Tắc mạch do nước ối là một hội chứng lâm sàng có giảm ôxy máu, hạ huyết áp và bệnh lý đông máu là kết quả của sự xâm nhập của các kháng nguyên bào thai vào tuần hoàn của mẹ.
Thuyên tắc do nước ối là một cấp cứu sản khoa hiếm gặp, ước tính xảy ra ở 2/100.000 đến 6/100.000 ca mang thai (1). Tình trạng này thường xảy ra vào cuối thai kỳ nhưng có thể xảy ra trong quá trình phá thai chủ ý trong ba tháng thứ nhất hoặc ba tháng thứ hai của thai kỳ.
Mặc dù ước tính tỷ lệ tử vong rất khác nhau (từ khoảng 20% đến 90%), hội chứng này rõ ràng có nguy cơ đáng kể và đối với những phụ nữ đột tử khi chuyển dạ, thuyên tắc do nước ối là một trong những nguyên nhân có thể xảy ra nhất (2, 3). Sống sót phụ thuộc vào sự nhận biết sớm và điều trị ngay lập tức.
Tài liệu tham khảo chung
1. Knight M, Berg C, Brocklehurst P, et al: Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth 12:7., 2012. Xuất bản ngày 10 tháng 2 năm 2012. doi:10.1186/1471-2393-12-7
2. Clark SL: Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 123:337-348, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000107
3. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GD: Amniotic fluid embolism: Principles of early clinical management. Am J Obstet Gynecol 222 (1):48–52, 2020. 222(1):48-52. doi: 10.1016/j.ajog.2019.07.036
Sinh lý bệnh của thuyên tắc do nước ối
Thuật ngữ tắc mạch ối trong một thời gian dài được cho rằng đó là một cơ chế cơ học, rối loạn tắc nghẽn như khi có cục máu đông hay khí gây tắc nghẽn. Tuy nhiên, bởi vì nước ối là hoàn toàn hòa tan trong máu, nó không thể gây tắc được. Hơn nữa, một lượng nhỏ tế bào bào thai và mảnh vỡ mô có thể đi kèm với nước ối vào lưu thông của người mẹ là quá nhỏ để có thể gây ra cản trở cơ học cho mạch phổi đủ để gây ra những thay đổi huyết động xảy ra trong hội chứng này.
Thay vào đó, hiện nay người ta cho rằng tiếp xúc với kháng nguyên bào thai trong quá trình chuyển dạ, kích hoạt các chất trung gian gây viêm, gây ra hiện tượng tràn ngập viêm và giải phóng các chất kích hoạt mạch (như norepinephrine) tương tự như hội chứng phản ứng viêm toàn thân (SIRS) xảy ra trong nhiễm trùng và sốc nhiễm khuẩn.
Phản ứng viêm gây tổn thương cơ quan, đặc biệt đối với phổi và tim, và gây ra hiện tượng đông máu từng đợt, dẫn đến đông máu nội mạch rải rác (DIC). Kết quả tình trạng thiếu oxy và hạ huyết áp của mẹ có những tác động bất lợi nghiêm trọng đến thai nhi.
Vì mẹ tiếp xúc với các kháng nguyên bào thai có thể khá phổ biến trong thời gian chuyển dạ và sinh nở nên chưa hiểu tại sao chỉ có một vài phụ nữ tắc mạch do nước ối. Người ta cho rằng những kháng nguyên khác nhau ở bào thai với số lượng khác nhau có thể tương tác với các yếu tố nhạy cảm không rõ của mẹ.
Các yếu tố nguy cơ
Nhiều yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ thuyên tắc nước ối, nhưng bằng chứng không nhất quán. Như với phơi nhiễm kháng nguyên thai nhi, rất nhiều yếu tố nguy cơ thường gặp hoặc ít nhất có thể xảy ra hơn là tắc mạch nước ối, và có sự hiểu biết không tốt về sinh lý bệnh lý là vì sao chỉ có một vài phụ nữ có các yếu tố nguy cơ phát triển hội chứng. Tuy nhiên, nguy cơ nói chung được cho là tăng lên theo:
Tuổi mẹ cao
Chấn thương vùng bụng
Sản giật
Xé rách cổ tử cung
Các triệu chứng và dấu hiệu của thuyên tắc do nước ối
Tăc mạch dịch ối thường biểu hiện trong và ngay sau khi sinh và chuyển dạ. Dấu hiệu đầu tiên có thể là ngừng tim đột ngột. Các bệnh nhân đột nhiên xuất hiện khó thở và có nhịp tim nhanh, thở nhanh, và hạ huyết áp. Suy hô hấp, với dấu hiệu tím, thiếu oxy máu và phù phổi, thường nhanh chóng theo sau. Có nguy cơ tử vong cao.
Chứng đông máu biểu hiện như chảy máu từ tử cung và/hoặc các vị trí của vết rạch và chích tĩnh mạch.
Giảm cấp máu cho tử cung gây ra đờ tử cung và suy thai.
Chẩn đoán thuyên tắc do nước ối
Tiền sử sản khoa và các sinh hiệu
Xét nghiệm đông máu
Loại trừ các nguyên nhân khác
Chẩn đoán tắc mạch dịch ối bị nghi ngờ khi 3 triệu chứng kinh điển xuất hiện trong thời gian chuyển dạ hoặc ngay sau khi sinh:
Thiếu oxy đột ngột
Huyết áp thấp
Bệnh đông máu
Chẩn đoán thuyên tắc ối bằng lâm sàng và bằng cách loại trừ các nguyên nhân khác như sau:
Ngừng tim đột ngột ở phụ nữ trẻ (ví dụ: nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch vành, bệnh tim bẩm sinh)
Suy hô hấp cấp (thuyên tắc mạch phổi, viêm phổi, phong bế phần cao của ống sống)
Bệnh đông máu (ví dụ, nhiễm trùng huyết, xuất huyết sau sinh, đờ tử cung)
Khám nghiệm tử thi có thể phát hiện các tế bào vảy và tóc thai trong tuần hoàn phổi, nhưng phát hiện này không khẳng định chẩn đoán. Tế bào của bào thai đôi khi được phát hiện ở những bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc do nước ối.
Điều trị thuyên tắc do nước ối
Đội ngũ chăm sóc tích cực và hỗ trợ khoa hồi sức tích cực
Hồi sức tim phổi
Thuốc co hồi tử cung
Thông thường, truyền hồng cầu và truyền tủa đông
Thuyên tắc do nước ối là một trường hợp cấp cứu đe dọa tính mạng và cần được xử trí khẩn cấp bởi đội ngũ lâm sàng có kinh nghiệm chăm sóc sản khoa và chăm sóc tích cực cũng như khả năng tiếp cận các thiết bị chăm sóc đặc biệt. Hiệp hội Y khoa Bà mẹ-Thai nhi đã cung cấp một danh sách kiểm tra ngắn gọn để xử trí ngay lập tức tình trạng thuyên tắc ối nhằm giúp các bác sĩ sản khoa đáp ứng nhanh chóng và hiệu quả (1).
Ngừng hô hấp được xử lý bằng đặt nội khí quản và duy trì đường thở và lưu lượng oxy. Nhịp tim được theo dõi và thường cần phải có hồi sức tim phổi. Để cải thiện sự hồi lưu của tĩnh mạch từ tĩnh mạch chủ, bệnh nhân được đặt ở tư thế nghiêng sang một bên hoặc tử cung có thể được dịch chuyển bằng tay. Nên tránh quá tải dịch và có thể cần dùng thuốc vận mạch. Nếu tình trạng ngừng tim của người mẹ không hết bằng các biện pháp can thiệp hồi sức khác, thì cần phải thực hiện phẫu thuật (gọi tắt là mổ lấy thai trước khi chết hoặc phẫu thuật cắt bỏ tử cung để hồi sức) vào lúc 4 phút và chuyển thai nhi sau 5 phút. Việc sinh con dẫn đến việc tự truyền máu vào các tĩnh mạch nội mạc tử cung và tử cung đã được sơ tán không còn hạn chế được tình trạng hồi lưu của tĩnh mạch. Việc sinh nở có thể rất quan trọng đối với sự sống còn của bệnh nhân mang thai và thai nhi ở độ tuổi thai khả thi.
Oxytocin và các thuốc co hồi tử cung khác được dùng để dự phòng vì có thể xảy ra đờ tử cung và xuất huyết. Truyền hồng cầu (khi cần để thay thế lượng máu đã mất) và truyền tủa đông (khi cần để đảo ngược tình trạng rối loạn đông máu); tủa đông được ưu tiên hơn huyết tương tươi đông lạnh vì nó dẫn đến tình trạng quá tải thể tích ít hơn. Yếu tố đông máu VIIa tái tổ hợp không nên được chỉ định thường xuyên nhưng có thể chỉ định những phụ nữ tiếp tục bị chảy máu nặng mặc dù sử dụng các yếu tố đông máu khác. Axit Tranexamic cũng có thể được dùng để điều trị xuất huyết (1 g đường tĩnh mạch trong 10 phút).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA: Society for Maternal-Fetal Medicine special statement: Checklist for initial management of amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol 224(4):PB29-B32, 2021 doi: 10.1016/j.ajog.2021.01.001
Những điểm chính
Tắc mạch ối thường xảy ra trong quá trình chuyển dạ và sinh đẻ và gây ra tình trạng thiếu oxy, hạ huyết áp và hội chứng rối loạn đông máu.
Rối loạn này không phải là hiện tượng tắc nghẽn cơ học nhưng có lẽ là phản ứng hóa sinh, trong đó phơi nhiễm với kháng nguyên thai nhi gây ra phản ứng viêm quá mức ở người mẹ.
Tỷ lệ tử vong cao, và bệnh nhân cần phải hỗ trợ ngay lập tức hô hấp và huyết động và thay thế các yếu tố đông máu.
Sinh đẻ ngay lập tức là cần thiết cho sự tồn tại của thai nhi ở tuổi thai còn sống; nó cũng có thể cải thiện kết quả của bà mẹ.
