Rau cài răng lược là rau bám bất thường, dẫn đến trì hoãn sổ rau thai. Chức năng của nhau thai là bình thường, nhưng sự xâm lấn của nguyên bào nuôi vượt ra ngoài ranh giới bình thường giữa nội mạc tử cung và nội mạc tử cung (lớp Nitabuch). Trong những trường hợp như vậy, việc lấy bỏ rau thủ công bằng tay, trừ khi được làm rất tỉ mỉ, sẽ dẫn đến chảy máu tràn ngập sau sinh. Chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm. Điều trị thường bằng phẫu thuật cắt tử cung bằng mổ lấy thai.
Trong nhau thai cài răng, các tế bào màng rụng tử cung không chứa các nhung mao nhau thai như bình thường mà gắn vào nội mạc tử cung.
Phổ nhau thai cài răng lược bao gồm 2 phân nhóm bổ sung (1):
Nhau thai cài răng lược: Sự xâm lấn của nhung mao màng đệm vào nội mạc tử cung
Nhau thai cài răng lược: Sự xâm nhập của nhung mao màng đệm vào hoặc qua thanh mạc tử cung
Cả ba phân nhóm đều gây ra các biến chứng tương tự.
Tài liệu tham khảo chung
1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine: Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol 132(6):e259-e275, 2018 doi:10.1097/AOG.0000000000002983
Nguyên nhân của nhau thai cài răng lược
Các yếu tố nguy cơ chính đối với rau cài răng lược là
Sinh mổ lần trước
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sinh mổ đã tăng lên và tỷ lệ nhau cài răng lược cũng ngày càng tăng. Một nghiên cứu lớn về xuất viện đã báo cáo tỷ lệ mắc nhau cài răng cưa là 1/2510 ca sinh nở vào những năm 1970, 1/4027 vào những năm 1980 và 1/533 từ năm 1982 đến 2002 (1). Một nghiên cứu cơ sở dữ liệu lâm sàng đã báo cáo tỷ lệ mắc nhau cài răng cưa ở 1/272 ca sinh từ năm 1998 đến năm 2011 (2).
Phổ nhau thai cài răng lược thường xảy ra nhất ở những phụ nữ có nhau tiền đạo trong thai kỳ hiện tại và đã từng sinh mổ trước đó. Ở những thai kỳ có nhau tiền đạo, nguy cơ phổ nhau thai cài răng lược tăng theo số lần sinh mổ trước đó (3):
Không sinh mổ trước đó – 3%
1 lần sinh mổ trước đó – 11%
2 lần sinh mổ trước đó – 40%
3 lần sinh mổ trước đó – 61%
4 lần sinh mổ trước đó – 67%
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm:
Mẹ > 35 tuổi
Mang thai nhiều lần (nguy cơ gia tăng khi tăng số lần đẻ)
U xơ tử cung dưới niêm mạc
Phẫu thuật tử cung trước đây không phải là mổ lấy thai, bao gồm cả phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung
Tổn thương nội mạc tử cung, chẳng hạn như hội chứng Asherman
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU: Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 192(5):1458-1461, 2005 doi:10.1016/j.ajog.2004.12.074
2. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
3. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006 doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Triệu chứng và dấu hiệu của nhau thai cài răng lược
Chảy máu có thể rất ít hoặc không có, và nhau thai cài răng lược thường bị nghi ngờ nếu không sổ nhau thai trong vòng 30 phút sau khi sinh con. Thông thường, chảy máu âm đạo rất nhiều trong khi lấy bánh rau bằng tay sau khi sổ thai.
Chẩn đoán nhau thai cài răng lược
Siêu âm cho phụ nữ có nguy cơ
Cần đánh giá kỹ lưỡng bề mặt tử cung – nhau thai bằng siêu âm (qua âm đạo hoặc qua bụng) ở những phụ nữ có nguy cơ; một sự đồng thuận về định nghĩa của các điểm đánh dấu đã được công bố. Nếu có chẩn đoán không chắc chắn, siêu âm có thể được lặp lại định kỳ, bắt đầu từ tuần thai thứ 20 đến tuần thứ 24 (1). Nếu siêu âm ở chế độ B (thang xám) không đưa ra kết luận, chụp MRI hoặc Doppler nghiên cứu dòng chảy có thể giúp ích.
Trong khi sinh, nghi ngờ là rau cài răng lược nếu
Rau không được sổ trong vòng 30 phút sau khi sinh.
Cố gắng bóc rau nhưng không thể được vì không tách được bánh rau.
Co bánh rau gây ra chảy máu với số lượng lớn.
Khi nghi ngờ rau cài răng lược, có thể phải mở bụng nếu chảy máu với lượng lớn.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Shainker SA, Coleman B, Timor-Tritsch IE, et al: Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force: Consensus on definition of markers and approach to the ultrasound examination in pregnancies at risk for placenta accreta spectrum [published correction appears in Am J Obstet Gynecol 2021 Jul;225(1):91]. Am J Obstet Gynecol 224(1):B2-B14, 2021 doi:10.1016/j.ajog.2020.09.001
Điều trị nhau thai cài răng lược
Cắt bỏ tử cung khi mổ lấy thai
Nếu nghi ngờ nhau cài răng lược, các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc chuyển sản phụ đến một trung tâm có bác sĩ phẫu thuật vùng chậu có kinh nghiệm cắt tử cung khi mổ lấy thai.
Nếu có nhiều nghi ngờ về nhau cài răng lược, sinh mổ theo lịch trình là phương án điều trị tốt nhất. Thông thường, phẫu thuật cắt bỏ tử cung khi sinh mổ được thực hiện khi thai được 34 tuần đến 35 tuần 6/7; Cách tiếp cận này có xu hướng mang lại sự cân bằng tốt nhất cho kết quả của mẹ và thai nhi.
Nếu thực hiện phẫu thuật cắt tử cung khi sinh mổ, một vết mổ ở đáy tử cung và kẹp dây rốn ngay sau khi sinh có thể giúp giảm thiểu mất máu. Rau vẫn giữ nguyên tại chỗ trong khi cắt bỏ tử cung được thực hiện.
Hiếm khi (ví dụ: khi nhau cài răng lược khu trú, ở đáy hoặc ở phía sau), các bác sĩ lâm sàng có thể cố gắng cứu tử cung, nhưng chỉ khi không có xuất huyết cấp tính. Ví dụ: tử cung có thể được giữ nguyên tại chỗ và có thể dùng methotrexate liều cao để tạo điều kiện cho nhau thai tái hấp thu. Gây tắc động mạch tử cung, thắt động mạch, và chèn bóng cũng đôi khi được sử dụng.
Những điểm chính
Tại Hoa Kỳ, nhau cài răng lược ngày càng trở nên phổ biến, xảy ra thường xuyên nhất ở những phụ nữ có nhau tiền đạo và đã sinh mổ ở lần mang thai trước.
Xem xét sử dụng siêu âm định kỳ để kiểm tra sàng lọc những phụ nữ > 35 tuổi hoặc đẻ nhiều lần (đặc biệt nếu có rau tiền đạo ở lần có thai trước đây hoặc trước đó họ đã được mổ lấy thai), hoặc những người bị u xơ dưới niêm mạc hoặc tổn thương niêm mạc tử cung, hoặc đã phẫu thuật tử cung.
Nghi ngờ rau cài răng lược nếu rau không được sổ trong vòng 30 phút sau khi thai ra, nếu những nỗ lực bóc rau nhân tạo bằng tay không thể tạo ra một khoảng trống, hoặc nếu sự co lại của rau thai gây ra chảy máu số lượng lớn.
Nếu chẩn đoán nhau cài răng lược, hãy tiến hành cắt bỏ tử cung bằng phương pháp mổ lấy thai ở tuần thứ 34 đến tuần thứ 35 6/7 tuần, trừ khi người phụ nữ phản đối.
Cân nhắc giới thiệu đến trung tâm có chuyên môn về xử trí rau cài răng lược.
