Helicobacter pylori là một mầm bệnh phổ biến ở dạ dày gây viêm dạ dày, loét dạ dày, ung thư biểu mô tuyến dạ dày và u lympho ở dạ dày mức độ thấp. Nhiễm bệnh có thể không có triệu chứng hoặc gây khó tiêu với các mức độ khác nhau. Chẩn đoán bằng xét nghiệm hơi thở urê, xét nghiệm kháng nguyên trong phân và xét nghiệm mẫu sinh thiết bằng nội soi. Phương pháp điều trị thường dùng thuốc ức chế bơm proton phối hợp với 2 loại kháng sinh và thường dùng bismuth subsalicylate.
(Xem thêm Tổng quan về bài tiết axit và Tổng quan về viêm dạ dày.)
H. pylori là một vi khuẩn hình xoắn ốc, gram âm, thích nghi để phát triển mạnh trong môi trường axit. Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, vi khuẩn này thường gây nhiễm trùng mạn tính và thường mắc phải khi còn nhỏ. Ở Bắc Mỹ, ước tính tỷ lệ hiện mắc của tình trạng nhiễm H. pylori dao động từ 30% đến 40% (1). Tình trạng nhiễm bệnh này ít phổ biến hơn ở trẻ em nhưng tăng theo độ tuổi. Nhiễm vi khuẩn này phổ biến nhất ở người Da đen, Tây Ban Nha và Châu Á.
Vi khuẩn này được nuôi cấy từ phân, nước bọt và mảng bám răng, cho thấy vi khuẩn lây truyền qua đường miệng-miệng hoặc phân-miệng. Nhiễm trùng có xu hướng thành ổ trong các gia đình và tù nhân trong trại giam. Điều dưỡng và bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá dường như có nguy cơ cao vì vi khuẩn có thể lây truyền khi nội soi khử trùng không đúng cách.
Tài liệu tham khảo chung
1. Chey WD, Howden CW, Moss SF, et al: ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 119(9):1730–1753, 2024. doi: 10.14309/ajg.0000000000002968
Sinh lý bệnh của nhiễm H. pylori
Tác động của nhiễm H. pylori rất khác nhau và phụ thuộc vị trí nhiễm trong dạ dày.
Nhiễm HP chủ yếu ở vùng hang vị dẫn đến tăng sản sinh gastrin, có thể là do giảm giải phóng somatostatin cục bộ. Hậu quả của tăng tiết axit dẫn đến loét tiền môn vị và loét tá tràng.
Nhiễm trùng chiếm ưu thế ở phần thân dạ dày dẫn đến teo dạ dày và giảm quá trình sản sinh axit, có thể là thông qua tăng sản sinh IL-1β cục bộ. Bệnh nhân bị nhiễm chủ yếu ở thân vị có khuynh hướng bị loét dạ dày và ung thư biểu mô tuyến dạ dày.
Một số bệnh nhân có nhiễm trùng cả vùng hang và thân vị với biểu hiện khác nhau trên lâm sàng. Nhiều bệnh nhân nhiễm H. pylori không thấy biểu hiện trên lâm sàng.
Amoniac do H. pylori sản sinh ra cho phép vi khuẩn tồn tại trong môi trường axit ở dạ dày và có thể ăn mòn hàng rào chất nhầy. Khoảng 10% số người bị nhiễm H. pylori bị loét dạ dày, so với 1% số người không bị nhiễm H. pylori (1). Cytotoxin và enzym ly giải chất nhầy (ví dụ: protease của vi khuẩn, lipase) do H. pylori sản sinh ra có thể đóng vai trò gây ra tổn thương niêm mạc và hình thành loét sau đó.
Những người bị nhiễm có nhiều khả năng bị bệnh ung thư dạ dày hơn (2, 3). H. pylori là một vi khuẩn gây ung thư nhóm 1 (gây ung thư cho người) (4). Nhiễm H. pylori có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạ dày thể ruột ở phần thân vị và hang vị nhưng không liên quan đến ung thư tâm vị. Các loại ung thư khác có liên quan bao gồm u lympho ở dạ dày và u lympho có mô dạng bạch huyết liên quan đến niêm mạc (MALT), một loại u tế bào B giới hạn đơn dòng.
Tài liệu tham khảo sinh bệnh học
1. Vakil N: Peptic Ulcer Disease: A Review. JAMA 332(21):1832–1842, 2024. doi:10.1001/jama.2024.19094
2. Huang JQ, Sridhar S, Chen Y, Hunt RH: Meta-analysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology 114(6):1169–1179, 1998. doi:10.1016/s0016-5085(98)70422-6
3. Eslick GD, Lim LL, Byles JE, Xia HH, Talley NJ: Association of Helicobacter pylori infection with gastric carcinoma: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 94(9):2373–2379, 1999. doi:10.1111/j.1572-0241.1999.01360.x
4. American Cancer Society: Known and probable human carcinogens. 2024. Truy cập ngày 12/11/2024.
Chẩn đoán nhiễm H. pylori
Xét nghiệm urê trong hơi thở và xét nghiệm kháng nguyên trong phân
Sàng lọc bệnh nhân không có triệu chứng không được khuyến cáo. Các xét nghiệm được thực hiện khi đánh giá bệnh loét dạ dày và viêm dạ dày. Xét nghiệm sau điều trị thường được thực hiện để xác định việc diệt trừ vi khuẩn.
Các xét nghiệm không xâm lấn
Các xét nghiệm huyết thanh tại phòng xét nghiệm và tại phòng khám để tìm kháng thể đối với H. pylori trước đây được coi là xét nghiệm không xâm lấn được lựa chọn để ghi nhận ban đầu về tình trạng nhiễm H. pylori. Tuy nhiên, khi tỷ lệ hiện mắc của bệnh đã giảm, tỷ lệ kết quả dương tính giả với xét nghiệm huyết thanh học đã tăng đáng kể, làm cho các xét nghiệm này không đáng tin cậy ở hầu hết các quốc gia và khu vực. Do đó, xét nghiệm urê trong hơi thởvà xét nghiệm kháng nguyên trong phân được ưu tiên cho chẩn đoán ban đầu (1). Các xét nghiệm định tính vẫn dương tính đến 3 năm sau khi điều trị thành công và bởi vì nồng độ kháng thể định lượng không giảm đáng kể trong 6 đến 12 tháng sau khi điều trị, vì vậy xét nghiệm huyết thanh học thường không được sử dụng để đánh giá hiệu quả của điều trị.
Xét nghiệm urê trong hơi thở sử dụng liều uống urê có gắn đánh dấu 13C hoặc 14C. Ở bệnh nhân bị nhiễm H. pylori, vi khuẩn này sẽ chuyển hóa urê và giải phóng carbon dioxide (CO2) được đánh dấu, được thở ra và có thể định lượng trong mẫu hơi thở lấy từ 20 đến 30 phút sau khi uống urê. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Xét nghiệm urê trong hơi thở rất phù hợp để xác nhận việc tiêu diệt vi khuẩn sau khi điều trị. Kết quả âm tính giả có thể do việc sử dụng kháng sinh gần đây hoặc đang dùng đồng thời liệu pháp ức chế bơm proton; do đó, nên trì hoãn việc tiến hành xét nghiệm theo dõi sau khi điều trị bằng kháng sinh ≥ 4 tuần và sau khi điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton 1 tuần. Thuốc đối kháng thụ thể Histamine-2 không ảnh hưởng đến xét nghiệm.
Xét nghiệm kháng nguyên trong phân có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như xét nghiệm urê trong hơi thở, đặc biệt là đối với chẩn đoán ban đầu; hiện không có xét nghiệm phân tại phòng khám. Các xét nghiệm phân tử để phát hiện khả năng kháng thuốc của H. pylori hiện đã có tại Hoa Kỳ.
Xét nghiệm xâm lấn
Nội soi được sử dụng để lấy mẫu sinh thiết niêm mạc cho xét nghiệm urease nhanh (RUT) hoặc nhuộm mô học. Nuôi cấy vi khuẩn bị hạn chế sử dụng vì đặc tính khó phát triển của vi khuẩn. Nội soi không được khuyến nghị dùng để chẩn đoán H. pylori đơn thuần; các kiểm tra không xâm lấn được ưa thích hơn trừ khi nội soi được chỉ định vì các lý do khác.
Trong xét nghiệm urease nhanh, có urease của vi khuẩn trong mẫu sinh thiết gây thay đổi màu sắc trên một môi trường đặc biệt, là phương pháp chẩn đoán được lựa chọn cho các mẫu mô. Nhuộm mô học các mẫu sinh thiết cần được thực hiện cho những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm urease nhanh âm tính nhưng có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ, gần đây có sử dụng kháng sinh hoặc điều trị bằng các thuốc ức chế bơm proton. RUT và nhuộm mô học đều có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Hóa mô miễn dịch thường được sử dụng trong một số hệ thống bệnh viện và làm tăng thêm giá trị của mô học vì nó có thể được sử dụng để phát hiện một lượng rất nhỏ các sinh vật.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Vaira D, Vakil N: Blood, urine, stool, breath, money, and Helicobacter pylori. Gut 48(3):287–289, 2001. doi:10.1136/gut.48.3.287
Điều trị nhiễm H. pylori
Kháng sinh (các phác đồ khác nhau) cộng với một thuốc ức chế bơm proton
Để xác nhận chữa khỏi, xét nghiệm urê trong hơi thở, xét nghiệm kháng nguyên trong phân hoặc nội soi đường tiêu hóa trên
Bệnh nhân có biến chứng (ví dụ: loét, ung thư) cần phải được điều trị diệt vi khuẩn. Việc diệt trừ H. pylori thậm chí có thể chữa khỏi một số trường hợp u lympho MALT (nhưng không chữa được các bệnh ung thư liên quan đến nhiễm trùng khác) (1).
Việc điều trị nhiễm trùng không triệu chứng vẫn còn gây tranh cãi, nhưng việc công nhận vai trò của H. pylori trong ung thư đã dẫn đến khuyến nghị điều trị cho những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày và những người nhập cư từ các quốc gia có tỷ lệ ung thư dạ dày cao (1).
Vắc-xin, cả phòng ngừa và điều trị (tức là, như một biện pháp bổ sung cho việc điều trị bệnh nhân bị nhiễm bệnh) đều không thành công trong các nghiên cứu trên người (2).
Việc diệt trừ H. pylori đòi hỏi phải dùng nhiều loại thuốc, thường là kháng sinh cộng với thuốc ức chế axit (3). Thuốc ức chế bơm proton ức chế H. pylori và tăng pH dạ dày đi kèm với việc sử dụng thuốc này có thể làm tăng nồng độ và hiệu quả của các kháng sinh ở mô, tạo ra một môi trường chống lại H. pylori.
Liệu pháp bốn thuốc là liệu pháp ban đầu tốt nhất ở những khu vực có tỷ lệ kháng clarithromycin > 15% hoặc ở những bệnh nhân không có dữ liệu về khả năng kháng vi khuẩn và được khuyến nghị trong cả hướng dẫn của Châu Âu (4) và hướng dẫn của ACG (1). Trong liệu pháp bốn thuốc, các loại thuốc uống sau đây được dùng trong 14 ngày (5):
Thuốc ức chế bơm proton (lansoprazole 30 mg 2 lần/ngày, omeprazole 20 mg 2 lần/ngày, pantoprazole 40 mg 2 lần/ngày, rabeprazole 20 mg 2 lần/ngày, hoặc esomeprazole 40 mg 1 lần/ngày)
Bismuth subsalicylate 524 mg 4 lần mỗi ngày
Metronidazole 250 mg 4 lần/ngày
Tetracycline 500 mg 4 lần/ngày
Ở những vùng mà tỷ lệ kháng clarithromycin của H. pylori được biết là < 15% và ở những bệnh nhân không có tiền sử dùng macrolide, liệu pháp ba thuốc với các loại thuốc uống sau trong 14 ngày vẫn là phương án điều trị ban đầu (1, 4):
Thuốc ức chế bơm proton (lansoprazole 30 mg 2 lần/ngày, omeprazole 20 mg 2 lần/ngày, pantoprazole 40 mg 2 lần/ngày, rabeprazole 20 mg 2 lần/ngày, hoặc esomeprazole 40 mg 1 lần/ngày)
Amoxicillin 1 g 2 lần/ngày hoặc metronidazole 250 mg 4 lần/ngày
Clarithromycin 500 mg 2 lần mỗi ngày
Nếu liệu pháp bốn thuốc không hiệu quả, hướng dẫn của Châu Âu đề xuất liệu pháp kép với PPI liều cao và amoxicillin hoặc liệu pháp ba thuốc với PPI, amoxicillin và fluoroquinolone (4). Tỷ lệ hiện hành của kháng fluoroquinolone cao ở Hoa Kỳ, vì vậy chiến lược này có thể không áp dụng được ở đó. Liệu pháp ba thuốc với rifabutin liều thấp, amoxicillin và PPI là một phương pháp thay thế (6). Đối với các chủng H. pylori kháng nhiều loại thuốc, liệu pháp ba thuốc gồm PPI, rifabutin và amoxicillin có vẻ hiệu quả (7). Một phương pháp thay thế là liệu pháp kép với vonoprazan và amoxicillin, có hiệu quả ở những bệnh nhân có chủng H pylori kháng clarithromycin (8).
Hướng dẫn của ACG khuyến cáo rằng liệu pháp ba thuốc với clarithromycin không được sử dụng nếu liệu pháp bốn thuốc không thành công (1).
Các hướng dẫn của Châu Âu đề xuất liệu pháp kép hoặc ba với thuốc ức chế axit cạnh tranh kali thay vì thuốc ức chế bơm proton vì thuốc ức chế axit có thể tốt hơn hoặc không kém hơn liệu pháp ba tiêu chuẩn nhưng tính ưu việt của vonoprazan vẫn chưa được xác định bên ngoài Châu Á (4, 8).
Những bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn này có loét dạ dày hoặc tá tràng cần phải tiếp tục dùng thuốc ức chế axit trong ít nhất 4 tuần. Có thể xác nhận việc diệt trừ vi khuẩn bằng xét nghiệm urê trong hơi thở, xét nghiệm kháng nguyên trong phân (9) hoặc nội soi dạ dày được thực hiện ≥ 4 tuần sau khi hoàn tất liệu pháp. Việc xác định là đã loại bỏ vi khuẩn cần phải tiến hành ở tất cả các bệnh nhân được điều trị nhưng bắt buộc ở những bệnh nhân có biểu hiện nghiêm trọng của nhiễm H. pylori (ví dụ: loét chảy máu). Loét chảy máu tái phát rất có thể xảy ra nếu nhiễm trùng không được loại bỏ.
Nếu liệu pháp điều trị bốn hoặc ba không loại bỏ được H. pylori, điều trị được lặp lại. Nếu 2 liệu trình không thành công, một số chuyên gia khuyên nên nội soi để lấy mẫu nuôi cấy nhằm thử độ nhạy. Giải trình tự thế hệ tiếp theo của mẫu phân là một giải pháp thay thế để xác định khả năng kháng thuốc của H pylori (10). Nếu liệu pháp bốn thuốc bismuth không hiệu quả, các bác sĩ lâm sàng nên tham gia vào cuộc thảo luận chung về quá trình ra quyết định với bệnh nhân để xác định xem họ có nên dùng liệu pháp ba thuốc levofloxacin (với amoxicillin), liệu pháp ba thuốc rifabutin hay liệu pháp thay thế có bismuth hay tiến hành xét nghiệm mức độ kháng thuốc với phương pháp điều trị được cá nhân hóa dựa trên kết quả (11).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Chey WD, Howden CW, Moss SF, et al: ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 119(9):1730–1753, 2024. doi: 10.14309/ajg.0000000000002968
2. Zhang S, Moise L, Moss SF: H. pylori vaccines: why we still don't have any. Hum Vaccin 7(11):1153–1157, 2011. doi:10.4161/hv.7.11.17655
3. Yang JC, Lin CJ, Wang HL, et al: High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 13(5):895–905.e5, 2015. doi: 10.1016/j.cgh.2014.10.036
4. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al: Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report. Gut gutjnl-2022-327745, 2022 doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745
5. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al: The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 151(1):51–69, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006
6. Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al: Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 172(12):795–802, 2020 doi: 10.7326/M19-3734
7. Fiorini G, Zullo A, Vakil N, et al: Rifabutin triple therapy is effective in patients with multidrug-resistant strains of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 52(2):137–140, 2018. doi: 10.1097/MCG.0000000000000540
8. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al: Vonoprazan triple and dual therapy for Helicobacter pylori infection in the United States and Europe: Randomized clinical trial. Gastroenterology 163(3):608–619, 2022 doi: 10.1053/j.gastro.2022.05.055
9. Vaira D, Vakil N, Menegatti M, et al: The stool antigen test for detection of Helicobacter pylori after eradication therapy. Ann Intern Med 136(4):280–287, 2002. doi:10.7326/0003-4819-136-4-200202190-00007
10. Moss SF, Dang LP, Chua D, Sobrado J, Zhou Y, Graham DY: Comparable Results of Helicobacter pylori Antibiotic Resistance Testing of Stools vs Gastric Biopsies Using Next-Generation Sequencing. Gastroenterology 162(7):2095–2097.e2, 2022. doi:10.1053/j.gastro.2022.02.027
11. Shah SC, Iyer PG, Moss SF: AGA clinical practice update on the management of refractory Helicobacter pylori infection: Expert review. Gastroenterology 160(5):1831–1841, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.059
Những điểm chính
H. pylori là một loại vi khuẩn gram âm có khả năng thích nghi cao với môi trường axit và thường gây nhiễm trùng dạ dày; tỷ lệ nhiễm trùng tăng theo tuổi.
Nhiễm vi khuẩn này có khuynh hướng gây loét dạ dày, loét tiền môn vị và loét tá tràng và làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạ dày và u lymphom ở dạ dày.
Chẩn đoán ban đầu bằng xét nghiệm urê trong hơi thở hoặc xét nghiệm kháng nguyên trong phân; nếu nội soi được thực hiện vì lý do khác, hãy phân tích mẫu sinh thiết bằng xét nghiệm urease nhanh hoặc nhuộm mô học.
Điều trị để tiêu diệt vi khuẩn ở những bệnh nhân có biến chứng (ví dụ: loét, ung thư); phác đồ điển hình bao gồm liệu pháp bốn thuốc ở những vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin > 15% hoặc thuốc ức chế bơm proton phối hợp với 2 loại kháng sinh (ví dụ: clarithromycin phối hợp với amoxicillin hoặc metronidazole).
Xác nhận chữa khỏi bằng xét nghiệm urê trong hơi thở, xét nghiệm kháng nguyên trong phân hoặc nội soi đường tiêu hóa trên.
