichen oder Tropfen nicht verfügbar sind, können auch orale Medikamente wie Valacyclovir oder Acyclovir verwendet werden.

Mykotische Infektionen werden mit topischen Antimykotika wie Natamycin (das Medikament der Wahl bei Fadenpilzen, z. B. Fusarium), Amphotericin B (das Medikament der Wahl bei Hefepilzen, z. B. Candida) oder manchmal mit Voriconazol (das weniger wirksam ist, aber das breiteste Spektrum hat) behandelt. Tiefe Infektionen können die Gabe von oralem Voriconazol, Ketoconazol, Fluconazol oder Itraconazol erforderlich machen.

Wird Acanthamoeba identifiziert, kann die Therapie aus topischem Propamidin, Neomycin und Polyhexamethylenbiguanid oder Chlorhexidin bestehen, ergänzt durch Miconazol, Clotrimazol oder orales Ketoconazol oder Itraconazol. Die Tropfen werden häufig verwendet, bis eine klinische Besserung sichtbar ist, dann werden sie allmählich ausgeschlichen und über mehrere Monate fortgesetzt, bis die Entzündung vollständig abgeklungen ist. Polyhexamethylenbiguanid und Chlorhexidin sind kommerziell nicht als Augenmedikamente verfügbar, können aber in der Apotheke aufbereitet werden. Orales Miltefosin kann bei rekurrierenden Fällen eingesetzt werden.

Für alle Ulzera kann die Behandlung auch ein Zykloplegikum wie Atropin 1% oder Scopolamin 0,25% 1 Tropfen 3-mal/Tag umfassen, um den Schmerz eines Hornhautulkus zu verringern und die Bildung hinterer Synechien reduzieren. In schweren Fällen ist ein Débridement des infizierten Epithels oder sogar eine perforierende Keratoplastik erforderlich. Patienten, die Schwierigkeiten haben, Augentropfen zu Hause zu verabreichen, oder die große, zentrale oder refraktäre Ulzera haben, müssen möglicherweise ins Krankenhaus eingeliefert werden.

Sehr selektive Patienten können zusätzlich mit Kortikosteroid-Tropfen behandelt werden (z. B. Prednisolonacetat). Das endgültige Erscheinungsbild der Narbe und die endgültige Sehschärfe werden durch topische Kortikosteroide möglicherweise nicht verbessert. Topische Kortikosteroide verringern die Schmerzen und die Photophobie und beschleunigen die Zunahme der Sehschärfe erheblich. Da ein sehr geringes Risiko besteht, dass sich das Ulkus verschlimmert, ist die Gabe von topischen Kortikosteroiden nur dann angezeigt, wenn der Patient so schnell wie möglich seine normale Funktion (z. B. Arbeit, Autofahren) wieder aufnehmen muss. Eine solche Behandlung sollte nur von Augenärzten verschrieben werden und sollte auf Patienten beschränkt sein, bei denen klinische und mikrobiologische Befunde eine günstige Reaktion auf eine antimikrobielle Behandlung anzeigen und die genau beobachtet werden können.