Tình trạng thai nhi phải được theo dõi trong thời gian chuyển dạ. Phương pháp chính là theo dõi nhịp tim của thai nhi, thường liên quan đến các cơn co tử cung. Việc này được kết hợp với siêu âm trong một số phương pháp đánh giá.
Phương pháp theo dõi thai nhi
Việc theo dõi nhịp tim của thai nhi (HR) có thể được thực hiện thủ công và không liên tục, sử dụng máy soi thai nhi để nghe tim thai. Tuy nhiên, tại Hoa Kỳ, theo dõi nhịp tim thai nhi điện tử (bên ngoài hoặc bên trong) đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho những thai kỳ có nguy cơ cao và nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng nó cho tất cả các bệnh nhân chuyển dạ. Giá trị của việc sử dụng thường xuyên máy theo dõi điện tử trong những trường hợp chuyển dạ nguy cơ thấp thì còn đang tranh luận. Theo dõi thai nhi điện tử đã không được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong chung trong các thử nghiệm lâm sàng lớn và đã được chứng minh là làm tăng tỷ lệ sinh mổ, có thể vì nhiều dấu hiệu bất thường rõ ràng là dương tính giả (1). Do đó, tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn ở phụ nữ được theo dõi bằng máy điện tử so với những người được theo dõi bằng ống nghe.
Nếu sử dụng nghe tìm thai bằng ống nghe thì quá trình theo dõi phải được hướng dẫn cụ thể và thực hiện trong suốt quá trình chuyển dạ và một điều dưỡng theo dõi từ đầu đến cuối là cần thiết.
Đối với những thai kỳ nguy cơ thấp và chuyển dạ bình thường, phải kiểm tra nhịp tim thai nhi sau mỗi cơn co hoặc ít nhất là 30 phút một lần trong giai đoạn đầu chuyển dạ và cứ sau 15 phút trong giai đoạn thứ hai.
Đối với những thai kỳ có nguy cơ cao, phải kiểm tra nhịp tim thai 15 phút một lần trong giai đoạn đầu và 3 phút đến 5 phút một lần trong giai đoạn thứ hai.
Lắng nghe ít nhất 1 đến 2 phút bắt đầu từ đỉnh của cơn co được khuyến cáo để kiểm tra nhịp chậm muộn của tim thai. Nghe tim thai định kì có tỷ lệ dương tính giả và tỷ lệ can thiệp thấp hơn so với theo dõi tim thai bằng máy đo điện tử liên tục và tạo cơ hội tiếp xúc cá nhân nhiều hơn với thai phụ trong thời gian chuyển dạ. Tuy nhiên, tuân thủ theo các hướng dẫn tiêu chuẩn để theo dõi định kỳ bằng ống nghe thường khó và có thể không hiệu quả về chi phí. Ngoài ra, trừ khi được thực hiện chính xác còn không thì nghe tim thai có thể không phát hiện được những bất thường.
Có thể theo dõi tim thai điện tử bằng cách
Bên ngoài: Các thiết bị được đặt trên bụng mẹ để ghi lại âm thanh tim thai nhi và các cơn co tử cung.
Bên trong: Amniotic membranes must be ruptured. Sau đó, dây dẫn được đưa qua cổ tử cung; một điện cực được gắn vào da đầu của thai nhi để theo dõi nhịp tim và nếu cần để tính thời gian chính xác cho các cơn co tử cung, một ống thông sẽ được đặt vào khoang tử cung để đo áp lực trong tử cung.
Thông thường, theo dõi bên ngoài và bên trong đều có độ tin cậy tương đương nhau. Các thiết bị bên ngoài được sử dụng cho thai phụ khi có chuyển dạ bình thường; phương pháp theo dõi bên trong chỉ được sử dụng khi những thiết bị theo dõi bên ngoài không cung cấp đầy đủ thông tin cho thấy tình trạng thai khoẻ mạnh hoặc cường độ của cơn co tử cung (ví dụ, nếu thiết bị bên ngoài hoạt động không chính xác).
Các kỹ thuật theo dõi thai nhi khác đã được phát triển và chủ yếu được sử dụng trong nghiên cứu, bao gồm đo độ bão hòa oxy trong máu của thai nhi và phân tích đoạn ST và sóng T của thai nhi trong chuyển dạ (kiểm tra điện tâm đồ của thai nhi để xem đoạn ST chênh lên hay chênh xuống).
Tài liệu tham khảo về phương pháp theo dõi thai nhi
1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2(2):CD006066, 2017. Xuất bản ngày 3 tháng 2 năm 2017. doi:10.1002/14651858.CD006066.pub3
Giải thích về theo dõi nhịp tim của thai nhi
Các thông số chính là tỷ lệ nhịp tim ban đầu (HR) và biến đổi nhịp tim của thai nhi, đặc biệt là chúng thay đổi như thế nào khi đáp ứng với các cơn co tử cung và cử động của thai. Bởi vì việc giải thích nhịp tim thai nhi có thể mang tính chủ quan nên một số thông số nhất định đã được xác định (xem bảng Định nghĩa theo dõi nhịp tim thai nhi).
Định nghĩa theo dõi nhịp tim thai nhi
Tham số | Định nghĩa |
|---|---|
FHR: Đường cơ sở | FHR trung bình trong khoảng thời gian 10 phút, không bao gồm các khoảng thời gian có độ biến thiên lớn (> 25 nhịp/phút), được làm tròn đến 0 hoặc 5 gần nhất Phải được xác định trong thời gian ≥ 2 phút (nhưng không nhất thiết phải là 2 phút liên tiếp) |
FHR: Tính biến thiên của tim thai | Các dao động trong FHR ở lần khám ban đầu không đều về biên độ và tần số (không bao gồm tăng tốc và giảm tốc) Các dao động được định lượng bằng mắt thường là biên độ của đỉnh đến đáy trong nhịp/phút |
Tăng tốc FHR: Thích hợp với tuổi thai | Tăng FHR < 32 tuần đột ngột rõ ràng về mặt thị giác: Đỉnh ≥ 10 nhịp/phút > FHR ở lần khám ban đầu trong ≥ 10 giây EGA ≥ 32 tuần: Đỉnh ≥ 15 nhịp/phút > FHR ở lần khám ban đầu trong ≥ 15 giây |
Giảm tốc FHR: Liên quan với các cơn co tử cung | Muộn: FHR giảm dần, tạm thời bắt đầu sau khi cơn co tử cung đạt đến đỉnh điểm và mất ≥ 30 giây để đạt đến mức thấp nhất, xảy ra sau khi cơn co thắt đạt đến đỉnh điểm Sự khởi đầu, đỉnh điểm, và kết thúc của sự giảm tốc thường là muộn hơn khởi đầu, đỉnh và kết thúc của cơn co tử cung Sớm: FHR giảm dần, tạm thời bắt đầu gần khi bắt đầu cơn co tử cung và mất ≥ 30 giây để đạt đến mức thấp nhất, xảy ra gần đỉnh điểm của cơn co tử cung Sự khởi đầu, đỉnh điểm, và kết thúc của sự giảm tốc thường gần với khởi đầu, đỉnh và kết thúc của cơn co tử cung Thay đổi: FHR giảm tạm thời, đột ngột ≥ 15 nhịp/phút và đạt mức thấp nhất < 30 giây sau khi bắt đầu giảm tốc và kéo dài trong khoảng 15 giây đến 2 phút; sự giảm tốc độ có thể có hoặc không liên quan đến các cơn co tử cung Sự khởi phát, chiều sâu và thời gian thường biến đổi giữa các cơn co tử cung liên tiếp |
Nhịp/phút = nhịp/phút; EGA = tuổi thai ước tính; FHR = nhịp tim thai. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008 doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395 | |
Một số dạng nhịp tim thai nhi được công nhận; các dạng này được phân thành 3 cấp độ (các loại [1]), thường tương quan với tình trạng axit-bazơ của thai nhi:
Loại I: Bình thường
Loại II: Không rõ ràng
Loại III: Khác thường
Mẫu tim thai bình thường chỉ dấu rõ ràng tình trạng axít-basơ bình thường của bào thai ở thời điểm quan sát. Loại này có tất cả các điểm đặc trưng sau:
Tim thai từ 110 đến 160 nhịp/phút ở mức cơ sở
Sự thay đổi nhịp tim thai trung bình (từ 6 đến 25 nhịp đập) ở mức cơ bản phù hợp với cử động thai và cơn co
Không có sự giảm nhịp muộn hoặc biến đổi trong các cơn co tử cung
Nhịp chậm sớm hay nhịp nhanh phù hợp với tuổi thai có thể có hoặc không trong loại bình thường.
Mẫu tim thai không xác định là bất kỳ loại nào mà không xác định rõ là bình thường hay bất thường. Nhiều mẫu được coi là không xác định. Liệu thai nhi có nhiễm toan hay không sẽ không thể xác định được từ tờ ghi nhịp tim thai. Những mẫu chưa xác định được là loại nào cần phải theo dõi chặt chẽ tim thai hơn để phát hiện sớm nhất có thể những nguy cơ thai suy.
Mẫu tim thai bất thường thường biểu hiện nhiễm toan chuyển hóa ở thai nhi vào thời điểm quan sát được. Nhịp tim thai này được đặc trưng bởi một trong những điều sau đây:
Không có sự biến đổi nhịp tim thai cơ sở cộng với nhịp giảm muộn tái phát
Không có sự biến đổi nhịp tim thai cơ sở cùng với sự giảm biến đổi tái phát
Không có biến đổi về nhịp tim thai cơ sở cộng với nhịp chậm (Tim thai < 110 nhịp/phút không biến đổi hoặc < 100 nhịp/phút)
Nhịp tim thai hình sin (thay đổi cố định khoảng 5 đến 40 nhịp/phút ở khoảng 3 đến 5 chu kỳ/phút, giống như một làn sóng sin)
Các nhịp bất thường đòi hỏi phải có biện pháp khắc phục kịp thời (ví dụ, bổ sung oxy, điều chỉnh lại vị trí, điều trị hạ huyết áp ở mẹ, ngưng dùng oxytocin) hoặc chuẩn bị cho việc đỡ thai nhanh chóng.
Các mô hình phản ánh tình trạng thai nhi tại một thời điểm cụ thể; các mô hình có thể và thực sự thay đổi.
Tài liệu tham khảo về giải thích trong theo dõi thai nhi
1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008 doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395
Các kiểm tra đánh giá thai nhi
Một kiểm tra không gây căng thẳng ghi lại nhịp tim thai nhi và các cơn co tử cung bằng máy theo dõi điện tử bên ngoài và so sánh nhịp tim với chuyển động của thai nhi (do người mẹ báo cáo); việc này được gọi là không căng thẳng vì không có yếu tố gây căng thẳng nào được áp dụng cho thai nhi trong quá trình thủ thuật, mặc dù âm thanh (ví dụ: máy kích thích rung âm thanh) có thể được sử dụng để đánh thức thai nhi. Nhân sự dự kiến sẽ tăng lên khi thai nhi di chuyển và các khoảng thời gian khác. Xét nghiệm Nonstress thường được thực hiện trong 20 phút (đôi khi là trong 40 phút). Kết quả được coi là có phản ứng nếu có 2 lần nhịp tim thai nhanh 15 nhịp/phút trong 20 phút. Không có sự biến đổi được xem là không phản ứng (không bảo đảm). Sự xuất hiện của nhịp chậm muộn gợi ý thiếu máu cục bộ, có khả năng nhiễm toan ở thai và cần can thiệp.
Một hồ sơ sinh lý thường được thực hiện sau khi thử nghiệm không làm giảm căng thẳng. Hồ sơ sinh lý bổ sung thêm đánh giá siêu âm về lượng nước ối, cử động của thai nhi, trương lực và hơi thở với kiểm tra không gây căng thẳng. Kiểm tra không gây căng thẳng và hồ sơ sinh lý thường được sử dụng để theo dõi các trường hợp mang thai phức tạp hoặc các trường hợp mang thai có nguy cơ cao (ví dụ: phức tạp do bệnh tiểu đường ở mẹ, tăng huyết áp, thai chết lưu ở lần mang thai trước, hoặc thai chậm phát triển hoặc dị tật thai nhi).
Kiểm tra gắng sức (oxytocin thử thách) bây giờ hiếm khi được thực hiện. Trong xét nghiệm này, các chuyển động của thai nhi và sự theo dõi của thai nhi được theo dõi (thường là bên ngoài) trong các cơn co thắt gây ra bởi oxytocin. Khi thực hiện, thử nghiệm căng thẳng co thắt phải được thực hiện trong bệnh viện.
Nếu phát hiện một vấn đề (ví dụ: nhịp tim thai nhi giảm, nhịp tim thai thiếu biến thiên bình thường) trong quá trình chuyển dạ, hãy thử hồi sức thai nhi trong tử cung; phụ nữ có thể được truyền dịch theo đường tĩnh mạch nhanh hoặc có thể được đặt ở tư thế nằm nghiêng. Nếu nhịp tim của thai nhi không cải thiện trong một khoảng thời gian hợp lý và việc sinh nở không sắp xảy ra thì cần phải sinh mổ khẩn cấp.
