Tổng quan về các khối u vùng đầu cổ

Phần lớn bệnh nhân bị ung thư đầu và cổ đều có tiền sử sử dụng rượu, hút thuốc hoặc cả hai. Những người nghiện thuốc lá và uống rượu nặng, kéo dài có nguy cơ mắc ung thư tế bào vẩy tăng lên tới 40 lần. Những nguyên nhân nghi ngờ khác bao gồm sử dụng thuốc lá không khói, tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, chụp X-quang đầu và cổ trước đó, một số bệnh nhiễm trùng do vi rút, dụng cụ nha khoa không vừa vặn, bệnh nấm candida mạn tính và vệ sinh răng miệng kém. Ở một số vùng của Châu Á, ung thư miệng phổ biến hơn, có thể là do thói quen nhai trầu (một hỗn hợp các chất, còn gọi là paan). Phơi nhiễm lâu dài với ánh sáng mặt trời và việc sử dụng các sản phẩm từ thuốc lá là nguyên nhân chính gây ung thư biểu mô tế bào vẩy ở môi dưới.

Mối liên quan giữa nhiễm virut papillomavirus ở người (HPV) và ung thư biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ, đặc biệt là ung thư họng miệng, đã được xác định. Gia tăng bệnh ung thư liên quan đến HPV đã gây ra gia tăng chung về tỷ lệ mắc bệnh ung thư vòm họng, vốn được kỳ vọng sẽ giảm do tình trạng hút thuốc đã giảm trong vài thập kỷ qua. Cơ chế cho sự hình thành khối u qua trung gian virut có khác với các con đường liên quan đến thuốc lá.

Virus Epstein-Barr đóng vai trò trong quá trình bệnh sinh của ung thư vòm họng, và các chỉ số huyết thanh của một số protein virus Epstein-Barr có thể là chất chỉ điểm sinh học để phát hiện bệnh tái phát.

Các biểu hiện của ung thư vùng đầu cổ phụ thuộc rất nhiều vào vị trí và mức độ lan rộng của khối u. Các biểu hiện ban đầu thường gặp của ung thư vùng đầu cổ

• Không triệu chứng khối u vùng cổ

• Đau loét niêm mạc

• Tổn thương niêm mạc có thể nhìn thấy (ví dụ, bạch sản, hồng sản)

• Khàn tiếng

• Khó nuốt

Các triệu chứng muộn hơn phụ thuộc vào vị trí và mức lan rộng của khối u và bao gồm đau, dị cảm, liệt thần kinh, cứng hàm, và hơi thở hôi

• Đau

• Dị cảm

• Thần kinh palsies

• Khít hàm

• Hơi thở hôi

Đau tai là một triệu chứng thường bị bỏ qua, do đau từ khối u nguyên phát. Sút cân do ăn kém; đau khi nuốt cũng rất thường gặp.

• Bệnh sử và khám lâm sàng

• Sinh thiết

• Chẩn đoán hình ảnh và nội soi để đánh giá mức độ lan tràn của bệnh

Khám sức khoẻ định kỳ (bao gồm khám miệng) là cách tốt nhất để phát hiện ung thư sớm trước khi biểu hiện triệu chứng.

Các triệu chứng không rõ nguyên nhân ở đầu và cổ như đau họng, khàn giọng hoặc đau tai kéo dài > 2 tuần đến 3 tuần nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng (hoặc chuyên gia về tai, mũi và họng), người thường sẽ thực hiện nội soi thanh quản bằng ống soi mềm để đánh giá thanh quản và hầu.

Sinh thiết cần được tiến hành để chẩn đoán xác định. Sinh thiết kim thường được sử dụng trong chẩn đoán khối vùng cổ; vì dễ được chấp nhận, chính xác và khác với sinh thiết mở, thủ thuật này không ảnh hưởng đến các lựa chọn điều trị sau đó. Tổn thượng vùng miệng được đánh giá bằng sinh thiết rạch và/hoặc sinh thiết chải. Ung thư vòm mũi họng, họng miệng hay thanh quản được sinh thiết qua nội soi.

Chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI, hoặc PET/CT) được thực hiện để giúp xác định mức độ lan tràn của khối u nguyên phát, sự liên quan tới các cấu trúc xung quanh và hạch vùng cổ.

Ung thư đầu và cổ được phân loại theo kích thước và vị trí của khối u nguyên phát (T), số lượng và kích thước của di căn đến hạch bạch huyết cổ tử cung (N) và bằng chứng di căn xa (M) (1). Cho ung thư thực quản, tình trạng HPV cũng được xem xét. Kết quả CT, MRI, hoặc cả hai, và đặc biệt là PET/CT thường cần đến để phân loại giai đoạn bệnh.

Giai đoạn lâm sàng (cTNM) dựa trên kết quả khám lâm sàng và các xét nghiệm được thực hiện trước khi phẫu thuật. Phân loại giai đoạn bệnh lý (pTNM) dựa trên đặc điểm bệnh lý của khối u nguyên phát và số hạch dương tính được tìm thấy trong quá trình phẫu thuật.

Tổn thương xâm lấn hạch được kết hợp vào loại "N" cho ung thư di căn đến các hạch vùng cổ. Chẩn đoán lâm sàng của việc xân lấn ngoài hạch thể dựa trên việc tìm kiếm bằng chứng của việc xâm lấn ngoài hạch trong quá trình khám lâm sàng cùng với các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Mô bệnh học xâm lấn ngoài hạch được định nghĩa là bằng chứng mô học của khối u trong một hạch bạch huyết kéo dài qua các nang bạch huyết vào mô liên kết xung quanh, có hoặc không có phản ứng mô đệm.

• Phẫu thuật, xạ trị, hoặc cả hai

• Hóa trị đôi khi cũng được chỉ định

Các phương pháp điều trị chính cho ung thư đầu và cổ là phẫu thuật và xạ trị. Những phương thức này có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp và có hoặc không có hóa trị. Nhiều khối u không kể vị trí có đáp ứng như nhau đối với phẫu thuật và xạ trị, cho phép xác định lựa chọn điều trị dựa theo các yếu tố khác như sở thích của bệnh nhân hoặc tiền sử mắc bệnh theo vị trí cụ thể.

Tuy nhiên, ở một số vị trí, có một ưu điểm vượt trội của một phương thức. Ví dụ, phẫu thuật tốt hơn đối với bệnh giai đoạn đầu liên quan đến khoang miệng vì liệu pháp xạ trị có khả năng gây ra hoại tử xương hàm dưới. Phẫu thuật nội soi thường được sử dụng; trong một số trường hợp ung thư đầu và cổ, phương pháp này có tỷ lệ chữa khỏi tương tự hoặc tốt hơn so với phẫu thuật mở hoặc xạ trị và tỷ lệ mắc bệnh cũng ít hơn đáng kể. Phương pháp nội soi thường được sử dụng cho phẫu thuật thanh quản và thường sử dụng laser để cắt bỏ. Phương pháp nội soi cũng được sử dụng để điều trị một số khối u xoang mũi.

Nếu xạ trị được chọn để điều trị ban đầu, nó sẽ được chiếu tia vào u nguyên phát và đổi khi cả hạch cổ hai bên. Việc điều trị hạch hoặc bằng xạ trị hoặc phẫu thuật, được xác định tùy theo vị trí u nguyên phát, tiêu chuẩn mô học, và nguy cơ di căn hạch. Các tổn thương giai đoạn sớm thường không cần điều trị các hạch bạch huyết, trong khi các tổn thương giai đoạn tiến triển thị cần được điều trị. Các vùng đầu cổ có nhiều bạch huyết (họng miệng, trên dây thanh) thường đòi hỏi phải có xạ trị vào hạch cổ, bất kể giai đoạn khối u, trong khi vị trí có ít bạch huyết (như thanh quản) thường không cần xạ trị hạch bạch huyết cho giai đoạn sớm. Phương pháp xạ trị điều biến liều (IMRT) giúp tập trung liều bức xạ vào tổn thương, có khả năng làm giảm tác dụng phụ mà không ảnh hưởng đến việc kiểm soát khối u.

Khi bệnh giai đoạn tiến triển (giai đoạn III và IV) thường đòi hỏi phải điều trị đa phương thức, kết hợp một số liệu pháp: hóa trị, xạ trị và phẫu thuật. Khi khối u xâm lấn xương hoặc sụn đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ u nguyên phát và thường phải vét các hạch bạch huyết khu vực do nguy cơ lan rộng. Nếu u nguyên phát được điều trị bằng phẫu thuật, thì xạ trị sau phẫu thuật vào các hạch bạch huyết vùng cổ nếu chúng có nguy cơ cao như di căn nhiều hạch, phá vỡ vỏ bao. Xạ trị sau phẫu thuật thường được ưu thích hơn so với xạ trị trước phẫu thuật do các mô sau khi chiếu xạ thường khó lành lại hơn.

Việc bổ sung hóa trị vào xạ trị bổ trợ ở cổ giúp kiểm soát ung thư tại vùng tốt hơn và cải thiện thời gian sống thêm. Tuy nhiên, cách tiếp cận này gây ra các tác dụng có hại đáng kể, chẳng hạn như tăng chứng khó nuốt và độc tính với tủy xương, do đó việc quyết định bổ sung hoá trị phải được xem xét cẩn thận.

Ung thư biểu mô tế bào vẩy tiến triển mà không có sự xâm lấn xương thường được điều trị với hóa trị liệu cùng với xạ trị. Mặc dù được hạn chế tối đa sự chiếu xạ vào mô lành, nhưng việc kết hợp hoá trị liệu với xạ trị sẽ tăng gấp đôi mức độ độc tính cấp tính, đặc biệt là khó nuốt. Tia xạ có thể được sử dụng đơn thuần cho những bệnh nhân suy nhược với bệnh tiến triển, những người không thể chịu đựng được biến chứng của hóa trị và có nguy cơ cao gây mất cảm giác toàn thân.

Tuy nhiên, hóa trị hầu như không bao giờ được sử dụng làm phương pháp điều trị chính trong điều trị. Hóa trị bước đầu được áp dụng cho các khối u nhạy cảm với hoá trị liệu, chẳng hạn như Burkitt lymphoma, hoặc cho những bệnh nhân có di căn lan rộng (ví dụ: di căn gan, phổi). Một số loại thuốc – cisplatin, fluorouracil, bleomycin và methotrexate – có tác dụng làm giảm đau và thu nhỏ khối u ở những bệnh nhân không thể điều trị bằng các phương pháp khác. Đáp ứng ban đầu có thể tốt nhưng không bền, và phần lớn các trường hợp ung thư hầu có thể xuất hiện trở lại. Các thuốc nhắm đích như cetuximab có thể được sử dụng thay cho các thuốc hóa trị truyền thống cho những bệnh nhân được chọn (1).

Vì điều trị ung thư đầu cổ và cổ rất phức tạp nên việc lập kế hoạch điều trị đa chuyên ngành là điều cần thiết. Lý tưởng nhất là mỗi bệnh nhân phải được hội đồng hội chẩn thảo luận bao gồm các thành viên của tất cả các chuyên khoa điều trị, cùng với các bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh, để có thể đạt được sự đồng thuận về việc điều trị tốt nhất. Một khi phác đồ điều trị đã được xác định, phối hợp tốt nhất là một nhóm bao gồm các bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng, thẩm mỹ, phẫu thuật đầu mặt cổ, xạ trị và bác sĩ nội khoa ung thư, giải phẫu bệnh, nha sĩ và chuyên gia dinh dưỡng.

Các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ và tái tạo đóng vai trò quan trọng vì việc sử dụng vạt chuyển mô tự do cho phép tái tạo chức năng và thẩm mỹ các khiếm khuyết để cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau khi thực hiện các thủ thuật trước đây gây ra bệnh tật quá mức. Các trang thiết bị thường dùng được sử dụng để tái tạo bao gồm xương sườn (thường được sử dụng để tái tạo hàm dưới), cánh tay xuyên tâm (thường sử dụng cho lưỡi và sàn miệng), và đùi phía trước bên (thường được sử dụng cho tái tạo thanh quản hoặc hầu họng).

Tiên lượng trong ung thư vùng đầu cổ rất thay đổi, phụ thuộc vào kích thước u, vị trí nguyên phát, nguyên nhân gây bệnh, di căn hạch vùng và si căn xa. Nhìn chung, tiên lượng tốt hơn nếu bệnh được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời và phù hợp.

Ung thư vùng đầu cổ trước hết sẽ xâm lấn tại chỗ, sau đó di căn tới hạch vùng cổ. Sự di căn tới các hạch vùng một phần liên quan tới kích thước, sự lan tràn của u, mức độ ác tính và giảm thời gian sống thêm gần một nửa. Di căn xa (đa số các trường hợp là di căn phổi) có xu hướng diễn ra muộn, thường ở bệnh nhân giai đoạn tiến xa. Di căn xa làm giảm rất lớn thời gian sống thêm và trong hầu hết các trường hợp là không còn khả năng chữa khỏi.

Tiến triển tại chỗ (với tiêu chuẩn giai đoạn T), khi đã xâm nhập lớp cơ, xương hay sụn, cũng làm giảm đáng kể tỷ lệ điều trị khỏi. Khi bệnh xâm lấn thần kinh ngoại vi, với biểu hiện đau, liệt, hoặc tê, cho thấy u rất ác tính và liên quan tới di căn hạch, cũng làm tiên lượng xấu đi.

Tỷ lệ của thời gian sống thêm thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào vị trí ban đầu và nguyên nhân gây bệnh. Ung thư thanh quản giai đoạn I có tỷ lệ sống còn rất cao khi so sánh với các loại ung thư khác. Các trường hợp ung thư vòm mũi họng gây ra bởi HPV, tiên lượng sẽ tốt hơn khi bệnh sinh do thuốc là và rượu. Do sự khác biệt trong tiên lượng giữa ung thư vòm mũi họng có HPV (+) và HPV (-), tất cả bệnh nhân cần được xét nghiệm virut này một cách thường quy.

Loại bỏ các yếu tố nguy cơ rất quan trọng, và tất cả các bệnh nhân nên ngừng sử dụng thuốc lá và hạn chế uống rượu. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ cũng giúp phòng ngừa bệnh tái phát ở bệnh nhân đã điều trị ung thư.

Vắc-xin phòng HPV nhắm vào một số chủng HPV gây ung thư vòm họng, do đó, việc tiêm vắc-xin theo khuyến nghị hiện nay có thể làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh ung thư này.

Ung thư môi dưới có thể được ngăn ngừa bằng cách sử dụng kem chống nắng và ngừng thuốc lá. Do nhiều bệnh ung thư đầu và cổ đã ở giai đoạn tiến triển (giai đoạn III hoặc IV) tại thời điểm chẩn đoán nên chiến lược triển vọng nhất để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong là kiểm tra thường xuyên khoang miệng.