Việc xử trí đẻ tự nhiên qua đường âm đạo đòi hỏi phải theo dõi sự an toàn của mẹ và thai nhi. Cần phải có nhân viên và thiết bị lâm sàng phù hợpn. Bệnh nhân có thể có bạn tình hoặc người hỗ trợ khác hoặc một bà đỡ đi kèm.
Sinh thai nhi
Trong giai đoạn thứ hai của chuyển dạ, khám âm đạo được thực hiện để xác định tư thế và vị trí của đầu thai nhi; đầu thường là phần ngôi. Bệnh nhân rặn cho đến khi thai nhi nhô ra, có nghĩa là đầu thai nhi (hoặc phần khác) xuất hiện và không bị thụt ra giữa các cơn co và áp chặt vào cửa vào âm đạo (xem hình Trình tự các sự kiện khi sinh đối với ngôi thai chỏm).
Để giảm thiểu tổn thương tầng sinh môn của mẹ trong quá trình sinh, bác sĩ lâm sàng (hoặc những người tham gia trợ sinh khác) kiểm soát tốc độ đầu được sinh ra bằng cách liên lạc với bệnh nhân về thời điểm rặn và thời điểm tạm dừng. Các bác sĩ lâm sàng đặt tay lên đầu thai nhi và tầng sinh môn của mẹ để hỗ trợ và hướng dẫn sinh nở.
Trình tự các sự kiện khi sinh đối với ngôi thai chỏm
Forceps hoặc giác hút được sử dụng để hỗ trợ sinh thường khi
Giai đoạn chuyển dạ thứ hai có thể sẽ kéo dài (ví dụ: do người mẹ quá kiệt sức để chịu đựng đầy đủ hoặc do gây tê ngoài màng cứng vùng cản trở quá trình chịu đựng mạnh mẽ), hoặc em bé phải được sinh nhanh chóng do suy thai.
Người phụ nữ đó bị các bệnh lý như là bệnh tim và phải tránh rặn đẻ trong giai đoạn chuyển dạ thứ hai.
Chỉ định sử dụng forceps hoặc vacuum cơ bản là giống nhau.
Cả hai thủ thuật đều có nguy cơ. Rách tầng sinh môn mức độ 3 và 4 (1) và tổn thương cơ thắt hậu môn (2) có xu hướng hay gặp hơn sau khi sinh bằng forcep so với lấy thai bằng hút chân không. Các nguy cơ khác khi làm forcep bao gồm vết rách mặt và tổn thương liệt thần kinh mặt, tổn thương giác mạc, chấn thương mắt bên ngoài, gãy xương sọ và xuất huyết nội sọ (3, 4).
Nguy cơ đối với thai nhi khi hút chân không bao gồm rách da đầu, hình thành u máu đầu và xuất huyết dưới màng cứng hoặc nội sọ; xuất huyết võng mạc và tăng tỷ lệ tăng bilirubin máu đã được báo cáo.
Thủ thuật cắt tầng sinh môn không được thực hiện thường quy đối với hầu hết các ca sinh thường; thủ thuật này thường được thực hiện để tránh làm chấn thương cơ thắt hậu môn nếu dự đoán có vết rách độ ba hoặc độ bốn (ví dụ: sinh bằng forcep, thai to) hoặc nếu cần đẩy nhanh việc sinh nở (ví dụ: đẻ mắc vai, nhịp tim của thai nhi chậm). Các nguy cơ khi làm thủ thuật cắt tầng sinh môn bao gồm chảy máu, vết thương khó lành, tái phát chấn thương ở những lần sinh tiếp theo, rối loạn chức năng sàn chậu, đau khi giao hợp và hình thành lỗ rò.
Thủ thuật cắt tầng sinh môn ở giữa là một đường rạch được thực hiện từ điểm giữa của phần tư ở góc 45 đến 60° ở hai bên. Thủ thuật cắt tầng sinh môn giữa là một đường rạch được thực hiện từ điểm giữa của đường thẳng xuống trực tràng. Thủ thuật cắt tầng sinh môn cùng bên ít có nguy cơ mở rộng và gây tổn thương cơ thắt hậu môn (tổn thương tầng sinh môn độ 3 hoặc độ 4) nhưng khó phục hồi hơn so với thủ thuật cắt tầng sinh môn giữa. Tính toàn vẹn của cơ thắt cần phải được đánh giá bằng cách khám trực tràng sau khi thực hiện thủ thuật cắt tầng sinh môn.
Không nên cắt hậu môn sinh môn (cố tình cắt vào trực tràng) bởi có nhiều nguy cơ bị rò âm đạo trực tràng.
Một biến chứng tiềm ẩn của thủ thuật cắt tầng sinh môn là mở rộng vết rạch như một vết rách vào cơ thắt hoặc trực tràng.
Khoảng 35% số phụ nữ có quan hệ tình dục sau khi làm thủ thuật cắt tầng sinh môn (5) (xem thêm Rối loạn chức năng tình dục liên quan đến mang thai và sau sinh).
Khi đầu thai sổ ra ngoài thì bác sĩ sẽ xem liệu có dây rốn quấn cổ hay không. Nếu đúng như vậy, bác sĩ lâm sàng nên cố gắng trượt dây rốn ra khỏi cổ và qua đầu; nếu không thể tháo dây rốn nhanh chóng theo cách này thì dây rốn có thể bị kẹp và bị cắt.
Sau khi đầu thai đã sổ hoàn toàn thì xoay thân thai nhi sao cho vai nằm theo hướng trước sau; kéo nhẹ đầu xuống dưới để lộ vai trước của thai dưới bờ mu. Đầu thai nhi được đẩy nhẹ lên và kéo theo vai sau trượt qua vùng chậu ra ngoài và phần còn lại có thể được sổ một cách dễ dàng. Mũi, miệng và họng được hút bằng một ống hút để loại bỏ chất nhầy và chất lỏng và giúp hô hấp dễ hơn. Nếu không kéo hay không sổ được phần vai thì bác sĩ nên giải thích với sản phụ cần làm những gì tiếp theo và bắt đầu đẻ khó với chứng mắc vai.
Dây rốn được kẹp bằng hai kẹp và cắt ở giữa, kẹp nhựa để kẹp cách rốn thai nhi từ 2 đến 3 cm. Nếu nghi ngờ có vấn đề ở thai thì một đoạn của rốn được kẹp đôi để phân tích khí máu động mạch. pH động mạch > 7,15 đến 7,20 được coi là bình thường.
Việc trì hoãn kẹp rốn trong 30 đến 60 giây được khuyến khích để tăng lượng sắt dự trữ, giúp ích cho:
Đối với tất cả trẻ sơ sinh: Có khả năng có ích cho quá trình phát triển
Đối với trẻ sơ sinh non tháng: Cải thiện vòng tuần hoàn chuyển tiếp và giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử và xuất huyết não thất (tuy nhiên, tăng nhẹ nguy cơ cần chiếu đèn)
Một phương pháp thay thế cho việc trì hoãn kẹp ở trẻ sơ sinh non tháng là vắt sữa rốn, liên quan đến việc đẩy máu về phía trẻ sơ sinh bằng cách kẹp và vắt (vắt sữa) trước khi kẹp. Tuy nhiên, bằng chứng cho hoặc chống lại việc vắt sữa rốn là không đủ.
Trẻ sơ sinh được làm khô hoàn toàn, sau đó đặt lên bụng mẹ hoặc, nếu cần hồi sức thì đặt vào trong lồng hồi sức ấm.
Tài liệu tham khảo về sinh thai nhi
1. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8
2. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x
3. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301
4. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol 121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9
5. Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin Exp Obstet Gynecol 14 (2):97–100, 1987.
Sổ rau
Xử trí tích cực giai đoạn chuyển dạ thứ ba giúp giảm nguy cơ xuất huyết sau sinh, nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho bà mẹ. Quản lý tích cực bao gồm tiêm oxytocin ngay sau khi thai đã sổ ra ngoài. Thuốc co hồi tử cung giúp tử cung co chắc và giảm chảy máu do đờ tử cung, nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu sau đẻ. Oxytocin có thể được dùng dưới dạng cho vào dịch truyền 10 đơn vị hoặc dưới dạng dung dịch truyền 20 đơn vị/1000 mL nước muối ở 125 mL/h. Không nên dùng oxytocin liều bolus đường tĩnh mạch vì có thể xảy ra loạn nhịp tim.
Sau khi sinh trẻ và tiêm oxytocin, bác sĩ lâm sàng nhẹ nhàng kéo dây rốn và đặt tay nhẹ nhàng lên bụng phía trên đáy tử cung để phát hiện các cơn co; nhau thai bong ra thường xảy ra trong cơn co thứ nhất hoặc thứ hai, thường có máu chảy ra từ phía sau nhau thai tách ra. Người mẹ có thể giúp làm sổ rau bằng cách rặn đẩy hơi ra. Nếu thai phụ đã kiệt sức không thể rặn hoặc ra máu khá nhiều thì có thể bóc rau nhân tạo bằng cách đặt tay lên bụng và gây áp lực đè lên trên tử cung; thủ thuật này chỉ được thực hiện nếu tử cung chắc vì áp lực lên tử cung mềm có thể làm nó lộn ngược. Nếu thủ thuật này không hiệu quả, dây rốn được giữ chặt trong khi bàn tay đặt trên bụng sẽ đẩy lên phía trên (về phía đầu) của tử cung, ngược với hướng kéo dây rốn, việc kéo dây rốn thì nên tránh vì có thể gây lộn tử cung.
Nếu bánh rau không bong và sổ trong vòng 45 đến 60 phút sau sinh thì cần phải bóc rau bằng tay; cần thiết phải giảm đau hoặc gây tê phù hợp. Để bóc rau bằng tay, bác sĩ đưa toàn bộ bàn tay vào buồng tử cung, bóc tách bánh rau ra khỏi thành trong buồng tử cung sau đó lấy ra. Trong những trường hợp như vậy nguyên nhân gây dính bất thường (rau cài răng lược) nên được nghi ngờ.
Kiểm tra xem bánh rau có đầy đủ không vì nếu còn sót lại trong buồng tử cung sẽ gây xuất huyết hoặc nhiễm trùng sau đó. Nếu bánh rau không đầy đủ thì kiểm soát lại buồng tử cung bằng tay. Tuy nhiên, việc kiểm soát sẽ không thoải mái và không được khuyến khích thực hiện thường xuyên.
Chăm sóc ngay sau khi sinh
Xoa bóp tử cung để đảm bảo tử cung săn chắc và co bóp tốt. Cổ tử cung và âm đạo được kiểm tra các vết rách, nếu có, sẽ được phục hồi, ví dụ như sau cắt tầng sinh môn.
Sau đó, nếu người mẹ và trẻ sơ sinh hồi phục bình thường, họ có thể bắt đầu gắn kết. Nhiều bà mẹ muốn bắt đầu cho nuôi con bằng sữa mẹ ngay sau khi sinh và điều này nên được khuyến khích. Mẹ, trẻ sơ sinh, và cha hoặc bạn đời nên ở lại trong một khu vực ấm áp, riêng tư trong một giờ hoặc lâu hơn để tăng cường liên kết giữa cha mẹ và con cái. Sau đó, trẻ sơ sinh có thể được đưa đến phòng chăm sóc hoặc để lại cho người mẹ tùy theo mong muốn của mẹ.
Trong khoảng một giờ đầu sau khi sinh, người mẹ nên được theo dõi cẩn thận để đảm bảo rằng tử cung đang co (kiểm tra bằng cách sờ khi khám bụng) và để kiểm tra xem có chảy máu, bất thường về huyết áp và sức khỏe toàn thân hay không.
Thời gian từ khi nhau bong ra đến 4 tiếng sau sinh được gọi là giai đoạn 4 của chuyển dạ; hầu hết các biến chứng, đặc biệt là xuất huyết, xảy ra vào thời điểm này và bắt buộc phải theo dõi thường xuyên.
(Xem thêm Chăm sóc sau sinh và rối loạn liên quan.)
