Viêm động mạch tế bào khổng lồ xuất hiện chủ yếu ở động mạch chủ ngực, các động mạch lớn xuất phát từ động mạch vùng cổ và các nhánh ngoài sọ của động mạch cảnh. Thường gặp các triệu chứng đau cơ dạng thấp. Các triệu chứng và dấu hiệu có thể bao gồm đau đầu, rối loạn thị giác, đau vùng động mạch thái dương và đau cơ hàm khi nhai. Sốt, giảm cân, rét run và mệt mỏi cũng thường gặp. Tốc độ máu lắng và protein phản ứng C thường tăng cao. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xác định bằng sinh thiết động mạch thái dương. Điều trị bằng corticosteroid và/hoặc tocilizumab liều cao.
(Xem thêm Tổng quan về viêm mạch.)
Viêm động mạch tế bào khổng lồ là dạng viêm mạch khá phổ biến ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Tỷ lệ thay đổi tùy theo chủng tộc. Nghiên cứu tử thi cho thấy các bất thường này có thể xuất hiện phổ biến hơn trên lâm sàng. Nữ giới thường bị thương tổn nhiều hơn. Tuổi khởi phát trung bình là khoảng 70 tuổi, với phạm vi từ 50 tuổi đến > 90 tuổi (1). Khoảng 40% đến 60% số bệnh nhân bị viêm động mạch tế bào khổng lồ có triệu chứng của bệnh thấp khớp đau đa cơ (2). Thường không tổn thương các động mạch trong sọ.
Tài liệu tham khảo chung
1. Monti S, Milanesi A, Klersy C, et al. Age at diagnosis influences the clinical phenotype, treatment strategies and outcomes in patients with giant cell arteritis: results from the observational GCAGE study on a large cohort of 1004 patients. Ann Rheum Dis 82(8):1098-1106, 2023. doi:10.1136/ard-2023-223895
2. Gonzalez-Gay MA, Barros S, Lopez-Diaz MJ, Garcia-Porrua C, Sanchez-Andrade A, Llorca J. Giant cell arteritis: disease patterns of clinical presentation in a series of 240 patients. Medicine (Baltimore) 2005;84(5):269-276. doi:10.1097/01.md.0000180042.42156.d1
Sinh lý bệnh Viêm động mạch tế bào khổng lồ
Viêm mạch có thể khu trú, đa ổ hoặc lan tỏa. Tổn thương có xu hướng ảnh hưởng tới các động mạch chứa mô đàn hồi, thường là động mạch thái dương, sọ hoặc động mạch cảnh. Các nhánh của động mạch chủ, động mạch vành và các động mạch ngoại vi cũng có thể bị ảnh hưởng. Tế bào đơn nhân thâm nhập vào lớp ngoại mạc tạo thành các u hạt có chứa tế bào T hoạt hóa và các đại thực bào. Các tế bào khổng lồ đa nhân, xuất hiện thành cụm gần lớp tế bào nội mô đàn hồi bị vỡ. Lớp nội mạc dày rõ rệt, gây hẹp và tắc nghẽn lòng mạch.
Triệu chứng và Dấu hiệu Viêm động mạch tế bào khổng lồ
Các triệu chứng của viêm động mạch tế bào khổng lồ có thể bắt đầu từ từ trong vài tuần hoặc đột ngột.
Bệnh nhân có thể có các triệu chứng toàn thân như sốt (thường sốt nhẹ), mệt mỏi, khó chịu, sút cân không rõ nguyên nhân và vã mồ hôi. Một số bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán là bị sốt không rõ nguyên nhân. Cuối cùng, hầu hết bệnh nhân đều có các triệu chứng liên quan đến động mạch bị tổn thương.
Đau đầu nặng, có thể đau nhói (vùng thái dương, chẩm, trái hoặc lan tỏa) là triệu chứng phổ biến nhất. Nó có thể đi kèm với đau da đầu xuất hiện khi chạm vào da đầu hoặc chải tóc.
Các rối loạn thị giác bao gồm nhìn đôi, ám điểm, sụp mi, nhìn mờ, mất thị lực (là những dấu hiệu đáng lo ngại). Những giai đoạn ngắn mất thị lực một phần hoặc toàn bộ (chứng thoáng mù) ở một mắt có thể nhanh chóng dẫn đến mất thị lực không hồi phục. Nếu không điều trị, có thể ảnh hưởng cả mắt còn lại. Tuy nhiên, ít gặp mù hoàn toàn ở cả hai mắt. Mất thị lực do viêm các nhánh động mạch mắt hoặc động mạch mi mắt sau, dẫn đến thiếu máu thần kinh thị giác. Soi đáy mắt có thể phát hiện viêm dây thần kinh thị giác do thiếu máu với biểu hiện trắng, phù đĩa thị, các mảng bông xơ rải rác và các nốt xuất huyết. Sau đó là teo dây thần kinh thị giác. Một số ít trường hợp, mù trung tâm là kết quả của nhồi máu vỏ não vùng chẩm gây ra do tổn thương động mạch nền đoạn xa hoặc nền não.
Đau cách hồi (đau cơ do thiếu máu) có thể xảy ra ở cơ hàm, cơ lưỡi hoặc các chi. Đau hàm cách hồi xuất hiện khi nhai thức ăn. Đau hàm cách hồi và nhìn đôi liên quan tới nguy cơ cao bị mù.
Các biểu hiện thần kinh như đột quỵ và các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, có thể xảy ra khi các động mạch cảnh hoặc động mạch sống nền hoặc các nhánh bị hẹp hoặc tắc nghẽn.
Phình động mạch chủ ngực và tách động mạch chủ là những triệu chứng nghiêm trọng, thường là muộn, gây ra các biến chứng của động mạch chủ và có thể tiến triển khi không có các triệu chứng khác.
Chẩn đoán Viêm động mạch tế bào khổng lồ
Tốc độ máu lắng (ESR), protein phản ứng C (CRP) và công thức máu (CBC)
Sinh thiết, thường là động mạch thái dương
Đôi khi, siêu âm động mạch thái dương
Nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ ở những bệnh nhân > 50 tuổi nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây, đặc biệt nếu họ cũng có các triệu chứng và bằng chứng xét nghiệm về tình trạng viêm toàn thân:
Đau đầu khác với thường lệ
Bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu mới xuất hiện tương ứng với tình trạng thiếu máu của một động mạch vùng trên cổ
Đau cơ hàm khi nhai
Đau động mạch thái dương hoặc ấn đau da đầu
Sốt hoặc thiếu máu bán cấp không rõ nguyên nhân
Chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ có nhiều khả năng hơn nếu bệnh nhân có các triệu chứng đau cơ dạng thấp.
Khám thực thể có thể phát hiện sưng, đau, có hoặc không có các nốt hoặc ban đỏ, trên vùng của động mạch thái dương đôi khi mất mạch sờ thấy được. Có thể sờ thấy động mạch thái dương. Động mạch thái dương lăn dưới các ngón tay của người khám, ít khi xẹp. Các động mạch lớn ở cổ và các nhánh của động mạch chủ nên được đánh giá về tiếng thổi.
Nếu nghi ngờ chẩn đoán, sẽ tiến hành xét nghiệm ESR, CRP và CBC. Ở hầu hết bệnh nhân, ESR và CRP đều tăng cao; thiếu máu do bệnh mạn tính là tình trạng phổ biến. Đôi khi, tiểu cầu tăng cao, albumin huyết thanh và tổng protein, nếu đo được, thấp. Thường tăng bạch cầu nhẹ nhưng không đặc hiệu.
Nếu chẩn đoán nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ, nên sinh thiết động mạch. Do động mạch viêm thành từng đoạn xen kẽ với những đoạn bình thường, nên khi lấy bệnh phẩm cẩn lấy những đoạn bất thường. Thường sinh thiết động mạch thái dương ở bên có triệu chứng, nhưng cũng có thể sinh thiết động mạch mắt nếu có triệu chứng bất thường. Độ dài tối ưu khi sinh thiết động mạch thái dương là không rõ, nhưng mẫu càng dài càng làm tăng tỷ lệ phát hiện bệnh, mẫu bệnh phẩm có thể dài tới 5cm. Giá trị chẩn đoán bổ sung của sinh thiết đối diện là nhỏ, với một nghiên cứu tìm thấy năng suất cải thiện là 7% (1). Không nên trì hoãn việc điều trị để làm sinh thiết. Vì tình trạng viêm diễn ra chậm nên sinh thiết động mạch thái dương có thể được thực hiện tới 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroid (2).
Siêu âm Doppler màu động mạch thái dương có thể phát hiện phù nề thành mạch, được nhìn thấy dưới dạng quầng sáng, khi được thực hiện bởi các chuyên gia và đôi khi có thể thay thế cho sinh thiết động mạch thái dương trong chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ trong một số trường hợp được chọn (3). Siêu âm động mạch thái dương nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị hoặc trong vòng 5 ngày, vì corticosteroid làm giảm độ nhạy của xét nghiệm. Trong số nhiều ưu điểm, xét nghiệm này không xâm lấn, không tiếp xúc với bức xạ và có thể chụp ảnh các mạch sọ khác. Tuy nhiên, tính hữu ích của chẩn đoán siêu âm động mạch thái dương phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng và thiết bị của người siêu âm.
Chẩn đoán hình ảnh động mạch chủ và các nhánh của động mạch này cần phải được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán và sau đó là định kỳ, ngay cả khi không có các triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý (xem bảng Các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong bệnh viêm động mạch Takayasu).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Butendieck R Jr, Calamia K, Sandin A: A study of temporal artery biopsy for the diagnosis of giant cell arteritis. Clin Rheumatol 42(1):159-166, 2023. doi:10.1007/s10067-022-06371-0
2. Achkar AA, Lie JT, Hunder GG, O'Fallon WM, Gabriel SE: How does previous corticosteroid treatment affect the biopsy findings in giant cell (temporal) arteritis? Ann Intern Med 120(12):987-992, 1994. doi:10.7326/0003-4819-120-12-199406150-00003
3. Chrysidis S, Døhn UM, Terslev L, et al: Diagnostic accuracy of vascular ultrasound in patients with suspected giant cell arteritis (EUREKA): a prospective, multicentre, non-interventional, cohort study. Lancet Rheumatol 3(12):e865-e873, 2021. doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00246-0
Điều trị Viêm động mạch tế bào khổng lồ
Corticosteroid
Tocilizumab
Aspirin liều thấp ở những bệnh nhân được chọn
Điều trị nên được bắt đầu ngay khi nghi ngờ viêm tế bào động mạch khổng lồ. Ngay cả khi sinh thiết bị trì hoãn đến 2 tuần, bệnh lý vẫn phải rõ ràng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Corticosteroid là điều trị nền tảng. Corticosteroid làm giảm nhanh các triệu chứng và ngăn ngừa mất thị lực ở hầu hết các bệnh nhân. Liều khởi đầu, giảm liều và tổng thời gian điều trị tối ưu còn đang tranh cãi. Đối với hầu hết bệnh nhân, liều khởi đầu của prednisone là 40 mg đến 60 mg uống một lần mỗi ngày (hoặc thuốc tương đương) trong 4 tuần, sau đó giảm dần, sẽ có hiệu quả (1, 2).
Nếu bệnh nhân có rối loạn thị lực, nên thử liều khởi đầu là methylprednisolone tiêm tĩnh mạch từ 500 mg đến 1000 mg một lần mỗi ngày trong 3 ngày đến 5 ngày để ngăn ngừa tình trạng suy giảm thị lực thêm, đặc biệt là ở mắt đối diện. Việc bảo vệ thị lực có lẽ phụ thuộc nhiều vào việc bắt đầu điều trị bằng corticosteroid nhanh như thế nào hơn là liều lượng. Nhồi máu thần kinh thị giác một khi đã xảy ra sẽ không thể hồi phục kể cả khi được điều trị corticosteroid.
Nếu các triệu chứng thuyên giảm sau vài tuần dùng đơn trị liệu bằng prednisone, có thể giảm dần liều, từ ~60 mg/ngày, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, giảm 5 mg đến 10 mg mỗi ngày trong tuần xuống 40 mg mỗi ngày, giảm 2,5 mg đến 5 mg mỗi ngày trong tuần xuống 10 mg đến 20 mg mỗi ngày, sau đó giảm dần liều cho đến khi ngừng thuốc. Không nên sử dụng riêng rẽ máu lắng để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân (và mức độ hoạt động bệnh). Ví dụ, ở bệnh nhân cao tuổi, các yếu tố khác, như bệnh lý immunoglobulin đơn dòng, có thể làm tăng máu lắng. Triệu chứng lâm sàng cũng phải được sử dụng. Protein phản ứng C đôi khi có thể hữu ích hơn ESR.
Hầu hết bệnh nhân cần điều trị bằng corticosteroid ít nhất 2 năm. Việc sử dụng corticosteroid có thể gây ra nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, do đó cần hạn chế sử dụng khi có thể. Hơn một nửa số bệnh nhân dùng corticosteroid có biến chứng liên quan đến thuốc.
Tocilizumab, một loại thuốc đối kháng thụ thể interleukin (IL)-6, nên được cân nhắc khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroid, cho phép thực hiện phác đồ giảm dần corticosteroid nhanh hơn. Tocilizumab đã được chứng minh là làm giảm phơi nhiễm với corticosteroid (3, 4). Bệnh nhân được điều trị bằng corticosteroid kết hợp tocilizumab cũng có tỷ lệ thuyên giảm kéo dài cao hơn khi ngừng dùng corticosteroid (3, 4, 5). Tuy nhiên, thời gian điều trị tối ưu bằng tocilizumab vẫn chưa được xác định (6, 7) và thuốc này nên được dùng thận trọng cho những bệnh nhân có tiền sử viêm túi thừa do nguy cơ thủng túi thừa.
Methotrexate liều thấp được đề xuất như một phương pháp thay thế cho tocilizumab khi cần dùng thuốc thay thế steroid và tocilizumab bị chống chỉ định. Tuy nhiên, dữ liệu để hỗ trợ hiệu quả còn hạn chế (8). Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) như infliximab đã không được chứng minh là có hiệu quả và có thể có tác hại tiềm ẩn (9).
Bệnh nhân cao tuổi dùng prednisone trong thời gian dài nên được dùng thuốc chống hủy xương để tăng khối lượng xương và ngăn ngừa loãng xương.
Aspirin liều thấp (81 mg đến 100 mg uống một lần mỗi ngày) có thể giúp ngăn ngừa các biến cố thiếu máu cục bộ và nên được cân nhắc cho những bệnh nhân bị tổn thương nghiêm trọng hoặc hạn chế lưu lượng ở động mạch đốt sống hoặc động mạch cảnh.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Maz M, Chung SA, Abril A, et al: 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis Rheumatol 73(8):1349-1365, 2021. doi:10.1002/art.41774
2. Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al: 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 79(1):19-30, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215672
3. Villiger PM, Adler S, Kuchen S, et al: Tocilizumab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: A phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 387:1921–1927, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00560-2
4. Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al: Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis. N Engl J Med 377:317–328, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613849
5. Adler S, Reichenbach S, Gloor A, et al: Risk of relapse after discontinuation of tocilizumab therapy in giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford) 58(9):1639-1643, 2019. doi:10.1093/rheumatology/kez0913
6. Samec MJ, Rakholiya J, Langenfeld H, et al: Relapse Risk and Safety of Long-Term Tocilizumab Use Among Patients With Giant Cell Arteritis: A Single-Enterprise Cohort Study. J Rheumatol 50(10):1310-1317, 2023. doi:10.3899/jrheum.2022-1214
7. Stone JH, Han J, Aringer M, et al: Long-term effect of tocilizumab in patients with giant cell arteritis: open-label extension phase of the Giant Cell Arteritis Actemra (GiACTA) trial. Lancet Rheumatol 3(5):e328-e336, 2021. doi:10.1016/S2665-9913(21)00038-2
8. Mahr AD, Jover JA, Spiera RF, et al: Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis Rheum 56(8):2789-2797, 2007. doi:10.1002/art.22754
9. Hoffman GS, Cid MC, Rendt-Zagar KE, et al: Infliximab for maintenance of glucocorticosteroid-induced remission of giant cell arteritis: a randomized trial. Ann Intern Med 146(9):621-30, 2007. doi: 10.7326/0003-4819-146-9-200705010-00004
Những điểm chính
Viêm động mạch tế bào khổng lồ thường ảnh hưởng tới những mạch máu lớn như động mạch chủ và các nhánh chính của nó.
Bệnh nhân có thể có các triệu chứng đau đa cơ dạng thấp.
Các biểu hiện bao gồm giảm thị lực, nhìn đôi, nhức đầu, cứng hàm, đau động mạch thái dương và các triệu chứng toàn thân.
Lấy công thức máu, tốc độ máu lắng và protein phản ứng C và làm sinh thiết hoặc siêu âm động mạch thái dương.
Các phương pháp điều trị bao gồm corticosteroid (bắt đầu ngay lập tức), tocilizumab và đôi khi là aspirin liều thấp.
