Tổng quan về chảy máu đường tiêu hóa

Tiền sử của bệnh hiện tại nên cố gắng xác định số lượng và tần suất đi ngoài ra máu. Tuy nhiên, số lượng có thể rất khó đánh giá vì ngay cả lượng nhỏ máu (5-10mL) cũng có thể làm đỏ nước trong bồn cầu và khi bệnh nhân lo lắng thì dù lượng chất nôn là trung bình họ cũng đánh giá là rất nhiều. Tuy nhiên, hầu hết đều có thể phân biệt giữa việc chảy máu thành dòng, vài thìa cà phê hay vài cục máu đông.

Bệnh nhân bị nôn máu, nên hỏi họ xem có phải đi ngoài ra máu khi nôn ban đầu hay chỉ sau một (hoặc một số) cơn nôn ban đầu không có máu. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng nên hỏi những câu hỏi cụ thể để phân biệt giữa nôn máu và ho máu vì bệnh nhân có thể nhầm lẫn giữa hai triệu chứng này.

Bệnh nhân bị chảy máu trực tràng nên được hỏi xem liệu có đi ngoài ra máu tươi, xác định xem có lẫn phân với mủ, hoặc chất nhầy không; hay chỉ có máu ở lớp ngoài phân hoặc ở giấy vệ sinh. Những người bị tiêu chảy phân máu nên được hỏi về tiền sử du lịch hoặc tiếp xúc với các mầm bệnh gây bệnh đường ruột.

Đánh giá lại các triệu chứng về cảm giác khó chịu ở bụng, sút cân, dễ chảy máu hoặc bầm tím, kết quả lần nội soi trước và triệu chứng thiếu máu (ví dụ như suy nhược, dễ mệt mỏi, chóng mặt).

Bệnh sử trước đây nên hỏi về chảy máu đường tiêu hóa trước đó (được chẩn đoán hoặc chưa được chẩn đoán); bệnh viêm ruột đã biết, tạng chảy máu và bệnh gan; và sử dụng bất kỳ loại thuốc hoặc dược phẩm nào làm tăng khả năng chảy máu hoặc bệnh gan mạn tính (ví dụ: rượu).

Khám tổng quát tập trung vào các sinh hiệu và các chỉ số khác của sốc hoặc giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ: nhịp tim nhanh, thở nhanh, xanh xao, toát mồ hôi, thiểu niệu, lú lẫn) và thiếu máu (ví dụ: xanh xao, toát mồ hôi). Bệnh nhân có mức độ chảy máu nhẹ hơn có thể chỉ có nhịp nhanh (nhịp tim > 100) hoặc không có dấu hiệu gì.

Thay đổi mạch theo tư thế đứng (thay đổi > 10 nhịp/phút) hoặc thay đổi huyết áp theo tư thế đứng (giảm ≥ 10 mmHg) thường thấy sau khi mất cấp tính ≥ 2 đơn vị máu. Tuy nhiên, các phép đo theo tư thế là không khôn ngoan ở những bệnh nhân bị chảy máu nặng vì có thể gây ngất và thường thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu khi đo thể tích nội mạch, đặc biệt ở người cao tuổi.

Dấu hiệu bệnh bên ngoài của rối loạn chảy máu (ví dụ: đốm xuất huyết, đốm đỏ) được tìm kiếm, cũng như các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính (ví dụ, u mạch hình mạng nhện, cổ chướng, ban đỏ lòng bàn tay) và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ, lách to, giãn tĩnh mạch thành bụng).

Cần khám trực tràng bằng ngón tay kiểm tra màu sắc phân, khối u và các vết rò. Soi hậu môn để chẩn đoán bệnh trĩ. Việc xét nghiệm hóa học mẫu bệnh phẩm phân để tìm máu ẩn sẽ hoàn tất quá trình khám nếu không có máu đại thể.

Một số dấu hiệu của tình trạng sốc giảm thể tích hoặc sốc do xuất huyết:

• Ngất

• Huyết áp thấp

• Pallor – Da nhợt

• Ra mồ hôi

• Nhịp tim nhanh

• Thiểu niệu

Công cụ tính toán lâm sàng

Xuất huyết tiêu hoá dưới và Nguy cơ xuất huyết nặng

Bệnh sử và khám thực thể gợi ý nguồn gốc chảy máu ở khoảng 50% số bệnh nhân, nhưng các dấu hiệu hiếm khi mang tính chất chẩn đoán và cần phải có xét nghiệm xác nhận.

Cảm giác khó chịu ở thượng vị giảm nhờ thức ăn hoặc thuốc giảm tiết acid gợi ý bệnh loét dạ dày. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị loét chảy máu không có tiền sử đau trước đó.

Sút cân và chán ăn, có hoặc không có thay đổi ở phân, gợi ý ung thư đường tiêu hoá.

Tiền sử xơ gan hoặc viêm gan mạn tính gợi ý giãn tĩnh mạch thực quản. Khó nuốt gợi ý ung thư thực quản hoặc chít hẹp thực quản. Nôn và ọe trước khi khởi phát chảy máu gợi ý Rách thực quản trong Mallory-Weiss, mặc dù khoảng 50% số bệnh nhân rách Mallory-Weiss không có tiền sử này.

Tiền sử chảy máu (ví dụ xuất huyết, bầm máu, tiểu máu) có thể cho thấy tạng chảy máu (ví dụ, bệnh hemophilia, suy gan).

Tiêu chảy phân có máu, sốt và đau bụng gợi ý viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng (ví dụ, viêm đại tràng thể loét, Bệnh Crohn), hoặc viêm đại tràng do nhiễm trùng (ví dụ:, Shigella, Salmonella, Campylobacter, bệnh amip).

Đại tiện phân có máu gợi ý bệnh túi thừa hoặc là dị sản mạch máu. Máu tươi chỉ trên giấy vệ sinh hoặc bề mặt của phân gợi ý trĩ nội hoặc là nứt kẽ hậu môn, trong khi máu lẫn trong phân cho thấy nguồn chảy máu ở đầu gần hơn. Máu ẩn trong phân có thể là dấu hiệu đầu tiên của ung thư đại tràng hoặc một polyp, đặc biệt là ở bệnh nhân > 45 tuổi.

Máu ở mũi hoặc có máu chảy xuống vùng hầu họng gợi ý nguồn gốc ở mũi họng.

U mạch máu hình sao, gan lách to, hoặc cổ trướng phù hợp với bệnh gan mạn tính và do đó có thể bị giãn tĩnh mạch thực quản. Các dị dạng động-tĩnh mạch, đặc biệt là lớp các màng nhầy, gợi ý hội chứng giãn mao mạch xuất huyết di truyền (Hội chứng Rendu-Osler-Weber). Giãn mao mạch giường móng và đường tiêu hoá gợi ý xơ cứng bì hệ thống hoặc là bệnh mô liên kết hỗn hợp.

Một số xét nghiệm được thực hiện để giúp xác nhận chẩn đoán nghi ngờ:

• Công thức máu (CBC), hồ sơ đông máu và một số xét nghiệm khác.

• Ống sông mũi-dạ dày (NGT) cho tất cả các trường hợp trừ người có chảy máu ít ở trực tràng

• Nội soi đường tiêu hóa trên đối với trường hợp nghi ngờ chảy máu đường tiêu hoá trên

• Nội soi đại trực tràng cho chảy máu đường tiêu hóa dưới (trừ trường hợp rõ ràng do trĩ gây ra)

• Đôi khi chụp động mạch đối với chảy máu đường tiêu hóa trên và chảy máu đường tiêu hóa dưới

Công thức máu cần được thực hiện ở những bệnh nhân bị mất máu nhiều hoặc máu ẩn. Bệnh nhân bị chảy máu nặng hơn cũng cần làm các xét nghiệm về đông máu (ví dụ, số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin [PT], thời gian prothrombin riêng phần [PTT]) và các xét nghiệm về gan (ví dụ: bilirubin, phosphatase kiềm, albumin, aspartate aminotransferase [AST], alanine aminotransferase [ALT]). Xét nghiệm nhóm máu và máu chéo nếu máu vẫn đang tiếp tục chảy. Hemoglobin và Hematocrit có thể được tiến hành lặp đi lặp lại 6 giờ một lần ở những bệnh nhân bị chảy máu nặng.

Hút và rửa bằng xông mũi dạ dày nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa trên (ví dụ: nôn ra máu, nôn chất như cà phê, đại tiện màu đen, chảy máu trực tràng rất nhiều). Hút thông mũi-dạ dày có máu cho thấy chảy máu đường tiêu hóa trên đang xảy ra, nhưng khoảng 10% số bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên không có máu trong dịch hút ống thông mũi-dạ dày. Nôn dịch màu cà phê chứng tỏ tình trạng chảy máu đã chậm lại hoặc dừng hẳn. Nếu không thấy có dấu hiệu chảy máu và có dịch mật thì rút ống thông mũi-dạ dày; hoặc lưu ống thông để theo dõi tình trạng chảy máu đang tiếp diễn hoặc tái phát. Trường hợp ống thông không có máu cũng không có mật thì coi như không có giá trị chẩn đoán.

Nội soi đường tiêu hóa trên (kiểm tra thực quản, dạ dày và tá tràng) nên được thực hiện đối với chảy máu đường tiêu hoá trên. Vì nội soi có thể dùng để điều trị cũng như chẩn đoán, nên nó được chỉ định ngay trong trường hợp chảy máu nhiều nhưng có thể trì hoãn lại trong 24 giờ nếu chảy máu ngừng hoặc ít. Chụp X-quang đường tiêu hóa trên có uống barium không có giá trị trong chẩn đoán chảy máu cấp tính và chất cản quang được sử dụng có thể làm ảnh hưởng đến việc chụp mạch về sau.

Soi đại tràng sigma và soi hậu môn bằng ống mềm có thể là tất cả những gì cần thiết cho những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình về chảy máu do trĩ. Tất cả các bệnh nhân khác có đại tiện phân có máu nên được nội soi đại tràng, việc này có thể được thực hiện một cách chọn lọc sau khi chuẩn bị thường quy trừ khi đang có tình trạng chảy máu đáng kể. Ở những bệnh nhân này, việc chuẩn bị nhanh (dùng 5-6 lít dung dịch polyethylene glycol bơm qua ống thông mũi-dạ dày hoặc uống trong khoảng từ 3 đến 4 giờ) thường cho phép hiển thị hình ảnh đầy đủ.

Chụp X-quang mạch máu có thể được sử dụng để xác định vị trí nguồn nếu nó không thể được hiển thị hình ảnh bằng nội soi và chảy máu đang diễn ra đủ nhanh (> 0,5 đến 1 mL/phút). Một số máy chụp mạch sẽ thực hiện quét tia phóng xạ trước để tập trung kiểm tra, bởi vì chụp động mạch ít nhạy hơn so với chụp tia phóng xạ. Chụp X-quang mạch máu rất hữu ích trong chẩn đoán chảy máu đường tiêu hóa trên cũng như chảy máu đường tiêu hóa dưới và cho phép thực hiện một số thủ thuật điều trị (ví dụ: gây thuyên tắc mạch, truyền thuốc co mạch). Các hướng dẫn cập nhật năm 2023 về quản lý bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính của Tạp chí Tiêu hóa Hoa Kỳ đề xuất chụp CT mạch máu là xét nghiệm chẩn đoán ban đầu ở những bệnh nhân bị đi ngoài ra máu đang diễn ra đáng kể về mặt huyết động. Quyết định có nên tiến hành nội soi hoặc chụp X-quang mạch làm kiểm tra chẩn đoán hoặc điều trị ban đầu hay không nên dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và chuyên môn cũng như cơ sở hạ tầng sẵn có tại bệnh viện điều trị.

Chụp CT mạch cho thấy chảy máu tiêu hóa

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Chẩn đoán trường hợp chảy máu ẩn có thể là khó khăn, bởi vì xét nghiệm phân dương tính với heme có thể là kết quả của chảy máu ở bất cứ nơi nào trong đường tiêu hóa. Nội soi là phương pháp được ưu tiên, với các triệu chứng xác định xem đường tiêu hóa trên hay dưới được kiểm tra trước. Có thể dùng thụt bari cản quang kép và soi đại tràng sigma cho đường dưới khi không có nội soi đại tràng hoặc khi bệnh nhân từ chối.

Nếu kết quả của nội soi đường tiêu hóa trên và nội soi đại tràng âm tính và máu ẩn vẫn tồn tại trong phân, một loạt GI trên kèm theo theo dõi ruột non, CT ruột, nội soi ruột non (nội soi ruột), nội soi viên nang (sử dụng một viên thuốc nhỏ chẳng hạn như máy ảnh bị nuốt phải), nên xem xét việc chụp cắt lớp keo hoặc tế bào hồng cầu (RBC) có đánh dấu technetium và chụp mạch máu. Nôi soi bằng viên nang có ít giá trị trong trường hợp bệnh nhân đang chảy máu.

Nguyên nhân chính tàn phế và tử vong ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá trên đang hoạt động là hít phải máu vào đường hô hấp. Để ngăn ngừa những vấn đề này, đặt nội khí quản nên được xem xét ở những bệnh nhân phản xạ nôn kém hoặc bị hôn mê hoặc mất ý thức - đặc biệt nếu bênh nhân sẽ được nội soi dạ dày.

Đặt đường truyền tĩnh mạch ngay lập tức. Ống thông đường tĩnh mạch ngắn, đường kính lớn (ví dụ: 14 gauge đến 16 gauge) trong tĩnh mạch trước gáy được ưu tiên hơn ống thông tĩnh mạch trung tâm trừ khi sử dụng ống thông lớn (8,5 French). Bắt đầu truyền dịch theo đường tĩnh mạch được bắt đầu ngay lập tức, như đối với bất kỳ bệnh nhân nào bị giảm thể tích tuần hoàn hoặc sốc mất máu (xem Hồi sức bằng truyền dịch theo đường tĩnh mạch). Người trưởng thành khỏe mạnh cần truyền 500-1000mL nước muối sinh lý cho đến khi các dấu hiệu giảm thể tích thuyên giảm - tăng lên tới tối đa là 2 L (đối với trẻ em, 20 mL/kg, có thể lặp lại một lần).

Những bệnh nhân cần hồi sức thêm nên được truyền khối hồng cầu. Truyền máu tiếp tục cho đến khi khối lượng dịch tuần hoàn được phục hồi và sau đó được truyền theo số lượng máu mất. Có thể ngừng truyền máu cho người cao tuổi hoặc những người mắc bệnh động mạch vành khi hemoglobin ổn định ở mức 8 trừ khi bệnh nhân có triệu chứng. Bệnh nhân trẻ tuổi hoặc những người bị chảy máu mạn tính thường không được truyền máu trừ khi huyết sắc tố < 7 hoặc họ có các triệu chứng như khó thở hoặc thiếu máu cục bộ mạch vành.

Số lượng tiểu cầu phải được giám sát chặt chẽ; có thể cần truyền tiểu cầu với trường hợp xuất huyết trầm trọng. Bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (ví dụ: clopidogrel, aspirin) bị rối loạn chức năng tiểu cầu, thường dẫn đến chảy máu nhiều hơn. Truyền tiểu cầu cần phải được xem xét khi bệnh nhân dùng các thuốc này bị chảy máu nặng đang diễn ra, mặc dù thuốc còn sót lại trong tuần hoàn (đặc biệt là clopidogrel) có thể làm bất hoạt tiểu cầu được truyền. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu cho một chỉ định tim mạch gần đây, nếu có thể, nên hỏi ý kiến bác sĩ tim mạch trước khi ngừng thuốc, đảo ngược tác dụng của thuốc hoặc truyền tiểu cầu.

Nếu cần phải truyền nhiều thì huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu cũng nên được truyền cùng với khối hồng cầu theo hướng dẫn khi truyền máu số lượng lớn. Nếu bệnh nhân mắc bệnh lý đông máu, nên xem xét điều chỉnh bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp prothrombin.

Quyết định đảo ngược liệu pháp chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu của bệnh nhân cần phải được đưa ra dựa trên nguy cơ chảy máu được đánh giá đối trọng với nguy cơ huyết khối của bệnh nhân. Các hướng dẫn được xuất bản hiện tại không thể đưa ra hướng dẫn điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh, phức hợp prothrombin cô đặc hoặc các thuốc đảo ngược tác dụng khác do ít bằng chứng trong tài liệu (xem thêm 2022 Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period của American College of Gastroenterology–Canadian Association of Gastroenterology).

Thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch (PPI) có thể được bắt đầu trong trường hợp có khả năng chảy máu đường tiêu hóa trên và cần phải được sử dụng nếu xác nhận loét dạ dày tá tràng là nguồn chảy máu.

Octreotide (một chất tương tự tổng hợp của somatostatin) được sử dụng trên những bệnh nhân nghi ngờ bị chảy máu do giãn tĩnh mạch. Octreotide được tiêm tĩnh mạch ban đầu 50 mcg, tiếp theo là truyền tĩnh mạch 50 mcg/giờ.

Xuất huyết tiêu hoá tự cầm ở khoảng 80% bệnh nhân. Những bệnh nhân còn lại cần một số biện pháp can thiệp. Biện pháp điều trị đặc hiệu phụ thuộc vào vị trí chảy máu. Can thiệp sớm để kiểm soát chảy máu là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở người cao tuổi.

Đối với loét dạ dày, chảy máu liên tục hoặc chảy máu tái phát được điều trị bằng đông máu nội soi (với đốt điện lưỡng cực, liệu pháp tiêm xơ cứng, đầu dò nhiệt hoặc kẹp) (xem 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding của American Journal of Gastroenterology). Bột cầm máu có thể được sử dụng như một chất làm nóng, đặc biệt là đối với loét dạ dày tá tràng hoặc ung thư. Các trường hợp có mạch máu nhưng không chảy máu ở ổ loét cũng cần điều trị. Nếu phương pháp điều trị nội soi không cầm được máu, nên làm lại nội soi đường tiêu hóa trên. Nếu can thiệp lại thất bại, có thể cố gắng làm thuyên tắc mạch chảy máu bằng chụp động mạch, hoặc cần phẫu thuật để che phủ vị trí chảy máu. Làm thuyên tắc mạch bằng chụp X-quang mạch có tỷ lệ chảy máu tái phát cao hơn so với phẫu thuật nhưng có ưu điểm là tỷ lệ biến chứng thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Nếu bệnh nhân đã được điều trị nội khoa bệnh loét dạ dày, nhưng có chảy máu tái phát, các bác sĩ ngoại khoa cần tiến hành phẫu thuật giảm tiết acid cùng lúc.

Chảy máu do đang có giãn tĩnh mạch có thể được điều trị bằng băng nội soi, liệu pháp tiêm xơ hoặc thủ thuật thông cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) (1).

Chảy máu đường tiêu hóa dưới nặng, liên tục do túi thừa hoặc u mạch đôi khi có thể được kiểm soát bằng nội soi có kẹp, đốt điện, cầm máu bằng đầu dò nhiệt hoặc tiêm epinephrine loãng (xem 2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline của American Journal of Gastroenterology). Nếu những phương pháp này không có hiệu quả hoặc không khả thi, nút mạch hoặc truyền vasopressin có thể thành công. Tuy nhiên, do lưu lượng máu lưu thông vào ruột bị giới hạn, các kỹ thuật chụp mạch có nguy cơ bị thiếu máu hoặc nhồi máu trong ruột trừ khi các kỹ thuật thông khí siêu chọn được sử dụng. Trong hầu hết các trường, tỷ lệ biến chứng thiếu máu < 5%. Khi truyền tĩnh mạch vasopressin, có khoảng 80% khả năng bệnh nhân cầm máu được, nhưng tỉ lệ tái phát là 50%. Ngoài ra, còn có nguy cơ tăng huyết áp và thiếu máu động mạch vành. Hơn nữa, chụp mạch có thể xác định vị trí chảy máu chính xác hơn.

Polyp có thể được cắt bỏ bằng thòng lọng hoặc đốt điện.

Phẫu thuật có thể được thực hiện ở những bệnh nhân tiếp tục chảy máu đường tiêu hóa dưới (cần > 6 đơn vị truyền máu), nhưng việc xác định vị trí chảy máu là rất quan trọng. Nếu vị trí chảy máu không thể được xác định, thì nên dùng phương pháp cắt một phần đại tràng. Phẫu thuật mù cắt đại tràng bán phần (không biết trước vị trí chảy máu) có nguy cơ tử vong cao hơn nhiều so với cắt bỏ đoạn trực tiếp và có khả năng không loại bỏ được vị trí chảy máu; tỷ lệ tái phát là 40%. Tuy nhiên, cần đánh giá khẩn trương để không trì hoãn chỉ định phẫu thuật nếu cần thiết. Ở những bệnh nhân cần truyền > 10 đơn vị khối hồng cầu, tỷ lệ tử vong khoảng 30%.

Xuất huyết do trĩ nội cấp hay mạn tính thường tự hồi phục trong phần lớn trường hợp. Bệnh nhân có chảy máu dai dẳng cần được soi hậu môn để thắt dây cao su, tiêm, cầm máu, hoặc phẫu thuật.

1. 1. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023