Giai đoạn chuyển dạ bao gồm một loạt các cơn co thắt nhịp nhàng, tự phát và do thuốc làm cho cổ tử cung xoá (mỏng và ngắn dần) và bắt đầu mở cổ tử cung. Vào năm 1996, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa sinh thường như sau (1):
Sinh thường tự phát khi khởi phát và có nguy cơ thấp khi bắt đầu chuyển dạ và vẫn như vậy trong suốt quá trình chuyển dạ và sinh nở.
Đứa trẻ được sinh ra tự nhiên ở vị trí đỉnh giữa 37 và 42 tuần của thai kỳ.
Sau khi sinh, sức khỏe của mẹ và bé đều tốt.
Tác nhân kích thích chuyển dạ chưa được biết rõ, nhưng thao tác kỹ thuật số hoặc kéo căng cổ tử cung trong khi khám giúp tăng cường hoạt động co bóp tử cung, rất có thể bằng cách kích thích giải phóng oxytocin từ tuyến yên sau.
Ở những thai kỳ đủ tháng không biến chứng, chuyển dạ thường bắt đầu trong vòng 2 tuần (trước hoặc sau) kể từ ngày dự sinh. Trong lần mang thai đầu tiên, quá trình chuyển dạ kéo dài trung bình từ 12 tiếng đến 18 tiếng; những lần chuyển dạ tiếp theo thường ngắn hơn, trung bình từ 6 tiếng đến 8 tiếng.
Xử trí tình trạng kéo dài hoặc ngừng chuyển dạ cần phải có các biện pháp bổ sung (ví dụ: gây cảm ứng hoặc tăng cường chuyển dạ, sinh bằng kẹp forcep hoặc sinh bằng dụng cụ hút chân không, sinh mổ).
(Xem thêm Giới thiệu về biến chứng trong khi sinh.)
Tài liệu tham khảo chung
1. Care in normal birth: A practical guide. Technical Working Group, World Health Organization. Birth 24(2):121-123, 1997.
Phương án sinh nở
Các cơ sở sinh con khác nhau. Bệnh nhân có thể có các phương án sinh con tại bệnh viện, trung tâm sinh đẻ hoặc tại nhà. Sinh con tại bệnh viện có ưu điểm là có nhân viên và thiết bị lâm sàng ngay lập tức nếu các biến chứng ngoài dự kiến của mẹ và thai nhi xảy ra trong quá trình chuyển dạ và sinh con (ví dụ: rau bong non, đẻ mắc vai, cần mổ lấy thai khẩn cấp, suy hoặc bất thường ở thai hoặc trẻ sơ sinh) hoặc sau sinh (ví dụ: xuất huyết sau sinh).
Đối với nhiều phụ nữ, sự có mặt của bạn tình hoặc người hỗ trợ khác (ví dụ: bà đỡ hoặc chuyên gia hỗ trợ chu sinh) trong quá trình chuyển dạ là hữu ích và cần được khuyến khích. Hỗ trợ và khuyến khích tinh thần có thể làm giảm lo lắng. Các lớp giáo dục về sinh con có thể giúp các cha mẹ chuẩn bị cho quá trình chuyển dạ và sinh con, bao gồm cung cấp thông tin về chuyển dạ bình thường, thiết bị theo dõi và các biến chứng tiềm ẩn.
Bắt đầu chuyển dạ
Chuyển dạ thường bắt đầu bằng những cơn co tử cung không đều với cường độ khác nhau và cổ tử cung bắt đầu mờ dần và giãn ra. Khi chuyển dạ tiến triển thì các cơn co tử cung tăng dần về thời gian, cường độ và tần suất. Đôi khi màng ối vỡ trước khi bắt đầu các cơn co.
Ra máu (một lượng máu nhỏ kèm dịch nhầy chảy ra từ cổ tử cung) có thể là dấu hiệu sớm cho thấy quá trình chuyển dạ sắp bắt đầu. Tuy nhiên, ra máu cũng có thể xảy ra do quan hệ tình dục. Ra máu có thể xảy ra trước khi bắt đầu chuyển dạ lên đến 72 tiếng. Bất kỳ tình trạng ra máu âm đạo trong thai kỳ cũng cần được đánh giá để loại trừ các biến chứng. Khi có ra máu, lượng máu rất nhỏ và chất nhầy thường có mặt, thường phân biệt với ra máu âm đạo bất thường trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ.
Thông thường, phụ nữ mang thai cần phải gọi cho đội ngũ chăm sóc sức khỏe hoặc đến bệnh viện nếu họ tin rằng màng ối của họ đã vỡ hoặc nếu họ đang có các cơn co kéo dài ít nhất 30 giây và xảy ra thường xuyên với khoảng thời gian khoảng 6 phút hoặc ít hơn trong một tiếng. Bệnh nhân được đánh giá, và nếu không chắc chắn liệu chuyển dạ đã bắt đầu hay chưa, họ sẽ được theo dõi trong một thời gian và được về nhà nếu chuyển dạ chưa bắt đầu.
Các triệu chứng không liên quan đến chuyển dạ bình thường, chẳng hạn như đau bụng hoặc đau lưng dai dẳng (thay vì không liên tục), ra máu âm đạo dữ dội hoặc huyết động không ổn định, cho thấy rau bong non (tách rau thai sớm) cần được đánh giá và xử trí ngay lập tức. Rau tiền đạo thường được loại trừ bằng siêu âm trước khi sinh thường quy trong ba tháng thứ hai của thai kỳ. Tuy nhiên, nếu vị trí của rau thai không rõ hoặc rau thai nằm thấp trên siêu âm gần đây nhất, thì chống chỉ định khám âm đạo bằng ngón tay và nên thực hiện siêu âm càng sớm càng tốt.
Nhập viện vào khoa đẻ
Khi một bệnh nhân mang thai được đưa vào khoa đẻ, bệnh nhân sẽ được đo các sinh hiệu. Lấy máu để xét nghiệm công thức máu (CBC), xét nghiệm nhóm máu và sàng lọc kháng thể. Nếu các xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm không được thực hiện trong các lần khám trước khi sinh, thì nên thực hiện các xét nghiệm này. Các xét nghiệm này bao gồm sàng lọc HIV, viêm gan B và giang mai; xét nghiệm miễn dịch rubella và thủy đậu; và nhiễm liên cầu nhóm B.
Ghi lại sự hiện diện và tần số của tiếng tim thai nhi. Thực hiện khám toàn thân. Trong khi khám bụng, bác sĩ lâm sàng ước tính kích thước, vị trí và hình dáng của thai nhi bằng cách sử dụng thủ thuật Leopold (xem hình Nghiệm pháp Leopold). Nếu không chắc chắn về ngôi thai hoặc tư thế nằm của thai, siêu âm có thể được thực hiện.
Nếu quá trình chuyển dạ đang diễn ra, bệnh nhân nên uống ít hoặc không uống gì để tránh nôn và hít sặc trong khi sinh hoặc trong trường hợp cần gây mê toàn thân để sinh cấp cứu. Một số cơ sở y tế cho phép uống đồ lỏng trong ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp.
Cạo lông hoặc cắt lông vùng âm đạo và lông mu không phải chỉ định và nó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương.
Có thể bắt đầu truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương bằng cách sử dụng mũi kim luồn lòng rộng trong tĩnh mạch ở bàn tay hoặc cẳng tay. Trong thời gian chuyển dạ bình thường từ 6 đến 10 giờ, sản phụ cần được cung cấp từ 500 đến 1000 mL dung dịch này. Việc tiêm truyền ngăn ngừa mất nước trong khi chuyển dạ và thay đổi nồng độ máu sau đó và duy trì lượng máu tuần hoàn đầy đủ. Ống thông cũng giúp cho việc tiếp cận ngay thuốc hoặc các sản phẩm máu nếu cần. Việc bù đủ dịch rất quan trọng nếu gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tuỷ sống.
Nghiệm pháp Leopold
(A) Đáy tử cung được đánh sờ nắn để xác định xem phần nào của thai nhi nằm ở phía đáy tử cung. (B) Hai bên của bụng mẹ được thăm khám để xác định bên nào là lưng và bên nào là các chi của thai. (C) Vùng phía trên xương mu được xác định để xem vị trí của phần ngôi thai, kiểm tra xem thai đã xuống hay chưa và liệu thai có lọt được không. (D) Một tay áp trên bụng sản phụ vùng đáy tử cung trong khi ngón trỏ và ngón cái của tay kia để sờ phần ngôi thai để xác định ngôi và độ lọt. |
Nếu có lo ngại về các biến chứng sau khi khám ban đầu, theo dõi thai nhi và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, cần thực hiện thêm xét nghiệm hoặc theo dõi.
Nếu thai kỳ là sinh non (< 37 tuần) và bệnh nhân có các cơn co tử cung hoặc rò rỉ dịch, bệnh nhân sẽ được đánh giá về sinh non hoặc vỡ ối trước khi sinh non và được xử trí phù hợp.
Khám cổ tử cung
Nếu bệnh nhân có các cơn co thắt đều đặn, đau, khám cổ tử cung được thực hiện để đánh giá mức giãn của cổ tử cung.
Ở những bệnh nhân có rau tiền đạo, khám cổ tử cung có thể gây xuất huyết nặng và do đó, không được thực hiện. Nếu vị trí rau thai chưa được xác định trong quá trình chăm sóc trước khi sinh, siêu âm nên được thực hiện trước khi khám vùng chậu.
Mức độ giãn của cổ tử cung được ghi bằng cm theo đường kính của một vòng tròn; 10 cm được coi là mở hết.
Xoá cổ tử cung được ước tính bằng phần trăm, từ 0 đến 100%. Bởi vì khi xoá thì cổ tử cung ngắn cũng như mỏng đi, nó có thể được ghi nhận bằng cm với tham chiếu khi bình thường thì chiều dài cổ tử cung trung bình từ 3,5 đến 4,0 cm.
Mức độ lọt được thể hiện bằng cm trên hoặc dưới mức gai chậu của người mẹ. Mức với gai ụ ngồi tương ứng với vị trí 0. Mức dưới gai ụ ngồi được ghi nhận là (+); nồng độ cao hơn trong khung chậu trên gai ụ ngồi được ghi nhận là (−). Mức được ghi lại theo từng cm.
Tư thế nằm, vị trí và sự trình diện của thai (ngôi, thế, kiểu thế) được ghi nhận.
Tư thế nằm mô tả mối quan hệ giữa trục của thai so với trục của mẹ (dọc, chéo, ngang).
Tư thế mô tả mối liên quan giữa ngôi thai với khung chậu của người mẹ (ví dụ: tư thế chẩm trước [OLA] đối với ngôi đầu, tư thế hông sau [SRP] đối với ngôi mông.
Sự trình diện của thai mô tả phần của thai nhi trình diện trước cổ tử cung: mông, đầu, vai.
Nằm, tư thế hoặc ngôi của thai nhi bất thường có thể liên quan đến các biến chứng trong khi sinh.
Vỡ ối
Đôi khi, các màng (túi ối và màng đệm) vỡ ra trước khi quá trình chuyển dạ bắt đầu và nước ối rò rỉ qua cổ tử cung. Vỡ ối ở bất kỳ giai đoạn nào trước khi bắt đầu chuyển dạ được gọi là vỡ ối trước khi chuyển dạ (PROM). Một số phụ nữ bị PROM cảm thấy có dịch chảy ra ở âm đạo, sau đó là rò rỉ liên tục. (1).
Nếu bệnh nhân có khả năng vỡ ối, nhưng không có các cơn co đều đặn và đau đớn, khám bằng mỏ vịt vô trùng được thực hiện ban đầu để xác nhận vỡ ối. Để giảm nguy cơ nhiễm trùng, việc khám cổ tử cung bằng ngón tay bị trì hoãn cho đến khi có vẻ như quá trình chuyển dạ đã bắt đầu hoặc nếu có các chỉ định khác để đánh giá giãn cổ tử cung (ví dụ: lập kế hoạch gây chuyển dạ).
Đôi khi cần xác nhận thêm để phân biệt nước ối với các loại dịch khác (ví dụ: nước tiểu, dịch tiết âm đạo, tinh dịch). Vỡ ối có thể được xác nhận khi khám vùng chậu nếu thấy dịch rò rỉ từ cổ tử cung, và tụ lại trong âm đạo sau. Cần lưu ý phân su của thai nhi (gây đổi màu nâu xanh) nếu có, vì đó có thể là dấu hiệu thai nhi bị căng thẳng.
Nếu không thấy tụ nước ối, có thể cần phải xét nghiệm để xác nhận. Ví dụ: độ pH của dịch âm đạo có thể được kiểm tra bằng giấy nitrazine, giấy chuyển sang màu xanh dương đậm khi pH > 6,5 (pH của nước ối: từ 7,0 đến 7,6); kết quả dương tính giả có thể xảy ra nếu dịch âm đạo có máu, tinh dịch hoặc nếu có một số bệnh nhiễm trùng. Chất dịch đem xét nghiệm có thể lấy từ cùng đồ sau ở âm đạo hoặc từ cổ tử cung sau đó phết lên lam kính, làm khô và đem quan sát dưới kính hiển vi để tìm hình lá cây dương xỉ. Hình là cây dương xỉ (kết tinh natri clorua thành hình lá dương xỉ trong dịch màng ối) thường khẳng định sự vỡ ối. Một số cơ sở sử dụng các xét nghiệm thương mại để đánh giá tình trạng vỡ ối (2, 3).
Nếu chưa chắc chắn có phải vỡ ối hay không thì tình trạng thiểu ối (giảm nước ối) trên siêu âm sẽ cung cấp thêm bằng chứng cho thấy ối đã vỡ. Hiếm khi, thực hiện chọc ối với chất nhuộm màu để định vỡ ối: chất nhuộm thấy trong âm đạo hay trên một que băng vệ sinh khẳng định ối đã vỡ.
Khoảng 80 đến 90% phụ nữ bị vỡ màng ối sớm khi đủ tháng ( ≥ 37 tuần) và khoảng 50% phụ nữ bị vỡ màng ối sớm khi chưa đủ tháng (< 37 tuần) sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ; > 90% số phụ nữ có FROM sẽ chuyển dạ trong vòng 2 tuần. Nếu ối vỡ đúng thời điểm đủ tháng nhưng chưa có chuyển dạ trong vài giờ, thì chuyển dạ thường sẽ được khởi động để giảm nguy cơ nhiễm trùng mẹ và thai nhi. Khi PROM sinh non xảy ra (ở < 37 tuần), mức chậm trễ giữa vỡ ối và bắt đầu chuyển dạ tăng lên khi tuổi thai giảm.
Tài liệu tham khảo về vỡ ối
1. Prelabor Rupture of Membranes: ACOG Practice Bulletin, Number 217 Obstet Gynecol 135(3):e80-e97, 2020 doi:10.1097/AOG.0000000000003700
2. Ramsauer B, Vidaeff AC, Hösli I, et al: The diagnosis of rupture of fetal membranes (ROM): a meta-analysis. J Perinat Med. 2013;41(3):233-240. doi:10.1515/jpm-2012-0247
3. Thomasino T, Levi C, Draper M, Neubert AG. Diagnosing rupture of membranes using combination monoclonal/polyclonal immunologic protein detection. J Reprod Med. 2013;58(5-6):187-194.
Các giai đoạn chuyển dạ
Có 3 giai đoạn chuyển dạ.
Giai đoạn đầu tiên
Giai đoạn đầu tiên – từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hoàn toàn (khoảng 10 cm) – có 2 giai đoạn, ẩn và hoạt động.
Giai đoạn ẩn là khoảng thời gian từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi bắt đầu giai đoạn hoạt động (1). Các cơn co không đều trở nên đều đặn và dữ dội hơn, khó chịu từ nhẹ đến trung bình, và cổ tử cung biến mất và bắt đầu giãn ra từ 4 cm đến 6 cm. Giai đoạn ẩn rất khó xác định chính xác và thời gian thay đổi. Đối với người chưa sinh đẻ bao giờ, trung bình là 7,3 tiếng đến 8,6 tiếng (phân vị thứ 95, 17 tiếng đến 21 tiếng) (2). Đối với người sinh đẻ nhiều lần, trung bình là 4,1 tiếng đến 5,3 tiếng (phân vị thứ 95, 12 tiếng đến 14 tiếng).
Không có định nghĩa tiêu chuẩn về giai đoạn tiềm ẩn kéo dài. Một tiêu chuẩn thường được sử dụng là > 20 tiếng ở bệnh nhân chưa sinh đẻ bao giờ hoặc > 14 giờ ở bệnh nhân sinh đẻ nhiều lần, mặc dù một số nghiên cứu đã báo cáo thời gian ngắn hơn và dài hơn (3).
Giai đoạn hoạt động được xác định bởi tình trạng giãn cổ tử cung nhanh. Các cơn co thường xuyên tiếp tục cho đến khi cổ tử cung giãn hoàn toàn.
Giai đoạn hoạt động được chẩn đoán khi, sau khi đạt được độ giãn 6 cm, cổ tử cung giãn ra < 1,2 cm/giờ ở bệnh nhân chưa sinh đẻ bao giờ hoặc < 1,5 cm/giờ ở bệnh nhân sinh đẻ nhiều lần (4). Ngừng giai đoạn hoạt động thường được định nghĩa là không thay đổi giãn cổ tử cung trong 2 tiếng đến 4 tiếng.
Khám vùng chậu được thực hiện khi cần thiết trong giai đoạn ẩn và thường là 2 tiếng đến 3 tiếng một lần trong giai đoạn hoạt động để đánh giá tiến triển của chuyển dạ.
Đứng và đi bộ làm rút ngắn thời gian chuyển dạ đầu tiên 1 tiếngờ và giảm tỷ lệ sinh mổ (5).
Nếu không vỡ ối tự nhiên thì bác sĩ sẽ bấm ối (gây vỡ ối nhân tạo) trong pha tích cực. Do đó giúp chuyển dạ có thể tiến triển nhanh hơn, và tình trạng nước ối lẫn phân su có thể được thấy sớm hơn. Bấm ối trong giai đoạn này có thể là cần thiết theo một số chỉ định cụ thể, chẳng hạn như tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi thai nhi bên trong để xác nhận tình trạng của thai nhi. Nên bấm ối ở phụ nữ nhiễm HIV hoặc viêm gan B hoặc C để thai nhi không bị phơi nhiễm với những bệnh nhiễm trùng này.
Trong giai đoạn đầu chuyển dạ, nhịp tim và huyết áp của mẹ phải được theo dõi thường xuyên và nhịp tim của thai nhi phải được kiểm tra liên tục bằng máy theo dõi điện tử hoặc ngắt quãng bằng nghe tim thai, thường bằng thiết bị siêu âm Doppler cầm tay (xem theo dõi thai nhi). Sản phụ có thể cảm thấy đầu thai nhi thúc sâu xuống phía dưới khi ngôi thai đi xuống khung chậu. Tuy nhiên, không nên ấn xuống cho đến khi cổ tử cung giãn ra hoàn toàn để không bị rách hoặc gây sưng cổ tử cung.
Giai đoạn hai
Giai đoạn chuyển dạ thứ hai là thời gian từ khi cổ tử cung mở hoàn toàn đến khi thai nhi chào đời. Thời gian trung bình là 36 đến 57 phút ở bệnh nhân chưa sinh đẻ bao giờ (phân vị thứ 95, 122 đến 197 phút) và 17 đến 19 phút ở bệnh nhân sinh đẻ nhiều lần (phân vị thứ 95, 57 đến 81 phút) (2). Đối với chuyển dạ tự phát, sản phụ hỗ trợ cơn co tử cung bằng cách rặn liên tục. Ở giai đoạn thứ hai, sản phụ cần được theo dõi liên tục và kiểm tra âm thanh tim thai liên tục hoặc sau mỗi cơn co. Các cơn co tử cung có thể theo dõi bằng tay hoặc máy.
Trong giai đoạn thứ hai của chuyển dạ, xoa bóp tầng sinh môn bằng chất bôi trơn và chườm ấm có thể làm mềm và căng vùng đáy chậu, do đó làm giảm tỷ lệ rách tầng sinh môn độ ba và độ bốn (6). Những kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi bởi các nữ hộ sinh và người đỡ đẻ.
Trong giai đoạn thứ hai, tư thế của người mẹ không ảnh hưởng đến thời gian, phương thức sinh hoặc kết quả của mẹ hoặc trẻ sơ sinh trong các ca sinh không gây tê ngoài màng cứng (7). Ngoài ra, kỹ thuật đẩy (tự phát so với trực tiếp và trì hoãn so với ngay lập tức) không ảnh hưởng đến phương thức sinh hoặc kết quả của bà mẹ hoặc trẻ sơ sinh.
Ngừng giai đoạn hai thường được định nghĩa là ít nhất 3 tiếng rặn ở phụ nữ chưa sinh đẻ bao giờ hoặc ít nhất 2 tiếng ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần (8). Việc sử dụng thuốc gây tê ngoài màng cứng sẽ làm chậm quá trình rặn và có thể kéo dài giai đoạn thứ hai thêm một tiếng (9). Thời gian rặn cũng có thể lâu hơn do sai tư thế (ví dụ: chẩm sau).
Giai đoạn 3
Giai đoạn chuyển dạ thứ ba bắt đầu sau khi sinh em bé và kết thúc là sinh nhau thai. Giai đoạn này thường kéo dài chỉ vài phút nhưng cũng có thể đến 30 phút.
Tài liệu tham khảo về các giai đoạn chuyển dạ
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Obstetrics Data Definitions
2. Kilpatrick SJ, Garrison E, Fairbrother E: Normal labor and delivery. Trong: Landon MB, Galan HL, Jauniaux E, et al, eds. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 8th ed. Elsevier; 2021 eBook ISBN: 9780323613408
3. Tilden EL, Phillippi JC, Ahlberg M, et al: Describing latent phase duration and associated characteristics among 1281 low-risk women in spontaneous labor. Birth 46(4):592-601, 2019 doi:10.1111/birt.12428
4. Friedman EA, Cohen WR. The active phase of labor. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(5S):S1037-S1049. doi:10.1016/j.ajog.2021.12.269
5. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub3
6. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3
7. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub4
8. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 123(3):693-711, 2014 doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d
9. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 3:CD009124, 2017 doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3
