Ung thư thực quản

Bệnh nhân có khối u ở giai đoạn 0 và giai đoạn đầu I (T1a) thường có thể phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi. Cắt bỏ qua nội soi tránh được tỷ lệ mắc bệnh tiềm ẩn cao khi cắt bỏ thực quản. Các khối u thuộc loại T1b có thể chỉ cần phẫu thuật cắt bỏ mà không cần điều trị bổ trợ (hóa trị hoặc xạ trị). Tuy nhiên, hầu hết các bệnh ung thư thực quản (T2 trở lên, hoặc bất kỳ tổn thương hạch nào) đều được điều trị bằng hóa trị kết hợp và xạ trị (hóa xạ trị) trước khi phẫu thuật cắt bỏ (xem bảng Phân giai đoạn ung thư biểu mô tuyến thực quản). Một nghiên cứu cho thấy hóa xạ trị trước phẫu thuật có lợi ích rõ ràng về thời gian sống thêm so với chỉ phẫu thuật (1).

Một nghiên cứu khác cho thấy rằng sau phẫu thuật, liệu pháp miễn dịch (với nivolumab) được thêm vào hóa xạ trị bổ trợ trước phẫu thuật đã cải thiện thời gian sống thêm nhiều hơn so với giả dược (2).

Ung thư biểu mô tuyến nông (bề mặt) đôi khi được chữa khỏi bằng triệt đốt tần số vô tuyến.

Những bệnh nhân không thể hoặc không sẵn lòng phẫu thuật có thể nhận được một số lợi ích từ hóa xạ trị. Xạ trị hoặc hóa trị đơn thuần có hiệu quả rất ít. Bệnh nhân bị bệnh giai đoạn IV cần điều trị giảm nhẹ và không nên phẫu thuật.

Sau khi điều trị, bệnh nhân thường được sàng lọc tái phát bằng nội soi và chụp CT cổ, ngực và bụng ở thời điểm 6 tháng trong vòng 2 đến 3 năm. Nội soi được sử dụng sau khi điều trị bằng hóa xạ trị đơn thuần hoặc cắt bỏ qua nội soi đơn thuần.

Bệnh nhân có Barrett thực quản phải điều trị tích cực bệnh trào ngược dạ dày thực quản kéo dài và theo dõi bằng nội soi để phát hiện chuyển dạng ác tính 3-12 tháng một lần tùy theo mức độ chuyển sản.

Ung thư nông, giai đoạn sớm, không xâm lấn (Tis, T1a, N0) có thể được điều trị bằng cắt bỏ niêm mạc qua nội soi hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (thường được các bác sĩ tiêu hóa thực hiện tại các trung tâm chăm sóc cấp ba) nếu bản chất nông của tổn thương đã được xác nhận bằng siêu âm qua nội soi. Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, cắt bỏ khối u để chữa bệnh đòi hỏi phải cắt bỏ toàn bộ khối u, phần rìa đầu gần và đầu xa của mô bình thường, tất cả các hạch bạch huyết có khả năng ác tính và một phần dạ đầu dày gần đủ để chứa bạch huyết thoát ra đầu xa. Thủ thuật này đòi hỏi phải kéo dạ dày lên kèm theo nối dạ dày thực quản và tạo hình thực quản bằng ruột non hoặc đại tràng. Phẫu thuật tạo hình môn vị (phẫu thuật mở rộng môn vị) cần phải đảm bảo lưu thông xuống dạ dày phù hợp vì cắt thực quản thường kèm với cắt thần kinh phế vị hai bên. Phẫu thuật mở rộng này có thể kém dung nạp ở những bệnh nhân > 75 tuổi, đặc biệt là những người mắc bệnh tim hoặc phổi tiềm ẩn (phân suất tống máu < 40% hoặc thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây [FEV1] < 1,5 L/phút). Nhìn chung, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật chiếm khoảng 5%.

Các biến chứng của phẫu thuật bao gồm rò miệng nối, rò, hẹp; trào ngược dạ dày thực quản kép; và hội chứng Dumping. Đau tức ngực do trào ngược dịch mật sau khi cắt bỏ thực quản đoạn xa có thể gây khó chịu hơn triệu chứng khó nuốt ban đầu và có thể phải phẫu thuật cắt hỗng tràng Roux-en-Y sau đó để chuyển dịch mật. Một đoạn ruột non hoặc ruột kết được nối trong lồng ngực có nguồn cung cấp máu không ổn định và có thể dẫn đến hiện tượng xoắn, thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử đoạn ruột được nối.

Bức xạ thường được sử dụng kết hợp với hóa trị liệu cho những bệnh nhân không phải là ứng viên cho phẫu thuật chữa khỏi, kể cả những người mắc bệnh ở giai đoạn tiến triển. Chống chỉ định tia xạ ở những bệnh nhân bị rò khí quản thực quản vì sự co nhỏ của khối u làm mở rộng đường rò. Tương tự như vậy, bệnh nhân có u xâm lấn mạch máu có thể bị xuất huyết khi khối u thu nhỏ lại.

Trong giai đoạn đầu khi xạ trị, phù nề có thể làm tình trạng tắc nghẽn thực quản trở nên trầm trọng hơn, khó nuốt và đau khi nuốt. Khi đó có thể cần nong và/đặt stent thực quản trước khi chiếu xạ. Một số bệnh nhân có thể cần mở thông dạ dày qua da tạm thời để nuôi ăn qua ống thông. Các tác dụng bất lợi khác của xạ trị bao gồm buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi, viêm thực quản, tăng tiết chất nhày thực quản, khô miệng, hẹp thực quản, viêm phổi kẽ do xạ trị, viêm màng ngoài tim do xạ trị, viêm cơ tim và viêm tủy (viêm tủy sống).

Ung thư thực quản đáp ứng kém với hóa trị đơn độc. Tỷ lệ đáp ứng (được định nghĩa là giảm ≥ 50% kích thước u ở tất cả các vùng đo được) thay đổi từ 10 đến 40%, nhưng các đáp ứng nói chung là không hoàn toàn (làm thu nhỏ khối u không đáng kể) và tạm thời. Chưa có hóa chất nào có hiệu quả điều trị tốt hơn hẳn các hóa chất khác.

Trong hầu hết trường hợp, phối hợp cisplatin và 5-fluorouracil được sử dụng. Tuy nhiên, một số loại thuốc khác, bao gồm cả mitomycin, doxorubicin, vindesine, bleomycin và methotrexate cũng có tác dụng với ung thư biểu mô tế bào vảy.

Liệu pháp miễn dịch cộng với hóa trị hiện được khuyến nghị là liệu pháp bước đầu trong điều trị bệnh ung thư tế bào vảy thực quản giai đoạn tiến triển và có thể được sử dụng bất kể trạng thái phối tử gắn kích hoạt chết tế bào theo chương trình 1 (PD-L1). Phương thức điều trị này cũng được đưa ra làm liệu pháp bước đầu trong điều trị ung thư biểu mô tuyến thực quản giai đoạn tiến triển, nhưng những bệnh nhân biểu hiện quá mức PD-L1 có đáp ứng tốt hơn trong các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên (điểm dương tính tổng hợp > 5) (3).

Điều trị giảm nhẹ nhằm giảm tắc nghẽn thực quản đủ để có thể ăn uống theo đường miệng. Các vấn đề do tắc nghẽn thực quản có thể rất đáng ngại như tăng tiết nước bọt và hít phải tái phát. Các lựa chọn điều trị có thể gồm nong thực quản bằng tay (thủ thuật bougienage), đặt stent thực quản qua đường miệng, xạ trị, laser đông quang, và liệu pháp quang động học. Trong một số trường hợp phải mở thông thực quản qua đường cổ kèm theo mở thông hỗng tràng để nuôi ăn.

Hiệu quả của nong thực quản thường ít khi kéo dài hơn vài ngày. Đặt stent bằng kim loại mềm vào thực quản sẽ hiệu quản hơn trong việc duy trì mức độ khai thông thực quản. Một số dụng cụ phủ nhựa cũng có thể được sử dụng bịt lại các vị trí rò khí quản thực quản do bệnh ác tính, một số loại khác còn có van chống trào ngược dùng khi phải đặt stent gần cơ thắt thực quản dưới.

Liệu pháp laser nội soi có thể làm giảm chứng khó nuốt bằng cách đốt tạo một kênh xuyên qua giữa khối u và có thể lặp lại nếu cần. Liệu pháp quang động học sử dụng natri porfimer dạng tiêm, một dẫn chất hematoporphyrin được hấp thụ bởi các mô và hoạt động như một chất nhạy quang. Khi được kích hoạt bởi chùm laser chiếu trực tiếp vào mô u, chất này giải phóng phân tử oxy đơn năng lượng cao gây độc có tác dụng phá hủy khối u. Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này phải tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trong 6 tuần sau khi điều trị vì da cũng nhạy cảm với ánh sáng mặt trời.

1. 1. Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al: Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): Long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 16(9):1090–1098, 2015 doi: 10.1016/S1470-2045(15)00040-6

2. 2. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al: Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer. N Engl J Med 384(13):1191-1203, 2021 doi: 10.1056/NEJMoa2032125. Clarification and additional information. N Engl J Med 388(7):672, 2023.

3. 3. Wang H, Xuan T, Chen Y, et al: Investigative therapy for advanced esophageal cancer using the option for combined immunotherapy and chemotherapy. Immunotherapy 12(10):697–703, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0063