Rối loạn lưỡng cực được đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm, trầm cảm, và tâm trạng bình thường, mỗi lần kéo dài hàng tuần cho đến vài tháng một lần. Chẩn đoán dựa trên các tiêu chí lâm sàng. Điều trị là dạng phối hợp các thuốc ổn định tâm trạng (ví dụ: lithium, một số thuốc chống co giật, thuốc chống loạn thần), liệu pháp tâm lý và thuốc chống trầm cảm.
Rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên từ tuổi giữa độ tuổi 20. Ở nhiều trẻ em, biểu hiện ban đầu là một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm. (Xem thêm Các rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành.)
Rối loạn lưỡng cực là rất hiếm ở trẻ em. Trước đây, rối loạn lưỡng cực được chẩn đoán ở trẻ trước tuổi dậy thì bị tàn phế bởi những tâm trạng căng thẳng, không ổn định. Tuy nhiên, vì những đứa trẻ như vậy thường tiến triển thành rối loạn trầm cảm hơn là rối loạn lưỡng cực, hiện nay chúng được phân loại là có rối loạn mất điều hòa khí sắc kiểu gây rối.
Căn nguyên
Di truyền có liên quan và một số biến thể di truyền có liên quan đến rối loạn lưỡng cực (1), mặc dù hiện tại không có dấu hiệu hữu ích nào cho việc chẩn đoán rối loạn lưỡng cực. Tuy nhiên, các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh thần kinh ở thanh niên báo cáo khối lượng nhỏ hơn ở hạch hạnh nhân (2–4) và vỏ não trước trán (5) cũng như thiếu sự gia tăng bình thường về khối lượng của hạch hạnh nhân (6) và chất trắng phía trước (5) xảy ra trong trường hợp kiểm soát bình thường ở thời niên thiếu.
Một số loại thuốc (ví dụ: cocaine, amphetamines, phencyclindin, một số loại thuốc chống trầm cảm) và các chất độc ở môi trường (ví dụ: chì) có thể làm trầm trọng thêm hoặc có biểu hiện giống rối loạn này. Một số rối loạn (ví dụ, rối loạn tuyến giáp) có thể gây ra các triệu chứng tương tự. Cũng có một vài báo cáo trường hợp hưng cảm liên quan đến nhiễm COVID-19 không có triệu chứng (7) và có triệu chứng (8) ở thanh thiếu niên.
Tài liệu tham khảo chung
1. Craddock N, Sklar P: Genetics of bipolar disorder. Lancet 381(9878):1654-1662, 2013. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60855-7
2. Phillips ML, Swartz HA: A critical appraisal of neuroimaging studies of bipolar disorder: Toward a new conceptualization of underlying neural circuitry and a road map for future research. Am J Psychiatry 171(8):829-843, 2014. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13081008
3. Hafeman D, Bebko G, Bertocci MA, et al: Amygdala-prefrontal cortical functional connectivity during implicit emotion processing differentiates youth with bipolar spectrum from youth with externalizing disorders. J Affect Disord 208:94-100, 2017. doi: 10.1016/j.jad.2016.09.064
4. Mwangi B, Spiker D, Zunta-Soares JC, et al: Prediction of pediatric bipolar disorder using neuroanatomical signatures of the amygdala. Bipolar Disord16(7):713-721, 2104.
5. Najt P, Wang F, Spencer L, et al: Anterior cortical development during adolescence in bipolar disorder. Biol Psychiatry 79(4):303-310, 2016.
6. Bitter SM, Mills NP, Adler CM, et al: Progression of amygdala volumetric abnormalities in adolescents following their first manic episode. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(10):1017-1026, 2011.
7. Meeder R, Adhikari S, Sierra-Cintron, et al: New-onset mania and psychosis in adolescents in the context of COVID-19 infection. Cureus14(4):e24322, 2022. doi: 10.7759/cureus.24322
8. Uzun O, Akpolat T, Varol A, et al: Could COVID-19 be a trigger for manic attack in an adolescent?Neurol Sci. 42(9):3521-3522, 2021. doi: 10.1007/s10072-021-05390-0
Triệu chứng và Dấu hiệu
Rối loạn lưỡng cực được đặc trưng bởi các đợt tái phát của tâm trạng cao (hưng cảm hoặc hưng cảm). Các giai đoạn hưng cảm thay thế với giai đoạn trầm cảm, có thể thường xuyên hơn. Trong một giai đoạn hưng cảm ở vị thành niên, tâm trạng có thể rất tích cực hoặc tăng kích thích; 2 tâm trạng thường xuyên thay đổi phụ thuộc vào hoàn cảnh xã hội. Lời nói rất nhanh và bị áp lực, giấc ngủ giảm, và lòng tự trọng bị thổi phồng. Hưng cảm có thể chạm đến loạn thần (ví dụ: "Tôi đã trở thành một với Thiên Chúa"). Quyết định có thể bị suy giảm nghiêm trọng, và thanh thiếu niên có thể tham gia vào các hành vi nguy hiểm (ví dụ, nghiện tình dục, lái xe thiếu thận trọng).
Trẻ ở tuổi trước dậy thì có thể trải nghiệm những tâm trạng kịch tính, nhưng thời gian của những tâm trạng này ngắn hơn (thường chỉ kéo dài vài phút) hơn là ở vị thành niên.
Sự khởi đầu là đặc trưng âm thầm, và trẻ em thường có một tiền sử luôn rất nóng tính và khó quản lý.
Chẩn đoán
Đánh giá tâm thần
Các tiêu chuẩn trong Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tái bản lần thứ năm (DSM-TR)
Kiểm tra các nguyên nhân gây độc
Chẩn đoán rối loạn lưỡng cực được dựa trên việc xác định các triệu chứng của chứng hưng cảm như được mô tả ở trên, cộng với một lịch sử của sự thuyên giảm và tái phát.
Một số rối loạn y tế (như rối loạn tuyến giáp, nhiễm trùng não hoặc khối u) và ngộ độc thuốc phải được loại trừ với đánh giá y tế thích hợp, bao gồm đánh giá độc hại của thuốc lạm dụng và chất độc môi trường. Người phỏng vấn cũng nên tìm kiếm các sự kiện đặc biệt, như căng thẳng tinh thần nghiêm trọng, bao gồm lạm dụng tình dục hoặc loạn luân.
Điều trị
Hưng cảm: Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2, đôi khi là thuốc ổn định tâm trạng
Trầm cảm: Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2 cộng với SSRI, đôi khi là lithium
Đối với chứng hưng cảm, thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2 là điều trị bước đầu (1–3). Các thuốc bào gồm aripiprazole, lurasidone, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone. Lithium hoặc các thuốc ổn định tâm trạng khác (divalproex, lamotrigine, carbamazepine) có thể được sử dụng cho những bệnh nhân thất bại 2 hoặc 3 lần thử dùng thuốc chống loạn thần (4).
Đối với bệnh trầm cảm, thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2 kết hợp với thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) là điều trị bước đầu tiên. Lithium là một chất thay thế và cũng có thể được kết hợp với SSRI. So với các thuốc ổn định tâm trạng và thuốc chống loạn thần khác, lithium giúp giảm tình trạng tự sát, ít trầm cảm hơn và chức năng tâm lý xã hội tốt hơn. Những phát hiện này giống những phát hiện được tìm thấy ở người lớn (5). Thuốc chống trầm cảm không nên được sử dụng một mình mà phải kết hợp với thuốc chống loạn thần hoặc lithium. Thuốc chống trầm cảm không làm tăng nguy cơ hưng cảm xuất hiện khi điều trị (như đã nghĩ trước đây) nhưng có thể gây mất ổn định cho trẻ em và thanh thiếu niên mắc chứng rối loạn lưỡng cực (6–8). Tâm lý trị liệu cũng rất quan trọng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Thuốc chọn lọc cho rối loạn lưỡng cực*
Thuốc | Các chỉ định | Liều khởi đầu† | Liều duy trì† | Bình luận |
|---|---|---|---|---|
Lithium | ||||
Lithium phóng thích kéo dài,‡,§, ở thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi | Hưng cảm cấp tính và duy trì | — | 450-900 mg hai lần mỗi ngày | Liều lượng được điều chỉnh với mức trong máu từ 0,8-1,2 mEq/L |
Lithium, phóng thích ngay‡,§, ở thanh thiếu niên | Hưng cảm cấp tính và duy trì | 200-300 mg 3 lần/ngày | 300-600 mg, 3 lần mỗi ngày đến 2400 mg/ngày | Liều tối đa hàng ngày là 40 mg/kg Liên quan đến giảm tình trạng tự sát, giảm trầm cảm và hoạt động tâm lý xã hội tốt hơn ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc chứng rối loạn lưỡng cực¶ |
Thuốc chống loạn thần | ||||
Aripiprazole§ ở trẻ em ≥ 10 tuổi | Hưng cảm cấp tính loạn thần | 2-5 mg x 1 lần/ngày | Lên đến 30 mg một lần/ngày | Kinh nghiệm hạn chế ở trẻ em |
Asenapine ở trẻ em > 10 tuổi | Hưng cảm lưỡng cực | 2,5 mg, 2 lần/ngày, ngậm dưới lưỡi | Lên đến 10 mg hai lần một ngày | Lưỡi tê và đau nhói |
Chloropromazine ở trẻ em > 5 tuổi‡,§ | Hưng cảm cấp tính loạn thần | 0,6-1,5 mg/kg mỗi 6 giờ đến 200 mg/ngày | — | Hiếm khi được sử dụng (ở trẻ em không đáp ứng với các loại thuốc mới hơn) vì các loại thuốc mới hơn có tác dụng bất lợi thuận lợi hơn |
Lurasidone ở trẻ em > 10 tuổi§ | Trầm cảm lưỡng cực | 20 mg một lần mỗi ngày | Tối đa 80 mg/ngày | — |
Olanzapine ở trẻ em > 13 tuổi§ | Hưng cảm cấp tính loạn thần | 2,5-5 mg, 1 lần/ngày | Lên đến 10 mg hai lần một ngày | Gây tăng cân, có thể hạn chế sử dụng ở một số bệnh nhân |
Olanzapine/fluoxetine kết hợp cố định ở trẻ > 10 tuổi‡,§ | Trầm cảm lưỡng cực | 3 mg/25 mg x 1 lần/ngày | Lên đến 12 mg/50 mg một lần/ngày | Kinh nghiệm hạn chế ở trẻ em |
Paliperidone ở trẻ em > 12 tuổi ‡,§ | Hưng cảm cấp tính loạn thần | 3 mg x 1 lần/ngày | Lên đến 3 mg hai lần một ngày | Liên quan chặt chẽ đến risperidone Rất ít kinh nghiệm ở trẻ em |
Quetiapine, phóng thích ngay, ở trẻ em > 10 tuổi§ | Hưng cảm cấp tính loạn thần | 25 mg 2 lần/ngày | Lên đến 200 mg, 2 lần/ngày | Gây an thần có thể hạn chế việc tăng liều |
Risperidone ở trẻ em > 10 tuổi§ | Hưng cảm cấp tính loạn thần | 0,5 mg một lần/ngày | Lên đến 2,5 mg/ngày | Liều duy trì rất cao Liều lên đến 6 mg/ngày đã được nghiên cứu, nhưng chúng không mang lại nhiều lợi ích và tăng nguy cơ tác dụng phụ về thần kinh |
Ziprasidone ở trẻ em > 10 tuổi§ | Hưng cảm cấp tính loạn thần | 20 mg một lần mỗi ngày | Lên đến 40 mg hai lần một ngày | Rất ít kinh nghiệm ở trẻ em |
Thuốc chống co giật | ||||
Carbamazepine | Hưng cảm cấp tính và giai đoạn hỗn hợp | 200 mg một lần/ngày | Lên đến 600 mg, 2 lần/ngày | Kích thích men chuyển hóa, có thể cần điều chỉnh liều Có thể gây ra hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc (SJS/TEN) đặc biệt ở những bệnh nhân có kiểu gen HLA-B*15:02 (phổ biến hơn ở quần thể Đông Á) và ban dát sẩn (MPE), phản ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan (DRESS) và SJS/TEN ở những bệnh nhân có kiểu gen HLA-A*31:01 (phổ biến hơn ở người da trắng và người gốc Tây Ban Nha) a |
Divalproex | Hưng cảm cấp tính | 5 mg/kg hai hoặc 3 lần/ngày | Lên đến 10-20 mg/kg, 3 lần/ngày | Liều dựa vào định lượng trong máu 50-125 mcg/mL |
Lamotrigine | Duy trì | 25 mg một lần/ngày | Lên đến 100 mg hai lần một ngày | Yêu cầu phải tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn về liều lượng trong gói |
* Những loại thuốc này gây ít nguy cơ nhưng nghiêm trọng đối với nhiều tác dụng bất lợi nghiêm trọng. Do đó, lợi ích phải được cân nhắc kỹ lưỡng trước những rủi ro tiềm ẩn. | ||||
† Phạm vi liều là gần đúng. Sự biến đổi giữa các cá thể trong đáp ứng điều trị và tác dụng phụ là đáng kể. Bảng này không phải là một thay thế cho các thông tin kê toa đầy đủ. | ||||
‡ Những loại thuốc này chưa được nghiên cứu ở trẻ em. Đối với liều dùng ở trẻ 12 tuổi, xem thông tin kê toa. | ||||
§ Những loại thuốc này làm tăng nguy cơ tăng cân, tác động tiêu cực đến hồ sơ lipid, tăng nồng độ glucose và prolactin và kéo dài khoảng QT. | ||||
¶ Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.06.013 aPhillips EJ, Sukasem C, Whirl-Carrillo, et al: Clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline for HLA genotype and use of carbamazepine and oxcarbazepine: Cập nhật năm 2017. https://doi.org/10.1002/cpt.1004 | ||||
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g5673
2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for mood and anxiety treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Cập nhật 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
3. Walkup JT, Wagner KD, Miller L: Treatment of early-age mania: Outcomes for partial and nonresponders to initial treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(12):10081019, 2015.
4. Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, et al: Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry39(6):713-720, 2000. doi: 10.1097/00004583-200006000-00009
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.013
6. Biederman J, Mick E, Spencer TJ, et al: Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young. J Child Adolesc Psychopharmacol 10(3):185-192, 2000. doi: 10.1089/10445460050167296
7. Scheffer RE, Tripathi A, Kirkpatrick FG, et al: Guidelines for treatment-resistant mania in children with bipolar disorder. J Psychiatr Pract 17(3):186-193, 2011. doi: 10.1097/01.pra.0000398411.59491.8c
8. Baumer FM, Howe M, Gallelli K, et al: A pilot study of antidepressant-induced mania in pediatric bipolar disorder: Characteristics, risk factors, and the serotonin transporter gene. Biol Psychiatry60(9):1005-1012, 2006. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.06.010
Tiên lượng
Tiên lượng cho vị thành niên bị rối loạn lưỡng cực thay đổi nhưng xấu đi với mỗi lần tái phát. Các yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát bao gồm khởi phát sớm, mức độ nặng, tâm lý gia đình, thiếu và/hoặc tuân thủ điều trị kém (1). Những người có triệu chứng nhẹ đến trung bình, có đáp ứng tốt với điều trị, và những người vẫn tuân thủ và hợp tác với điều trị có tiên lượng rất tốt. Tuy nhiên, đáp ứng điều trị thường không đầy đủ, và vị thành niên không tuân thủ theo phác đồ dùng thuốc. Đối với những vị thành niên đó, tiên lượng dài hạn không tốt.
Ít được biết về tiên lượng lâu dài của trẻ trước tuổi dậy thì được chẩn đoán rối loạn lưỡng cực bởi tâm trạng không ổn định và căng thẳng tâm lý cao.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Birmaher B, Merranko JA, Gill MK: Predicting personalized risk of mood recurrences in youths and young adults with bipolar spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1156-1164, 2020. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.12.005
Những điểm chính
Rối loạn lưỡng cực được đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm, trầm cảm, và tâm trạng bình thường, mỗi lần kéo dài hàng tuần cho đến vài tháng một lần.
Rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên từ giữa tuổi 20; nó hiếm khi xảy ra ở trẻ em.
Thông thường, sự khởi đầu âm thường; trẻ em có tiền sử là rất nóng tính và khó khăn để quản lý.
Ở thanh thiếu niên và trẻ em trước tuổi dậy thì, điều trị các giai đoạn hưng cảm hoặc kích động bằng thuốc chống loạn thần trước tiên vì những thuốc này có tác dụng nhanh chóng, sau đó là thuốc ổn định tâm trạng để ngăn ngừa tái phát, SSRI và liệu pháp tâm lý để điều trị các giai đoạn trầm cảm.
