Nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuẩn

Các yếu tố nguy cơ tiến triển nhiễm trùng tiết niệu ở phụ nữ bao gồm:

• Quan hệ tình dục

• Sử dụng màng ngăn âm đạo và chất diệt tinh trùng

• Sử dụng kháng sinh

• Bạn tình mới

• Tiền sử nhiễm trùng tiểu ở người thân nữ giới có quan hệ huyết thống bậc một

• Tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát

• Nhiễm trùng đường tiết niệu lần đầu ở người trẻ

Các yếu tố nguy cơ bị nhiễm trùng đường tiết niệu bao gồm:

• Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt có tắc nghẽn, thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi

• Bất kỳ nguyên nhân nào khác gây tắc nghẽn đường tiết niệu (ví dụ: ung thư tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo)

• Gần đây dùng thiết bị hoặc ống thông lưu

• Bất thường về cấu trúc, chẳng hạn như túi thừa bàng quang

• Các bệnh lý thần kinh gây trở ngại cho quá trình đi tiểu bình thường (ví dụ: chấn thương tủy sống)

• Suy giảm nhận thức, đại tiện không tự chủ hoặc tiểu tiện không tự chủ

Ngay cả việc sử dụng bao cao su có phủ chất diệt tinh trùng cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ. Nguy cơ gia tăng nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ sử dụng kháng sinh hoặc chất diệt tinh trùng có thể xảy ra do sự huỷ hoại hệ vi khuẩn chí bình thường ở âm đạo, cho phép phát triển quá mức Escherichia coli. Ở phụ nữ lớn tuổi, tình trạng đại tiện không tự chủ làm vùng tầng sinh môn thường xuyên bị nhiễm bẩn và tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu.

Các bất thường về giải phẫu, cấu trúc và chức năng của hệ tiết niệu là những yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng đường tiết niệu. Hậu quả chung của bất thường giải phẫu là trào ngược bàng quang niệu quản (VUR) ở 30-45% trẻ nhỏ có triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu. VUR thường do khiếm khuyết bẩm sinh gây ra tình trạng mất chức năng của van chống trào ngược bàng quang niệu quản. VUR cũng có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân có bàng quang thần kinh do chấn thương tủy hoặc sau khi phẫu thuật đường tiết niệu. Các bất thường giải phẫu khác dẫn đến nhiễm trùng đường tiết niệu bao gồm van niệu đạo sau (bất thường tắc nghẽn bẩm sinh), chậm trưởng thành vùng cổ bàng quang, túi thừa bàng quang, và niệu đạo đôi (xem Tổng quan về dị tật hệ sinh dục bẩm sinh).

Các bất thường về cấu trúc và chức năng dẫn đến nhiễm trùng đường tiết niệu thường liên quan đến tắc nghẽn dòng nước tiểu và rỗng bàng quang kém. Dòng nước tiểu có thể bị ảnh hưởng bởi sỏi và khối u. Việc làm rỗng bàng quang có thể khó khăn do rối loạn chức năng có nguồn gốc thần kinh, mang thai, sa tử cung, sa bàng quang và phì đại tuyến tiền liệt. Nhiễm trùng đường tiết niệu do các yếu tố bẩm sinh thường biểu hiện sớm trong thời thơ ấu. Hầu hết các yếu tố nguy cơ khác phổ biến hơn ở người cao tuổi.

Các yếu tố nguy cơ khác của nhiễm trùng đường tiết niệu bao gồm việc sử dụng các dụng cụ can thiệp vào đường niệu (ví dụ, đặt ống thông bàng quang, đặt stent niệu đạo, soi bàng quang) và phẫu thuật.

1. 1. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, et al: The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: A prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 24(4):584-602, 1997 doi: 10.1093/clind/24.4.584

Viêm niệu đạo do vi khuẩn (hoặc ký sinh trùng, vi rút, hoặc nấm) xảy ra khi các căn nguyên này nhân lên cấp tính hoặc mạn tính tại đoạn niệu đạo hành và niệu đạo dương vật của nam giới và toàn bộ niệu đạo của nữ giới. Các mầm bệnh gây bệnh lây truyền qua đường tình dục Chlamydia trachomatis (xem Các bệnh nhiễm trùng do Chlamydial, Mycoplasmal và Ureaplasmal), Neisseria gonorrhoeae (xem Gonorrhea), Trichomonas vaginalis (xem Trichomoniasis) và vi rút herpes simplex là những nguyên nhân phổ biến ở cả hai giới.

Viêm bàng quang là tình trạng nhiễm trùng bàng quang. Viêm bàng quang hay gặp ở phụ nữ, thường khởi phát sau quan hệ tình dục (viêm bàng quang tuần trăng mật), đa số là nhẹ và ít biến chứng. Ở nam giới, viêm bàng quang thường diễn biến phức tạp hơn, do căn nguyên đi ngược lên từ niệu đạo, hoặc tiền liệt tuyến, hoặc thứ phát sau can thiệp đặt dụng cụ vào niệu đạo. Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm bàng quang tái phát ở nam giới là viêm mạn tính tuyến tiền liệt.

Hội chứng niệu đạo cấp tính, xảy ra ở phụ nữ, là một hội chứng liên quan đến tiểu buốt, tiểu dắt và tiểu mủ (hội chứng tiểu buốt-tiểu mủ), do đó triệu chứng tương tự viêm bàng quang. Tuy nhiên, trong hội chứng niệu đạo cấp tính (không giống như ở bệnh viêm bàng quang), nuôi cấy nước tiểu thường là âm tính hoặc biểu hiện số khuẩn lạc thấp hơn tiêu chuẩn kinh điển để chẩn đoán nhiễm khuẩn bàng quang. Viêm niệu đạo do các sinh vật bao gồm Chlamydia trachomatis và Ureaplasma urealyticum, không được phát hiện khi cấy nước tiểu thường quy, có thể là nguyên nhân gây ra hội chứng niệu đạo cấp tính.

Các nguyên nhân không nhiễm trùng đã được đề xuất, nhưng các bằng chứng khẳng định vẫn chưa được kết luận rõ ràng, và hầu hết các nguyên nhân không nhiễm trùng thường ít hoặc không có hiện tượng tiểu mủ. Các nguyên nhân không nhiễm trùng có thể bao gồm các bất thường về giải phẫu (ví dụ như hẹp niệu đạo), bất thường về sinh lý (ví dụ rối loạn chức năng cơ đáy chậu), mất cân bằng hormone (ví dụ viêm niệu đạo teo), chấn thương cục bộ, triệu chứng của hệ thống đường ruột, và viêm.

Vi khuẩn niệu không triệu chứng là tình trạng không có triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của nhiễm trùng đường tiết niệu ở bệnh nhân, nhưng cấy nước tiểu có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu. Tiểu mủ có thể có hoặc không. Do không có triệu chứng, nên các vi khuẩn niệu được tìm thấy chủ yếu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao được sàng lọc, hoặc khi nuôi cấy nước tiểu vì các lý do khác.

Sàng lọc bệnh nhân để xem có nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng không được chỉ định cho những người có nguy cơ bị biến chứng nếu nhiễm khuẩn niệu không được điều trị (xem U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement, 2019). Những bệnh nhân này bao gồm

• Phụ nữ mang thai ở tuần thứ 12 đến tuần thứ 16 của thai kỳ hoặc ở lần khám thai đầu tiên, nếu muộn hơn (vì nguy cơ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng, bao gồm viêm bể thận, trong khi mang thai và kết quả bất lợi khi mang thai, bao gồm cả trẻ sơ sinh nhẹ cân và sinh non)

• Bệnh nhân đã có ghép thận trong vòng 6 tháng trước

• Trẻ nhỏ bị trào ngược bàng quang niệu quản đại thể

• Trước một số thủ thuật xâm lấn bộ phận sinh dục có thể gây chảy máu niêm mạc (ví dụ: cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường dẫn tinh)

Một số bệnh nhân nhất định (ví dụ, phụ nữ sau mãn kinh; bệnh nhân tiểu đường được kiểm soát; bệnh nhân liên tục sử dụng các dị vật đường tiết niệu như stent, ống nội soi cắt thận, và ống thông lưu) thường có vi khuẩn niệu dai dẳng không triệu chứng và đôi khi đái ra mủ. Nếu họ không có triệu chứng, những bệnh nhân này không nên được sàng lọc thường xuyên, bởi vì họ có nguy cơ thấp. Ở những bệnh nhân có ống thông lưu, việc điều trị vi khuẩn niệu không có triệu chứng thường không loại bỏ được vi khuẩn niệu và chỉ dẫn đến sự phát triển của các sinh vật kháng sinh.

Viêm thận bể thận là nhiễm khuẩn ở nhu mô thận. Thuật ngữ này không nên được sử dụng để mô tả bệnh ống kẽ thận trừ khi tình trạng nhiễm trùng được ghi nhận. Ở phụ nữ, viêm bể thận là nguyên nhân phổ biến gây vãng khuẩn huyết mắc phải tại cộng đồng (1). Viêm thận-bể thận là không phổ biến ở nam giới với một đường niệu bình thường.

Trong 95% trường hợp viêm thận bể thận, nguyên nhân là sự xâm nhập của vi khuẩn ngược dòng qua đường niệu. Mặc dù tắc nghẽn (ví dụ: hẹp, sỏi, khối u, bàng quang thần kinh, trào ngược bàng quang niệu quản) dẫn đến viêm thận bể thận, nhưng hầu hết phụ nữ bị viêm thận bể thận không có khiếm khuyết về chức năng hoặc giải phẫu có thể chứng minh. Ở nam giới, viêm thận bể thận thường do một số khiếm khuyết chức năng hoặc giải phẫu. Bệnh viêm bàng quang đơn thuần hoặc các khiếm khuyết giải phẫu có thể gây ra trào ngược. Nguy cơ ngược dòng của vi khuẩn sẽ tăng lên đáng kể khi có giảm nhu động niệu quản (ví dụ như trong thời gian mang thai, tắc nghẽn, hay do độc tố vi khuẩn gram âm). Bệnh viêm thận bể thận phổ biến ở trẻ em gái, phụ nữ mang thai sau khi đặt sonde bàng quang.

Viêm thận bể thận nếu không do vi khuẩn ngược dòng đường niệu, thì thường là qua đường máu, đặc biệt là các vi khuẩn có độc tố như là các loài S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella species và các loài Candida.

Thận thường tăng kích thước vì bạch cầu đa nhân trung tính gây viêm và phù nề. Tình trạng nhiễm khuẩn là khu trú và không liên tục, bắt đầu từ vùng chậu đi lên tuỷ thận sau đó lan vào vùng vỏ thận tạo hình ảnh tổn thương hình chêm. Các tế bào viêm xuất hiện trong vòng vài ngày, và vùng tủy và vùng dưới vỏ của thận có thể hình thành các ổ áp xe. Thường là vùng nhu mô bình thường của thận nằm xen giữa các ổ nhiễm trùng.

Hoại tử nhú có thể xảy ra trong viêm bể thận cấp tính liên quan đến bệnh tiểu đường, tắc nghẽn, bệnh hồng cầu hình liềm, viêm bể thận khi ghép thận, viêm bể thận do nhiễm nấm candida hoặc bệnh thận do thuốc giảm đau.

Mặc dù viêm thận bể thận cấp thường liên quan đến vết sẹo thận ở trẻ em, nhưng sẹo ở người lớn không thể phát hiện được khi không có trào ngược hoặc tắc nghẽn.

1. 1. Tsay RW, Siu LK, Fung CP, et al: Characteristics of bacteremia between community-acquired and nosocomial Klebsiella pneumoniae infection: Risk factor for mortality and the impact of capsular serotypes as a herald for community-acquired infection. Arch Intern Med162(9):1021-1027, 2002 doi: 10.1001/archinte.162.9.1021

Nếu nghi ngờ bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), cần lấy phiến đồ dịch niệu đạo để xét nghiệm STI trước khi đi tiểu. Sau đó lấy mẫu nước tiểu sạch hoặc lấy qua ống thông tiểu.

Để có được một mẫu nước tiểu sạch, lấy mẫu nước tiểu giữa dòng, lỗ niệu đạo ngoài được rửa bằng nước tẩy rửa nhẹ hoặc xà phòng nhẹ không có tác dụng sát khuẩn, sau đó lau khô. Việc tiếp xúc giữa dòng nước tiểu với niêm mạc nên được giảm thiểu bằng cách mở rộng môi lớn ở nữ giới và kéo ra phía sau lớp da bao quy đầu ở nam giới. 5 mL nước tiểu đầu tiên không lấy; 5-10 mL tiếp theo được thu thập trong một lọ bệnh phẩm vô khuẩn.

Mẫu nước tiểu lấy qua sonde tiểu được ưu tiên lựa chọn hơn ở phụ nữ lớn tuổi (thường gặp khó khăn trong việc lấy mẫu nước tiểu sạch) và ở phụ nữ bị hành kinh hoặc ra khí hư âm đạo. Nhiều bác sĩ lâm sàng cũng sử dụng ống thông tiểu để lấy mẫu xét nghiệm nếu việc đánh giá bao gồm cả thăm khám vùng chậu. Chẩn đoán ở những bệnh nhân có ống thông tiểu lưu lại được thảo luận ở phần khác.

Nên tiến hành xét nghiệm, đặc biệt là nuôi cấy, trong vòng 2 giờ kể từ khi lấy mẫu; nếu không, mẫu phải được bảo quản lạnh.

Xét nghiệm vi thể bằng kính hiển vi là hữu ích nhưng không có tính chẩn đoán xác định. Tiểu mủ được định nghĩa là ≥ 8 tế bào bạch cầu (WBC)/mcL với mẫu nước tiểu không li tâm, tương ứng với 2 đến 5 WBC/vi trường với mẫu cặn nước tiểu. Hầu hết những bệnh nhân nhiễm trùng thực sự sẽ có > 10 WBC/mcL. Sự hiện diện của vi khuẩn trong khi không có tiểu mủ, đặc biệt là khi có nhiều chủng được tìm thấy, thường do bội nhiễm trong quá trình lấy mẫu. Đái máu vi thể xảy ra ở trên 50% bệnh nhân, nhưng đái máu đại thể ít phổ biến hơn. Trụ bạch cầu, loại trụ có thể đòi hỏi nhuộm đặc biệt để phân biệt với trụ tế bào ống thận, chỉ ra một phản ứng viêm; chúng có thể có mặt trong viêm thận bể thận, viêm cầu thận, và viêm kẽ ống thận không nhiễm trùng.

Bệnh nhân có thể có tiểu mủ khi không có vi khuẩn niệu, ví dụ, nếu bệnh nhân có sỏi thận, u thận, viêm ruột thừa, viêm đại tràng hoặc nếu mẫu bị nhiễm bạch cầu từ âm đạo. Những phụ nữ bị tiểu buốt và tiểu mủ mà không có vi khuẩn niệu đáng kể có thể bị viêm bàng quang kẽ/hội chứng đau bàng quang.

Kiểm tra bằng que thử cũng thường được sử dụng. Nitrite niệu dương tính trên một mẫu nước tiểu tươi (sự nhân lên của vi khuẩn trong lọ đựng bệnh phẩm khiến kết quả không đáng tin cậy nếu mẫu không được xét nghiệm nhanh) rất đặc hiệu đối với nhiễm trùng đường tiết niệu, nhưng xét nghiệm không nhạy. Các thử nghiệm men esterase của bạch cầu rất đặc hiệu với sự hiện diện của > 10 WBC/mcL và khá nhạy. Ở phụ nữ trưởng thành mắc nhiễm trùng đường tiết niệu không phức tạp với các triệu chứng điển hình, hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều cho rằng xét nghiệm dương tính trên soi kính hiển vi và que thử là đủ; trong những trường hợp này, việc tìm ra các căn nguyên cụ thể dựa vào nuôi cấy dường như không làm thay đổi cách điều trị nhưng sẽ tăng chi phí đáng kể.

Cấy nước tiểu được khuyến cáo ở những bệnh nhân có các đặc điểm và triệu chứng gợi ý nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp hoặc chỉ định điều trị vi khuẩn niệu. Dưới đây là các trường hợp được khuyến cáo:

• Phụ nữ mang thai

• Phụ nữ sau mãn kinh

• Đàn ông

• Trẻ trước tuổi dậy thì

• Bệnh nhân có dị dạng đường niệu hoặc can thiệp thủ thuật đặt dụng cụ vào đường niệu gần đây

• Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc có các bệnh phối hợp

• Bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý viêm thận bể thận hoặc nhiễm khuẩn huyết

• Bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu tái phát (≥ 3 lần/năm)

Các mẫu nước tiểu có lượng lớn các tế bào biểu mô được coi là bị nhiễm bẩn và không giúp ích cho việc nuôi cấy. Một mẫu nước tiểu không bị nhiễm bẩn mới được dùng để nuôi cấy. Nuôi cấy mẫu nước tiểu buổi sáng có nhiều khả năng phát hiện nhiễm trùng đường tiết niệu. Các mẫu nước tiểu được để ở nhiệt độ phòng > 2 giờ có thể mang lại kết quả đếm khuẩn lạc cao giả tạo do sự nhân lên của vi khuẩn. Tiêu chuẩn nuôi cấy dương tính bao gồm việc phân lập một chủng vi khuẩn duy nhất từ mẫu nước tiểu giữa dòng sạch, hoặc mẫu nước tiểu dẫn lưu trực tiếp từ bàng quang.

Đối với nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng, tiêu chuẩn về kết quả nuôi cấy dương tính dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (xemGuidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults, 2019) là

• Hai mẫu nước tiểu sạch liên tiếp (đối với nam giới cần một mẫu) cho kết quả cùng một chủng vi khuẩn được phân lập với số khuẩn lạc >10⁵/mL

• Với cả nữ hoặc nam, mẫu nước tiểu lấy trực tiếp qua ống thông tiểu, phân lập được một chủng vi khuẩn với số khuẩn lạc > 10²/mL

Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng, tiêu chuẩn nuôi cấy là:

• Viêm bàng quang không phức tạp ở phụ nữ: > 10³/mL

• Viêm bàng quang không phức tạp ở phụ nữ: > 10²/mL (This quantification may be considered to improve sensitivity to E. coli.)

• Viêm thận bể thận cấp, không phức tạp ở phụ nữ: > 10⁴/mL

• Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp: > 10⁵/mL ở phụ nữ; hoặc > 10⁴/mL ở nam giới hoặc mẫu lấy từ ống sonde tiểu ở phụ nữ

• Hội chứng niệu đạo cấp: > 10²/mL với một chủng vi khuẩn duy nhất

Kết quả nuôi cấy dương tính, bất kể số khuẩn lạc là bao nhiêu, trong một mẫu thu được bằng chọc bàng quang trên xương mu nên được coi là dương tính thật.

Với mẫu nước tiểu giữa dòng, E. coli có thể vẫn là căn nguyên thực sự nếu nó mọc lên cùng với phức hợp các vi khuẩn khác (1).

Đôi khi nhiễm trùng đường tiết niệu xuất hiện dù số lượng khuẩn lạc thấp, có thể là do điều trị kháng sinh trước đó, nước tiểu pha loãng (tỉ trọng < 1,003), hoặc tắc nghẽn dòng chảy của nước tiểu trong trường hợp bị viêm nặng. Việc lặp lại nuôi cấy cải thiện độ chính xác chẩn đoán dương tính, nghĩa là, có thể phân biệt giữa hiện tượng bội nhiễm và kết quả dương tính thật. Xét nghiệm nước tiểu phân tử mới hơn đôi khi có thể tiết lộ các mầm bệnh bất thường ở bệnh nhân nhiễm trùng tiểu khó hoặc tái phát.

Sự phân biệt về lâm sàng giữa nhiễm trùng đương tiết niệu cao và thấp là điều không thể trên nhiều bệnh nhân, và thường không được khuyến khích. Khi bệnh nhân bị sốt cao, vỗ hông lưng dương tính và tiểu mủ đại thể với trụ bạch cầu, nhiều khả năng chẩn đoán là viêm thận bể thận. Đáp ứng của bệnh nhân với một đợt điều trị kháng sinh ngắn ngày là phương thức chẩn đoán không xâm lấn tốt nhất để phân biệt giữa nhiễm trùng bàng quang hay nhiễm trùng thận. Nếu nước tiểu không hết vi khuẩn sau 3 ngày điều trị, cần hướng đến chẩn đoán viêm thận bể thận.

Các triệu chứng tương tự như viêm bàng quang và viêm niệu đạo có thể xảy ra ở bệnh nhân viêm âm đạo, nó có thể là nguyên nhân tiểu buốt do dòng nước tiểu đi qua môi lớn bị viêm. Viêm âm đạo thường được phân biệt bởi sự xuất hiện khí hư, mùi khó chịu và đau khi giao hợp.

Nam giới có triệu chứng viêm bàng quang không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh thông thường viêm tuyến tiền liệt.

Bệnh nhân nặng cần đánh giá nhiễm trùng huyết với các xét nghiệm như tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, điện giải đồ, lactate, urê máu, creatinine, và cấy máu. Bệnh nhân bị đau bụng hoặc bụng đau khi sờ nắn cần được đánh giá để tìm kiếm các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp tính.

Bệnh nhân có tiểu buốt/tiểu mủ nhưng không có vi khuẩn niệu nên được xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt sử dụng xét nghiệm phân tử với bệnh phẩm lấy từ niệu đạo và cổ tử cung (xem Nhiễm Chlamydia: Chẩn đoán).

Hầu hết người lớn không cần phải đánh giá các bất thường về cấu trúc trừ khi có những dấu hiệu sau:

• Bệnh nhân có ≥ 2 đợt viêm thận bể thận.

• Nhiễm trùng có biến chứng.

• Nghi ngờ sỏi thận.

• Đái máu đại thể nhưng không đau hoặc suy thận cấp mới xuất hiện.

• Sốt kéo dài ≥ 72 giờ.

Chẩn đoán hình ảnh đường tiết niệu bao gồm siêu âm, CT, và UIV. Đôi khi, cần tiến hành chụp niệu đạo bàng quang khi tiểu tiện, chụp niệu đạo ngược dòng, hoặc soi bàng quang. Thăm dò đường niệu thường quy là không cần thiết ở phụ nữ bị viêm bàng quang có triệu chứng hoặc viêm bàng quang tái phát không có triệu chứng, bởi vì các kết quả này không ảnh hưởng đến liệu trình điều trị. Trẻ em bị nhiễm trùng tiết niệu thường cần chẩn đoán hình ảnh.

1. 1. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al: Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med 369(20):1883-1891, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1302186

Những bệnh nhân có quan hệ tình dục có các triệu chứng thường được điều trị với chẩn đoán sơ bộ bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) trong khi chờ kết quả xét nghiệm. Phác đồ thông thường là ceftriaxone 500 mg tiêm bắp kết hợp với azithromycin 2 g đường uống một lần hoặc doxycycline 100 mg đường uống, 2 lần/ngày trong 7 ngày. Tất cả bạn tình trong vòng 60 ngày cần được khám kiểm tra. Nam giới có chẩn đoán bị viêm niệu đạo cần phải được xét nghiệm HIV và giang mai theo Hướng dẫn điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục 2021 của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.

Điều trị bước đầu cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc là nitrofurantoin 100 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày (chống chỉ định nếu độ thanh thải creatinine < 60 mL/phút), trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) 160/800 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 3 ngày hoặc fosfomycin 3 g đường uống một lần. Những lựa chọn ít dùng hơn bao gồm fluoroquinolone hoặc kháng sinh nhóm beta-lactam. Nếu viêm bàng quang tái phát trong vòng một hoặc hai tuần, có thể sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn (ví dụ như fluoroquinolone) và cần phải nuôi cấy nước tiểu.

Viêm bàng quang có biến chứng cần phải được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm được lựa chọn dựa trên mầm bệnh địa phương và mô hình kháng thuốc và điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy. Các bất thường đường niệu cũng phải được giải quyết.

Điều trị phụ thuộc vào kết quả lâm sàng và kết quả nuôi cấy nước tiểu:

• Trên đối tượng phụ nữ tiểu buốt, tiểu mủ và số khuẩn lạc phát triển > 10²/mL, cấy nước tiểu xuất hiện một chủng vi khuẩn duy nhất có thể được điều trị như đối với viêm bàng quang không phức tạp.

• Đối tượng phụ nữ có biểu hiện tiểu buốt, tiểu mủ, không có vi khuẩn niệu nên được đánh giá tìm nguyên nhân STI (bao gồm cả N. gonorrhoeae và C. trachomatis).

• Đối tượng phụ nữ có biểu hiện tiểu buốt nhưng không tiểu mủ, cũng không tìm thấy vi khuẩn niệu không được coi là có hội chứng niệu đạo thực sự. Họ cần phải được đánh giá về các nguyên nhân tiểu buốt không do nhiễm trùng. Đánh giá có thể bao gồm các thử nghiệm điều trị, ví dụ: điều trị hành vi (ví dụ: phản hồi sinh học và giãn cơ vùng chậu), phẫu thuật (đối với hẹp niệu đạo) và thuốc (ví dụ: thay thế hóc môn trong trường hợp nghi ngờ viêm niệu đạo teo, thuốc gây mê, thuốc chống co thắt).

Thông thường, không nên điều trị nhiễm trùng niệu không triệu chứng ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân cao tuổi, hoặc bệnh nhân đặt ống thông bàng quang lưu. Tuy nhiên, bệnh nhân có nguy cơ biến chứng từ nhiểm khuẩn niệu không triệu chứng (xem Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: sàng lọc) nên điều trị nguyên nhân và kháng sinh được lựa chọn như với viêm bàng quang. Ở phụ nữ có thai, chỉ có một vài loại kháng sinh có thể an toàn khi sử dụng. Beta-lactam, sulfonamid và nitrofurantoin đường uống được coi là an toàn trong giai đoạn đầu của thai kỳ, nhưng nên tránh dùng trimethoprim trong ba tháng đầu của thai kỳ và nên tránh dùng sulfamethoxazole trong ba tháng cuối của thai kỳ, đặc biệt là gần khi sinh. Bệnh nhân có các vấn đề tắc nghẽn chưa giải quyết được (ví dụ như sỏi, trào ngược) có thể cần điều trị kháng sinh dài ngày.

Kháng sinh là bắt buộc. Có thể điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống nếu thoả mãn tất cả các tiêu chuẩn sau:

• Bệnh nhân kỳ vọng tuân thủ điều trị

• Bệnh nhân có hệ miễn dịch tốt

• Bệnh nhân không buồn nôn hoặc ói mửa hoặc không có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn hoặc nhiễm khuẩn huyết

• Bệnh nhân không có các yếu tố gợi ý nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp

Ciprofloxacin 500 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 7 ngày hoặc levofloxacin 750 mg đường uống một lần mỗi ngày trong 5 đến 7 ngày là kháng sinh điều trị bước đầu nếu < 10% số mầm bệnh tiết niệu trong cộng đồng kháng thuốc. Phương án thứ hai thường là TMP/SMX 160/800 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 14 ngày (1). Tuy nhiên, nên xem xét các mô hình nhạy cảm cục bộ vì ở một số vùng của Hoa Kỳ, > 20% E. coli kháng lại sulfa.

Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn điều trị ngoại trú nên nằm viện và được điều trị bằng đường tiêm dựa trên cơ sở độ nhạy theo vùng địa phương. Thuốc kháng sinh được lựa chọn hàng đầu là fluroquinolones được bài tiết qua thận, chẳng hạn như ciprofloxacin và levofloxacin. Các lựa chọn khác, chẳng hạn như ampicillin và gentamicin, aminoglycoside plazomicin (2), cephalosporin phổ rộng (ví dụ: ceftriaxone, cefotaxime, cefepime), aztreonam, phối hợp thuốc ức chế beta-lactam/beta-lactam (ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam) và imipenem/cilastatin, thường được dành cho những bệnh nhân bị viêm bể thận phức tạp hơn (ví dụ: bị tắc nghẽn, sỏi, vi khuẩn kháng thuốc hoặc nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện) hoặc dụng cụ đo đường tiết niệu gần đây.

Thuốc được sử dụng liên tục qua đường tĩnh mạch cho đến khi hết sốt và các dấu hiệu lâm sàng cải thiện. Ở > 80% số bệnh nhân, các triệu chứng cải thiện trong vòng 72 giờ. Sau đó, bệnh nhân có thể bắt đầu dùng thuốc đường uống, và bệnh nhân có thể được xuất viện sau một đợt điều trị từ 7 đến 14 ngày. Các trường hợp phức tạp bắt buộc phải điều trị dài hơn bằng kháng sinh đường tĩnh mạch với tổng thời gian từ 2 đến 3 tuần, đồng thời cần phẫu thuật sửa chữa các dị dạng giải phẫu đường niệu.

Cân nhắc điều trị ngoại trú ở phụ nữ mang thai bị viêm thận bể thận, nhưng chỉ khi triệu chứng nhẹ, theo dõi chặt chẽ, và thời gian mang thai (tốt nhất) là < 24 tuần. Điều trị ngoại trú bằng cephalosporin. Mặt khác, kháng sinh đường tĩnh mạch điều trị bước đầu bao gồm cephalosporin, aztreonam hoặc ampicillin cộng với gentamicin. Nếu viêm thận bể thận nặng, khả năng phải dùng piperacillin/tazobactam hoặc meropenem. Fluoroquinolones và TMP/SMX nên tránh. Vì tình trạng tái phát rất phổ biến, một số tác giả khuyên nên dự phòng sau khi nhiễm trùng cấp có thể được giải quyết với nitrofurantoin 100 mg đường uống, hoặc cephalexin 250 mg đường uống mỗi đêm trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ và 4-6 tuần sau đẻ.

1. 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis52(5):e103-120, 2011 doi: 10.1093/cid/ciq257

2. 2. Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al: Once-daily plazomicin for complicated urinary tract infections. N Engl J Med  380(8):729-740, 2019 doi: 10.1056/NEJMoa1801467

1. 1. Jepson RG, Williams G, Craig JC: Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 10(10);CD001321, 2012 doi: 10.1002/14651858.CD001321.pub5

2. 2. Chwa A, Kavanagh K, Linnebur ASA, et al: Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: A review of the evidence. Ther Adv Drug Saf 2019 phiên bản 10. doi: 10.1177/2042098619876749