Thuốc giảm đau và các lựa chọn gây tê để chuyển dạ và sinh con bao gồm thuốc giảm đau theo trục não tủy, tại chỗ tại vùng, giảm đau theo đường tiêm và gây mê toàn thân. Các phương pháp trục não-tủy (ví dụ: gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống) thường được ưu tiên hơn (1). Tiêm tại chỗ tại vùng (ví dụ: phong bế âm hộ, phong bế cạnh cổ) ít phổ biến hơn. Opioid đường tiêm hoặc các loại thuốc khác thường chỉ được sử dụng nếu không có gây tê trụ não-tủy, nếu bệnh nhân có chống chỉ định gây tê trục não-tủy (ví dụ: phẫu thuật cột sống trước đó hoặc vẹo cột sống đáng kể) hoặc nếu bệnh nhân muốn tránh gây tê trục não-tủy (ví dụ: do trải nghiệm xấu trước đó với phương pháp này). Gây mê toàn thân chỉ được sử dụng nếu cần thiết để mổ lấy thai khẩn cấp.
Tài liệu tham khảo chung
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol 133(3):e208-e225, 2019 doi:10.1097/AOG.0000000000003132
Gây tê trục não-tủy khi chuyển dạ và sinh con
Gây tê trục não tủy là cách tiếp cận ưu tiên để giảm đau trong quá trình chuyển dạ và sinh nở. Phương pháp này giúp kiểm soát đau hiệu quả, cho phép bệnh nhân chuyển dạ vẫn tỉnh táo và rặn và không dẫn đến an thần trẻ sơ sinh. Một số phương pháp trục não-tủy có sẵn, bao gồm gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống và kết hợp gây tê tủy sống-ngoài màng cứng.
Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê ngoài màng cứng có khởi đầu kiểm soát đau dần dần. Phương pháp này có thể được tiếp tục trong suốt quá trình chuyển dạ và sinh thường và mức độ giảm đau có thể được tăng lên để sinh mổ.
Đối với gây tê ngoài màng cứng, một ống thông được đặt vào khoang ngoài màng cứng vùng cột sống thắt lưng. Thông thường, thuốc gây tê cục bộ (ví dụ: 0,2% ropivacaine, 0,125% bupivacain) được truyền liên tục, thường cùng với opioid (ví dụ: fentanyl, sufentanil), vào khoang ngoài màng cứng. Mức độ gây tê có thể thay đổi, nếu cần. Ví dụ: mức độ có thể giảm nếu bệnh nhân không thể cảm nhận được các cơn co trong giai đoạn thứ hai của chuyển dạ.
Dùng thuốc giảm đau ngoài màng cứng không làm tăng nguy cơ mổ lấy thai (1).
Gây tê tủy sống
Gây tê tủy sống (tiêm một mũi duy nhất vào khoang dưới nhện cạnh tủy sống) khởi phát nhanh chóng và có thể được sử dụng để mổ lấy thai cho bệnh nhân không có ống thông ngoài màng cứng tại chỗ. Gây tê tủy sống được sử dụng ít thường xuyên hơn để sinh đường âm đạo vì nó ngắn (khoảng 2 tiếng đến 3 tiếng), nhưng đôi khi nó được sử dụng nếu sinh đường âm đạo sắp xảy ra và bệnh nhân muốn kiểm soát đau. Gây tê tủy sống có nguy cơ nhỏ bị đau đầu do tủy sống sau đó.
Khi sử dụng tê tủy sống, bệnh nhân phải thường xuyên được theo dõi, và phải kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn mỗi 5 phút để phát hiện và điều trị chứng hạ huyết áp có thể xảy ra.
Tài liệu tham khảo về gây tê trục não-tủy
1. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935
Giảm đau tại chỗ tại vùng khi chuyển dạ và sinh con
Các phương pháp gồm có khoá cảm giác vùng thần kinh thẹn, giảm đau vùng đáy chậu và tê vùng tầng sinh môn.
Phong bế thần kinh thẹn, liên quan đến việc tiêm thuốc gây tê cục bộ qua thành âm đạo để thuốc gây mê thấm vào dây thần kinh âm hộ khi nó đi qua cột sống ngồi. Gây tê vùng này sẽ làm mất cảm giác đoạn dưới âm đạo, đáy chậu và phần và sau âm hộ, phần trước âm hộ, được điều khiển bởi các nhánh thắt lưng, không bị mất cảm giác. Phong bế âm hộ là một phương pháp an toàn, đơn giản để sinh thường theo đường tự nhiên không biến chứng nếu phụ nữ không muốn gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống hoặc nếu quá trình chuyển dạ tiến triển và không có thời gian để tiêm ngoài màng cứng. Các biến chứng của khóa thần kinh thẹn bao gồm tiêm thuốc tê vào lòng mạch, chảy máu và nhiễm trùng.
Gây tê thấm tầng sinh môn bằng thuốc gây tê được sử dụng trong một số trường hợp hạn chế. Ví dụ: nó có thể được sử dụng nếu một bệnh nhân bị đau tầng sinh môn ngay cả khi có phong bế ngoài màng cứng hoặc phong bế âm hội tại chỗ hoặc cho một bệnh nhân không có thuốc giảm đau khác, đặc biệt là nếu dự kiến có vết rách lớn hoặc làm thủ thuật cắt tầng sinh môn. Phương pháp này không hiệu quả như thuốc phong bế âm hộ được sử dụng tốt.
Gây tê cạnh cổ tử cung ít khi thích hợp cho sinh nở vì tỷ lệ nhịp tim chậm của thai nhi là > 10% (1). Kỹ thuật này bao gồm tiêm 5 đến 10 ml loại 1% lidocaine hoặc chloroprocaine (có thời gian bán hủy ngắn hơn) ở các vị trí 3 và 9 giờ ở cổ tử cung; đáp ứng giảm đau thường ngắn.
Tài liệu tham khảo về giảm đau tại chỗ tại vùng
1. LeFevre ML: Fetal heart rate pattern and postparacervical fetal bradycardia. Obstet Gynecol 64 (3):343–6, 1984.
Gây mê theo đường tiêm khi chuyển dạ và sinh con
Thuốc giảm đau đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thường chỉ được dùng nếu không có gây tê trục não-tủy, mặc dù một số bác sĩ lâm sàng đưa ra những thuốc giảm đau này làm một phương án trong giai đoạn đầu của chuyển dạ. Cần phải dùng lượng thuốc tối thiểu cần thiết để tạo cảm giác thoải mái cho bà mẹ vì thuốc giảm đau có thể đi qua nhau thai và có thể làm giảm nhịp thở của trẻ sơ sinh. Ngay cả với lượng thuốc tối thiểu, độc tính ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra vì sau khi cắt dây rốn, trẻ sơ sinh đó có quá trình chuyển hóa và bài tiết chưa trưởng thành sẽ đào thải thuốc được vận chuyển chậm hơn nhiều qua chuyển hóa ở gan hoặc qua bài tiết qua nước tiểu.
Thường sử dụng fentanyl (100 mcg) hoặc morphine sulfate (lên đến 10 mg) được dùng theo đường tĩnh mạch 60 phút đến 90 phút một lần. Các opioid này cung cấp thuốc giảm đau tốt với chỉ một liều nhỏ. Nếu fentanyl hoặc morphine không thể đủ giảm đau, nên dùng liều bổ sung của opioid hoặc một phương pháp giảm đau khác chứ không nên dùng các thuốc được gọi là phối hợp (ví dụ, promethazine) ví chúng không có thuốc giải độc. (Những thuốc này trên thực tế là bổ sung chứ không phải phối hợp.) Các thuốc phối hợp đôi khi vẫn được sử dụng vì chúng làm giảm buồn nôn do opioid; nên dùng liều nhỏ.
Nếu có nhiễm độc sơ sinh thì hỗ trợ hô hấp, và naloxone 0,01 mg/kg có thể dùng cho trẻ sơ sinh cho qua đường tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêm dưới da hoặc nội khí quản như một chất đối kháng cụ thể. Naloxone có thể được lặp lại trong 1 đến 2 phút nếu cần, dựa trên đáp ứng của trẻ sơ sinh. Các bác sĩ nên kiểm tra trẻ 1 đến 2 tiếng sau lần dùng ban đầu với naloxone vì tác dụng của liều trước đó sẽ giảm đi.
Gây mê theo đường toàn thân khi chuyển dạ và sinh con
Gây mê theo đường toàn thân thường bao gồm thuốc ngủ và liệt. Sử dụng thường được dành riêng cho việc mổ lấy thai khẩn cấp nếu không có gây tê thần kinh hoặc không thể được thực hiện nhanh chóng.
Vì các loại thuốc hít có tiềm năng và dễ bay hơi (ví dụ như isoflurane) có thể gây ảnh hưởng tới thần kinh của thai nhi nên không được khuyến khích sử dụng khi chuyển dạ bình thường.
Hiếm khi, oxit nitơ 40% với oxy có thể được sử dụng để làm giảm đau trong khi sinh đường âm đạo cho tới khi duy trì được giao tiếp với sản phụ.
Kiểm soát đau sau sinh
Để kiểm soát đau sau sinh, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyên nên sử dụng phương pháp tiếp cận đa phương thức từng bước với sự phối hợp của các loại thuốc với các cơ chế khác nhau (thuốc chống viêm không steroid, acetaminophen và/hoặc opioid có hiệu lực thấp) để cá nhân hóa và tối ưu hóa việc kiểm soát đau (1).
Các bác sĩ lâm sàng nên tham gia vào việc ra quyết định chung với bệnh nhân về kiểm soát đau. Họ nên nhận thức được sự bất bình đẳng trong việc đánh giá và điều trị đau (ví dụ: dựa trên chủng tộc hoặc dân tộc) và tránh thiên vị trong các quyết định lâm sàng liên quan đến kiểm soát đau.
Đối với những bệnh nhân đang cho con bú, acetaminophen và ibuprofen là thuốc giảm đau bước đầu. Ketorolac theo đường tĩnh mạch là một loại thuốc có thể chấp nhận được, mặc dù có rất ít dữ liệu về nồng độ trong sữa mẹ. Bệnh nhân dùng thuốc giảm đau opioid nên được tư vấn về nguy cơ suy giảm hệ thần kinh trung ương ở cá nhân và ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ. Ngoài ra, các loại thuốc có codeine chỉ nên được sử dụng nếu không có phương án nào khác, vì đã có báo cáo về thuốc an thần quá mức và tử vong ở trẻ sơ sinh (2).
Tài liệu tham khảo về kiểm soát đau sau sinh
1. Pharmacologic Stepwise Multimodal Approach for Postpartum Pain Management: ACOG Clinical Consensus No. 1. Obstet Gynecol. 2021;138(3):507-517. doi:10.1097/AOG.0000000000004517
2. US Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: FDA hạn chế sử dụng thuốc giảm đau, ho theo toa codeine và thuốc giảm đau tramadol ở trẻ em; khuyến nghị không nên sử dụng ở phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ. Truy cập tháng 1 năm 2024.
