Bei der Tendinitis handelt es sich um die Entzündung einer Sehne, die sich häufig nach Degeneration (Tendinopathie) entwickelt. Die Tenosynovitis ist eine Tendinitis mit Entzündung der Sehnenscheide. Die Symptome umfassen in der Regel Schmerzen bei aktiver oder unterdrückter Bewegung und Druckempfindlichkeit bei Palpation. Die chronische Reizung oder Entzündung einer Sehne oder Sehnenscheide kann Narben verursachen und die Bewegung einschränken. Die Diagnose wird klinisch gestellt, gelegentlich unterstützt durch Bildgebung. Die Behandlung schließt Schonung, nichtsteroidales Antiphlogistikum und manchmal Kortikosteroidinjektionen ein.
Eine Tendinopathie führt in der Regel zu wiederholten kleinen Einrissen oder degenerativen Veränderungen (manchmal mit Kalziumablagerungen), die über Jahre in der Sehne auftreten.
Tendinitis und Tenosynovitis betreffen am häufigsten mit der Schulter assoziierte Sehnen (Rotatorenmanschette), die Sehne des langen Kopfes des Bizepsmuskels (bicipitale Sehne), den Flexor carpi radialis oder ulnaris, den Flexor digitorum, Popliteus-Sehne, Achillessehne (siehe Tendinitis der Achillessehne) sowie die Sehnen dAbductor pollicis longus und der Extensor pollicis brevis des Daumens, die sich eine gemeinsame Sehnenscheide teilen (die hieraus entstehende Störung ist das De-Quervain-Syndrom).
Ätiologie von Tendinitis und Tenosynovitis
Die Ursache der Tendinitis ist häufig unbekannt. Ein Auftreten in mittlerem oder höherem Alter ist die Regel, da die Vaskularisierung der Sehnen in diesem Alter abnimmt; wiederholte Mikrotraumen können dazu beitragen. Wiederholtes oder massives Trauma (nahe der Ruptur), Überlastung und ein exzessiver Gebrauch im untrainierten Zustand spielen vermutlich eine ähnliche Rolle. Einige Fluorchinolone erhöhen das Risiko für eine Tendinopathie und Sehnenruptur.
Das Risiko für eine Tendinitis kann auch im Rahmen bestimmter Systemkrankheiten (am häufigsten bei rheumatoide Arthritis, systemischer Sklerose, Gicht, reaktiver Arthritis und Diabetes mellitus oder sehr selten bei Amyloidose oder deutlich erhöhten Cholesterinwerten im Blut) erhöht sein. Bei jüngeren Erwachsenen, insbesondere bei Frauen, kann eine disseminierte Gonokokkeninfektion eine akute migratorische Tenosynovitis in Abwesenheit von lokalisierenden urogenitalen Symptomen verursachen. Nichttuberkulöse Mykobakterien, wie Mycobacterium marinum, verursachen mit Vorliebe lokale chronische Infektionen der peripheren Sehnen, die zu den Symptomen einer Tenosynovitis führen.
Die Verwendung von Fluorchinolon-Antibiotika wurde mit Tendinopathien, einschließlich Sehnenruptur, in Verbindung gebracht.
Symptome und Anzeichen von Tendinitis und Tenosynovitis
Betroffene Sehnen weisen gewöhnlich einen deutlichen Bewegungsschmerz auf oder Schmerzen, oder wenn der natürlichen Bewegung widerstanden wird. Da die posteriore Tibiasehne beispielsweise die Inversion des Fußes unterstützt, verursacht eine passive Eversion in Kombination mit einer aktiven Inversion mit Widerstand bei Patienten mit posteriorer Tibialis-Tendinitis Schmerzen. Gelegentlich sind die Sehnenscheiden geschwollen und es kommt zur Ergussbildung. In der Regel geschieht dies dann, wenn die Patienten eine Infektion, rheumatoide Arthritis oder Gicht haben. Die Schwellung kann sichtbar oder nur palpabel sein. Entlang der Sehne löst die Palpation lokalisierten Druckschmerz unterschiedlichen Schweregrades aus.
Bei systemischer Sklerose kann die Sehnenscheide trocken bleiben, aber die Bewegung der Sehne in der Scheide kann ein Reibegeräusch verursachen, das getastet oder mit einem Stethoskop gehört werden kann.
Diagnose von Tendinitis und Tenosynovitis
Klinische Abklärung
Manchmal Bildgebung
Normalerweise kann die Diagnose gestellt werden anhand der Symptome und der körperlichen Untersuchung einschließlich Palpation oder spezieller Manöver zur Beurteilung der Schmerzen. MRT oder Ultraschall können durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen, andere Erkrankungen auszuschließen und Sehnenrisse und Entzündungen zu erkennen.
Tendinopathie der Rotatorenmanschette
Tendinopathie der Rotatorenmanschette ist die häufigste Ursache für Schulterschmerzen. Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Sehnen, dem Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis und Teres minor. Die Supraspinatussehne ist am häufigsten beteiligt und die Subscapularis am zweithäufigsten. Aktive Abduktion in einem Bogen von 40 bis 120° und innere Rotation verursachen Schmerzen (siehe auch Verletzung der Rotatorenmanschette/Subakromiale Bursitis). Die passive Abduktion verursacht weniger Schmerzen, aber die Abduktion gegen Widerstand kann den Schmerz verstärken. Manchmal lassen sich Kalziumablagerungen in der Sehne unterhalb des Akromions im Röntgenbild nachweisen. Eine Ultraschall- oder MRT-Untersuchung kann bei der weiteren Untersuchung (z. B. bei unklarer Diagnose) und bei Behandlungsentscheidungen (z. B. bei Vorliegen erheblicher Risse, die einen chirurgischen Eingriff erfordern könnten) hilfreich sein.
Bizepitalsehnenentzündung
Schmerzen in der Bizepssehne werden durch Beugung oder Supination des Unterarms gegen Widerstand verstärkt. Der Untersucher kann Druckschmerz proximal über dem Sulcus bicipitalis des Humerus auslösen, indem er die Bizepssehne unter seinem Daumen rollen (schnellen) lässt.
Tenosynovitis der volaren Extensoren (digitale Tendinitis).
Die Tenosynovitis der volaren Extensoren (digitale Beugesehnenentzündung) ist eine häufige Erkrankung des Bewegungsapparats, die oft übersehen wird. Der Schmerz tritt an der Handinnenfläche des Daumens oder anderer Finger auf und strahlt nach distal aus. Die Palpation von Sehne und Sehnenscheide löst Druckschmerz aus, gelegentlich sind Schwellung und ein Knoten vorhanden. Der betroffene Finger kann in einer gebeugten Position ruhen, und eine passive Streckung verursacht Schmerzen. In späteren Stadien kommt es zum Phänomen des „schnellenden Fingers“ mit Blockade bei Beugung und plötzlicher Freigabe der Streckung mit einem schnappenden Geräusch (Trigger-Finger).
Gesäßmuskel-Tendinitis
Bei Patienten mit Trochanter-major-Schmerzsyndrom (früher Bursitis trochanterica) liegt fast immer eine Gesäßmuskel-Tendinitis vor. Bei Patienten mit Trochanter-major-Schmerzsyndrom ruft die Palpation der seitlichen Vorwölbung des Trochanter major zu Schmerzempfindlichkeit. Bei der Anamnese berichten die Patienten oft über chronischen Druck auf das Gelenk, Trauma, eine Gangveränderung (z. B. aufgrund von Arthrose, Schlaganfall oder Beinlängendifferenz) oder eine Entzündung an dieser Stelle (z. B. bei rheumatoide Arthritis).
Behandlung von Tendinitis und Tenosynovitis
Ruhe oder Immobilisation, Hitze oder Kälte, gefolgt von Bewegungsübungen
Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)
Gelegentlich Kortikosteroidinjektion
Die Symptome werden durch Ruhe oder Immobilisation (z. B. Schienung oder Schlinge) der Sehne, Anwendung von Wärme (in der Regel bei chronischen Entzündungen) oder Kälte (in der Regel bei akuter Entzündung) und nichtsteroidale Antiphlogistika (siehe Tabelle Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit nichtsteroidalen Antirheumatika [NSAR]) für 7–10 Tage gebessert. Bei ursächlicher Gicht sind Indometacin oder Colchicin hilfreich. Nachdem die Entzündung unter Kontrolle gebracht ist, sollte die Beweglichkeit durch gezielte Übungen mehrmals täglich verbessert werden, v. a. an der Schulter, da sich hier Kontrakturen rapide entwickeln können.
Die Injektion eines Depotkortikosteroids (z. B. Betamethason 6 mg/ml, Triamcinolon 40 mg/ml, Methylprednisolon 20–40 mg/ml) in die Sehnenscheide kann hilfreich sein. Eine Injektion ist in der Regel angezeigt, wenn der Schmerz stark oder wenn das Problem chronisch ist. Das Injektionsvolumen kann von 0,3–1 ml reichen, abhängig von der Stelle. Die gleichzeitige Injektion der gleichen oder doppelten Menge eines Lokalanästhetikums (z. B. 1–2% Lidocain) stützt die Diagnose, wenn es zu einer sofortigen Schmerzlinderung kommt. Der Kliniker muss sorgfältig darauf achten, nicht in die Sehne selbst zu injizieren (was durch einen deutlichen Widerstand bei der Injektion bemerkbar wird), denn dies könnte zu einer Schwächung der Sehne mit der Gefahr einer Ruptur führen. Den Patienten wird empfohlen, das injizierte Gelenk zu schonen, um das geringe Risiko einer Ruptur zu reduzieren. Manchmal kann es bis 24 h nach Injektion zu einer Verschlechterung kommen.
Tipps und Risiken
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Wiederholte Injektionen und die symptomatische Behandlung können erforderlich sein. In seltenen Fällen, insbesondere bei persistierenden Fällen der Tendinopathie der Rotatorenmanschette, ist eine chirurgische Exploration mit Entfernung von Kalziumablagerungen oder eine Sehnenreparatur mit anschließender abgestufter physikalischer Therapie erforderlich. Gelegentlich müssen Patienten operiert werden, um Narben zu entfernen, die die Funktion einschränken, um einen Teil des Knochens zu entfernen, der wiederholte Reibung verursacht, oder um eine Tenosynovektomie durchzuführen, um chronische Entzündungen zu lindern.
Wichtige Punkte
Tendinitis und Tenosynovitis beinhalten im Gegensatz zur Tendinopathie (Degeneration der Sehne) Entzündungen.
Schmerz, Druckempfindlichkeit und Schwellungen sind entlang dem Sehnenverlauf maximal.
In den meisten Fällen wird die Diagnose durch die Untersuchung inkl. sehnenspezifischer Manöver gestellt, gelegentlich erfolgt eine Bestätigung der Diagnose durch MRT oder Ultraschall.
Die Behandlung schließt Schonung, Hitze oder Kälte, nichtsteroidale Antiphlogistika und manchmal Kortikosteroidinjektionen ein.
