Phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo

Năm 2022, Hiệp hội Phẫu thuật Chuyển hóa và Giảm béo Hoa Kỳ (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, ASMBS) và Liên đoàn Phẫu thuật Điều trị Rối loạn Béo phì và Chuyển hóa Quốc tế (Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, IFSO) đã cập nhật các khuyến nghị về phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo để thu nhận những bệnh nhân có BMI > 35 kg/m2 bất kể bệnh đi kèm và những người có chỉ số BMI từ 30 đến 34,5 kg/m2 bị rối loạn chuyển hóa. Các bệnh đi kèm bao gồm các bệnh sau:

• Đái tháo đường type 2

• Tăng huyết áp

• Rối loạn lipid máu

• Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ

• Các rối loạn tim mạch

• Hen

• Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa và viêm gan nhiễm mỡ

• Bệnh thận mạn tính

• Hội chứng buồng trứng đa nang

• Vô sinh

• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

• U não giả

• Rối loạn xương và khớp

Các khuyến nghị cập nhật cũng chỉ rõ rằng ngưỡng BMI nên được điều chỉnh ở quần thể người châu Á và những bệnh nhân có BMI ≥ 27,5 kg/m2 nên được đề nghị phẫu thuật (1).

Phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo được đề nghị như một phần của chương trình giảm cân thường bao gồm

• Các lớp hội thảo của nhà cung cấp

• Đánh giá tâm lý bệnh nhân

• Tư vấn với bác sĩ phẫu thuật

• Tư vấn với các chuyên gia dinh dưỡng đã đăng ký

• Các xét nghiệm thường quy

• Sàng lọc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea, OSA)

• Phân tầng nguy cơ hoạt động

Chống chỉ định bao gồm

• Rối loạn tâm thần không kiểm soát được như là trầm cảm nặng

• Hiện có rối loạn sử dụng rượu hoặc rối loạn sử dụng chất kích thích

• Giai đoạn không thuyên giảm của ung thư

• Một rối loạn đe dọa mạng sống khác

• Không thể thực hiện được với các nhu cầu dinh dưỡng, bao gồm sự thay thế vitamin suốt cuộc đời (khi được chỉ định)

Công cụ tính toán lâm sàng

Chỉ số khối cơ thể (chỉ số Quetelet)

Các thủ thuật chuyển hóa và giảm béo phổ biến nhất được thực hiện ở Hoa Kỳ bao gồm

• Phẫu thuật cắt tạo hình dạ dày hình ống

• Nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y (RYGB)

• Thủ thuật chỉnh sửa

• Chuyển dòng mật tụy có chuyển vị tá tràng (Biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD/DS)

• Nối tắt tá tràng-hồi tràng miệng nối đơn có phẫu thuật cắt tạo hình dạ dày hình ống (Single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI-S)

• Thủ thuật nội soi

• Đai dạ dày điều chỉnh được

Các thủ thuật như phẫu thuật tạo hình dạ dày thắt đai đứng hoặc thắt đai dạ dày điều chỉnh hiếm khi được sử dụng. Bác sĩ phẫu thuật béo phì nên làm quen với các thủ thuật trước đây vì các biến chứng phẫu thuật có thể phát sinh bất cứ lúc nào – hàng tháng đến hàng năm – sau phẫu thuật (1).

Mặc dù tỷ lệ dân số mắc bệnh béo phì ngày càng tăng, phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo vẫn chưa được sử dụng. Ít hơn 1% số bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật được thực hiện thủ thuật này. Y học từ xa đã cho phép tiếp cận nhiều hơn với dịch vụ tư vấn trước phẫu thuật; tuy nhiên, tỷ lệ chung vẫn ở mức thấp (2).

Thông thường, các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu – nội soi hoặc bằng robot – được sử dụng, dẫn đến ít đau hơn và thời gian lành vết thương ngắn hơn so với sau phẫu thuật mở. Theo truyền thống, phẫu thuật giảm béo được phân loại là hạn chế và/hoặc suy hấp thu, đề cập đến cơ chế có cơ sở của việc giảm cân. Tuy nhiên, các yếu tố khác dường như cũng góp phần làm giảm cân; ví dụ: cả RYGB (theo truyền thống được phân loại là kém hấp thu) và phẫu thuật cắt tạo hình dạ dày hình ống (theo truyền thống được phân loại là hạn chế) đều dẫn đến các thay đổi về chuyển hóa hoặc hormone có lợi cho cảm giác no và giảm cân cũng như các thay đổi hormone khác (ví dụ: tăng giải phóng insulin [tác dụng incretin]) dường như góp phần làm thuyên giảm nhanh chóng bệnh tiểu đường.

Sau khi thực hiện RYGB (nói riêng) hoặc phẫu thuật cắt tạo hình dạ dày hình ống, nồng độ hormone tiêu hóa, như là peptide-1 giống glucagon (GLP-1) và peptide YY (PYY), bị tăng lên, có thể góp phần gây cảm giác no, làm giảm cân và giảm đái tháo đường. Độ nhạy cảm insulin tăng rõ rệt ngay sau phẫu thuật, trước khi xảy ra giảm cân đáng kể, cho thấy các yếu tố thần kinh nội tiết là nổi trội trong việc thuyên giảm đái tháo đường. Sự thay đổi vi khuẩn trong ruột cũng có thể góp phần làm thay đổi cân nặng sau khi thực hiện RYGB. Phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo làm giảm tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch, tiểu đường và ung thư gây ra.

Nối tắt dạ dày kiếu Roux-en-Y (RYGB)

RYGB được coi là một thủ thuật hạn chế và kém hấp thu. Một phần nhỏ của dạ dày đầu gần được tách ra từ phần còn lại của dạ dày, tạo ra một túi dạ dày < 30 mL. Thức ăn đi qua phần dạ dày còn lại và ruột non đầu gần, nơi thức ăn được hấp thụ bình thường, làm giảm lượng thức ăn và calo hấp thụ. Túi này được kết nối với hỗng tràng gần; khe hở giữa chúng hẹp nên làm, làm giảm mức độ rỗng dạ dày. Đoạn ruột non kết nối với phần dạ dày bị nối tắt được nối vào ruột non xa. Sự sắp xếp này cho phép các axit mật và các enzym tụy trộn với các chất đường tiêu hóa, hạn chế sự hấp thu kém và thiếu các chất dinh dưỡng.

RYGB đặc biệt hiệu quả trong điều trị bệnh tiểu đường; tỷ lệ thuyên giảm lên tới 62% sau 6 năm (3). RYGB cũng đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ mắc các bệnh liên quan đến béo phì bao gồm bệnh tim mạch, tiểu đường và ung thư, cũng như tỷ lệ tử vong nói chung và tỷ lệ tử vong liên quan đến các bệnh này (4, 5).

Các biến chứng trong ngắn hạn bao gồm rò rỉ miệng nối (phổ biến hơn ở chỗ nối dạ dày hỗng tràng) và chảy máu. Hội chứng Dumping có thể xảy ra sau khi ăn thức ăn nhiều chất béo và nhiều đường; các triệu chứng có thể bao gồm choáng váng, toát mồ hôi, buồn nôn, đau bụng và tiêu chảy. Nguy cơ loét lâu dài ở miệng nối dạ dày hỗng tràng có thể xảy ra ở những bệnh nhân dùng thuốc chống viêm không steroid (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) hoặc hút thuốc lá sau RYGB. Tắc ruột có thể xảy ra nếu phát sinh thoát vị bên trong hoặc lồng ruột.

Phẫu thuật nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y

Đai dạ dày điều chỉnh được

Thắt đai dạ dày điều chỉnh hiếm khi được thực hiện ở Hoa Kỳ. Thông thường hơn là những bệnh nhân đã thực hiện thủ thuật này sẽ được tháo đai thắt và được phẫu thuật cắt tạo hình dạ dày hình ống hoặc RYGB.

Để thắt đai dạ dày điều chỉnh, đai thắt được đặt quanh phần trên của dạ dày để chia dạ dày thành một túi nhỏ phía trên và một túi lớn phía dưới. Thông thường, đai được điều chỉnh từ 4 đến 6 lần bằng cách tiêm nước muối vào đai thông qua một cổng được đặt dưới da. Khi nước muối được tiêm, đai mở rộng, hạn chế túi trên của dạ dày. Kết quả là túi có thể chứa ít thức ăn hơn, những bệnh nhân ăn chậm hơn, và sự no xảy ra sớm hơn. Nước muối có thể được lấy ra khỏi đai nếu xảy ra biến chứng hoặc nếu đai gây hạn chế quá mức.

Mức giảm cân với loại đai này thay đổi và có liên quan đến tần suất theo dõi; việc theo dõi thường xuyên hơn dẫn đến việc giảm cân nhiều hơn. Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật thấp hơn so với các thủ thuật khác. Các biến chứng lâu dài bao gồm trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản, trượt đai thắt và trợt.

Việc tháo đai thắt đôi khi gặp khó khăn về mặt kỹ thuật vì mô sẹo hình thành xung quanh đai thắt.

Thắt đai dạ dày điều chỉnh

Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm

• Chẩn đoán và điều chỉnh các bệnh kèm theo càng nhiều càng tốt

• Đánh giá sự sẵn sàng và khả năng tham gia vào thay đổi lối sống

• Loại trừ chống chỉ định phẫu thuật

• Chuyên gia dinh dưỡng xem xét chế độ ăn sau phẫu thuật và đánh giá khả năng thay đổi chế độ ăn của bệnh nhân

• Xác định bất kỳ rối loạn tâm thần không kiểm soát và bất kỳ sự phụ thuộc nào có thể ngăn cản phẫu thuật và xác định và thảo luận về những trở ngại tiềm ẩn để tuân thủ thay đổi lối sống sau phẫu thuật bởi một nhà tâm lý học hoặc các bác sĩ chăm sóc sức khoẻ tâm thần có trình độ khác

Đánh giá bao quát trước phẫu thuật không phải luôn cần thiết, nhưng xét nghiệm trước phẫu thuật có thể là cần thiết dựa trên các phát hiện lâm sàng, và các biện pháp kiểm soát một số tình trạng (ví dụ, tăng huyết áp) hoặc để giảm nguy cơ có thể được thực hiện.

• Phổi: Những bệnh nhân mà trên lâm sàng nghi ngờ có nguy cơ ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ nên được sàng lọc bằng đo đa kí giấc ngủ, và nếu có ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, các bệnh nhân cần được điều trị với thở máy áp lực dương tính đường thở liên tục (CPAP). Chẩn đoán này chỉ ra nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và tử vong sớm. Hút thuốc làm tăng nguy cơ bị các biến chứng ở phổi, các vết loét và chảy máu đường tiêu hóa (GI) sau phẫu thuật. Hút thuốc nên được dừng lại ít nhất 6 tuần nhưng tốt nhất là 1 năm trước khi phẫu thuật để giảm thiểu các biến chứng quanh phẫu thuật và vô thời hạn sau đó.

• Tim: Điện tim trước phẫu thuật và xét nghiệm tim mạch không xâm lấn khác được xem xét nếu có nguy cơ, ngay cả đối với bệnh nhân không có triệu chứng, để xác định bệnh động mạch vành bị che khuất. Mặc dù béo phì tăng nguy cơ tăng áp phổi, siêu âm tim không được làm thường xuyên. Các xét nghiệm tim khác thường không được làm; đúng hơn nó được làm dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành, nguy cơ phẫu thuật, và tình trạng chức năng. Huyết áp nên được kiểm soát tối ưu trước khi phẫu thuật. Trong thời gian phẫu thuật, nguy cơ tổn thương thận cấp tính sẽ tăng; Do đó, thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), nếu cần, nên sử dụng thận trọng trong giai đoạn này.

• Đường tiêu hóa (GI): Nội soi trước phẫu thuật hoặc nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh đường tiêu hóa nên được thực hiện nếu bệnh nhân có các triệu chứng của đường tiêu hóa đáng kể trên lâm sàng. Để giảm nguy cơ loét ở bờ, bác sĩ lâm sàng có thể kiểm tra và điều trị nhiễm trùng Helicobacter pylori, mặc dù bằng chứng cho sự cần thiết của điều trị như vậy trước khi phẫu thuật là không chắc chắn.

• Gan: Tăng men gan, đặc biệt là alanine aminotransferase (ALT), thường gặp ở những người cần phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo và có thể chỉ ra bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa, trước đây gọi là bệnh gan nhiễm mỡ. Men gan tăng cao và có ý nghĩa lâm sàng không nên được cho là do gan nhiễm mỡ và cần kiểm tra các nguyên nhân khác. Nếu cắt túi mật dự phòng được lên kế hoạch trong quá trình phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo (để làm giảm nguy cơ mắc bệnh sỏi mật), có thể thực hiện siêu âm gan.

• Bệnh chuyển hóa xương: Bệnh nhân béo phì có nguy cơ bị thiếu vitamin D và bệnh xương chuyển hóa, đôi khi có cường cận giáp thứ phát. Bệnh nhân nên được sàng lọc và điều trị các rối loạn này trước khi phẫu thuật, đặc biệt là vì tình trạng thiếu vitamin D thường xảy ra trước phẫu thuật và khả năng hấp thu kém phát sinh sau phẫu thuật.

• Bệnh tiểu đường: Bởi vì đái tháo đường kiểm soát kém làm tăng nguy cơ các kết quả bất lợi do phẫu thuật, nên kiểm soát đường huyết trước khi phẫu thuật. Một phạm vi mục tiêu hợp lý cho HbA1c, tương ứng với kiểm soát đường máu trước phẫu thuật có thể dự đoán thời gian nằm viện ngắn hơn và cải thiện kết quả của thủ thuật giảm béo, là 6,5 đến 7,0%.

• Dinh dưỡng: Bệnh nhân béo phì có nguy cơ bị thiếu hụt dinh dưỡng, tình trạng này có thể trầm trọng hơn sau phẫu thuật do sở thích và khả năng dung nạp thức ăn thay đổi, độ axit dạ dày thay đổi và mức hấp thu từ ruột non bị giảm. Nên đo định kỳ nồng độ vitamin D, vitamin B12, folate và sắt. Đối với một số bệnh nhân, đo lường mức độ các chất dinh dưỡng khác, chẳng hạn như thiamin (vitamin B1), cũng có thể được chỉ định.

• Sức khỏe sinh sản: Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên được thông báo rằng khả năng sinh sản của họ có thể cải thiện sau khi phẫu thuật. Những phụ nữ này cần phải được tư vấn lựa chọn biện pháp tránh thai trước và sau khi thực hiện phẫu thuật giảm béo và không nên mang thai trước và sau phẫu thuật trong vòng 12 tháng đến 18 tháng. Những bệnh nhân đã có các thủ thuật điều trị kém hấp thu cần phải được theo dõi dinh dưỡng và xét nghiệm về tình trạng thiếu hụt chất dinh dưỡng trong những lần mang thai tiếp theo.

Nguy cơ ở giai đoạn chu phẫu thấp nhất khi phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo được thực hiện tại một trung tâm được công nhận.

Các biến chứng bao gồm

• Các loại rò dạ dày và/hoặc rò vị trí nối (1 đến 3%)

• Các biến chứng về phổi (ví dụ, sự phụ thuộc máy thở, viêm phổi, tắc mạch phổi)

• Nhồi máu cơ tim

• Nhiễm trùng vết thương

• Thoát vị ruột qua đường rạch

• Tắc nghẽn ruột non

• Xuất huyết đường tiêu hoá

• Thoát vị bụng

• Huyết khối tĩnh mạch sâu

• Thuyên tắc động mạch phổi

Những biến chứng này có thể gây ra tình trạng bệnh quan trọng, kéo dài thời gian nằm viện, và tăng chi phí. Chứng nhịp tim nhanh có thể chỉ là dấu hiệu đầu tiên của sự rò rỉ miệng nối.

Các vấn đề về sau có thể bao gồm buồn nôn và nôn kéo dài do tắc nghẽn ruột non và thắt hẹp miệng nối.

Thiếu các chất dinh dưỡng (ví dụ, suy dinh dưỡng protein năng lượng, thiếu vitamin B12, thiếu sắt) có thể là kết quả của việc ăn uống không đầy đủ, bổ sung không đầy đủ, hoặc chứng kém hấp thu. Chứng đầy hơi, tiêu chảy, hoặc cả hai có thể phát triển, đặc biệt là sau các biện pháp kém hấp thu. Hấp thụ canxi và vitamin D có thể bị suy giảm, gây thiếu hụt và đôi khi gây hạ canxi máu và cường cận giáp thứ phát. Có thể thiếu thiamin khi nôn kéo dài.

Bệnh nhân có thể có triệu chứng trào ngược, đặc biệt sau khi phẫu thuật cắt tạo hình dạ dày hình ống. Khi giảm cân nhanh, bệnh sỏi mật (thường có triệu chứng), bệnh gout, và bệnh sỏi thận có thể phát triển. Đồng thời phẫu thuật cắt túi mật được cân nhắc nếu bệnh nhân bị bệnh đường mật có triệu chứng trước phẫu thuật nhưng không còn được thực hiện để dự phòng.

Tỷ lệ mắc các rối loạn tâm lý như là trầm cảm tăng lên ở những bệnh nhân được phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo. Một phân tích gộp năm 2016 đã xác nhận sự gia tăng trầm cảm trước phẫu thuật và báo cáo về sự giảm tần suất và mức độ trầm cảm sau phẫu thuật (1). Trong một tổng quan lớn các nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, tỷ lệ tự làm hại bản thân và tự tử ở những bệnh nhân sau phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo cao hơn ở những đối tượng đối chứng; các yếu tố trước và sau phẫu thuật khác nhau có thể liên quan (2). Các trường hợp bị rối loạn sử dụng rượu dường như cũng tăng lên sau khi phẫu thuật giảm béo (3).

Thói quen ăn có thể bị rối loạn. Điều chỉnh cho thói quen ăn mới có thể khó khăn.

Tại các bệnh viện được Hiệp hội Phẫu thuật Giảm béo Hoa Kỳ công nhận là trung tâm xuất sắc (centers of excellence, COE), tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 0,08% (1). Tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy rằng tỷ lệ các biến chứng nghiêm trọng thấp hơn được dự báo chính xác hơn bởi số lượng các phẫu thuật được thực hiện tại bệnh viện và bởi bác sĩ phẫu thuật hơn là số liệu của COE. Nguy cơ tử vong liên quan đến phẫu thuật giảm béo là khoảng 0,1%; nguy cơ chung của các biến chứng nghiêm trọng là khoảng 4%. Đối với hầu hết bệnh nhân, nguy cơ béo phì và các biến chứng của bệnh này lớn hơn nguy cơ trước mắt của phẫu thuật (2).

Các yếu tố dự báo nguy cơ tử vong cao bao gồm tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tắc nghẽn mạch phổi, ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ và tình trạng chức năng kém. Các yếu tố khác như béo phì nghiêm trọng (BMI > 50), cao tuổi và giới tính là nam cũng có liên quan đến nguy cơ cao hơn, nhưng các bằng chứng không thống nhất.

Mức giảm cân mức trung bình phụ thuộc vào biện pháp thực hiện.

Đối với phẫu thuật cắt tạo hình dạ dày hình ống, mức giảm cân dư thừa là

• 33 đến 58% ở 2 năm

• 58 đến 72% từ 3 đến 6 năm

Đối với nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y, mức giảm cân dư thừa là

• 50 đến 65% sau 2 năm

Giảm cân sau khi thực hiện RYGB được duy trì đến 10 năm.

Đối với BPD-DS và SADI-S, bệnh nhân giảm

• 75% đến 90% trọng lượng cơ thể dư thừa

Ở những người béo phì nặng (≥ 50 kg/m2), giảm cân sau BPD-DS nhiều hơn sau RYGB (3).

Các bệnh đi kèm có xu hướng giảm bớt hoặc khỏi sau phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo bao gồm một số lượng lớn các yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ: rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tiểu đường), rối loạn tim mạch, tiểu đường, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, thoái hóa khớp và trầm cảm. Bệnh tiểu đường đặc biệt có khả năng thuyên giảm (ví dụ: với RYGB, lên tới 62% số bệnh nhân ở thời điểm 6 năm [4]). Tất cả các nguyên nhân gây tử vong giảm 25%, chủ yếu là bởi tử vong do tim mạch và ung thư giảm.

Theo dõi lâu dài thường xuyên sau phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo giúp đảm bảo giảm cân thích hợp và ngăn ngừa các biến chứng. Sau khi nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y hoặc phẫu thuật cắt tạo hình dạ dày hình ống, bệnh nhân cần được theo dõi 4 tháng đến 12 tuần một lần trong thời gian giảm cân nhanh (thường là khoảng 6 tháng đầu sau phẫu thuật), sau đó 6 tháng đến 12 tháng một lần.

Cân nặng và huyết áp được kiểm tra, và thói quen ăn uống được xem xét. Các xét nghiệm máu (thường là công thức máu, các chất điện giải, glucose, nitơ urê máu, creatinine, albumin và protein; và các xét nghiệm về gan) được thực hiện đều đặn. Glycosylated Hb (HbA1c) và mức lipid lúc đói nên được theo dõi nếu chúng bất thường trước khi phẫu thuật. Tùy thuộc vào loại thủ thuật, mức độ vitamin và khoáng chất, bao gồm canxi, vitamin D, vitamin B12, folate, sắt và thiamin (vitamin B1), có thể cần được theo dõi. Bởi vì cường tuyến cận giáp thứ phát là một nguy cơ nên nồng độ hormone tuyến cận giáp cũng cần được theo dõi. Mật độ xương cần được đo sau khi thực hiện SG và RYGB.cắt dạ dày hình ống và nối tắt dạ dày kiểu Rouxen Y.

Các bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra xem có bất kỳ thay đổi nào trong đáp ứng với thuốc hạ huyết áp, insulin, thuốc hạ đường huyết đường uống hoặc thuốc hạ lipid máu trong giai đoạn giảm cân nhanh sau phẫu thuật không.

Các bệnh nhân cũng nên thường xuyên được sàng lọc trầm cảm và sử dụng rượu, đặc biệt nếu sử dụng rượu nhiều trước phẫu thuật.

Để giảm thiểu nguy cơ bị hạ đường huyết (do tăng độ nhạy insulin sau phẫu thuật giảm béo) ở bệnh nhân tiểu đường, bác sĩ lâm sàng nên điều chỉnh liều insulin và giảm liều thuốc hạ đường huyết đường uống (đặc biệt là sulfonylurea) hoặc ngừng sử dụng sau nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y hoặc phẫu thuật cắt tạo hình dạ dày hình ống.