Viêm màng não do vi khuẩn sơ sinh

Các mầm bệnh chủ yếu là

• Liên cầu nhóm B (GBS chủ yếu là type III)

• Escherichia coli (đặc biệt là các chủng có chứa polysaccharide K1)

• Listeria monocytogenes

Các mầm bệnh khác bao gồm enterococci, streptococci nhóm D không ở ruột, streptococci tan huyết alpha, Staphylococcus aureus, staphylococci coagulase-âm tính, mầm bệnh gram âm ở ruột (ví dụ: chủng Klebsiella, chủng Enterobacter, Citrobacter diversus), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis và Streptococcus pneumoniae.

Viêm màng não do vi khuẩn sơ sinh thườngdo vi khuẩn từ máu qua hàng rào máu não vào tổ chức não nhiễm trùng huyết sơ sinh; số khuẩn lạc cấy máu càng cao thì nguy cơ viêm màng não càng cao. Viêm màng não ở trẻ sơ sinh cũng có thể do tổn thương da đầu, đặc biệt là khi các khuyết tật trong phát triển dẫn đến sự thông trực tiếp từ ngoài da vào trong khoáng dưới nhện, gây ra viêm tắc mạch máu và nhiễm khuẩn. Hiếm khi, có sự thông trực tiêp từ khu vực nền sọ vào hệ thần kinh trung ương (CNS) (ví dụ, viêm tai giữa).

Thông thường, có các triệu chứng điển hình của nhiễm trùng huyết sơ sinh (ví dụ, thân nhiệt không ổn định, suy hô hấp, vàng da, ngưng thở). Dấu hiệu tổn thương thần kinh (ví dụ như lơ mơ, co giật (đặc biệt là cục bộ), nôn mửa, kích thích) đặc hiệu với viêm màng não do sơ sinh. Cái gọi là cáu kỉnh nghịch thường, trong đó việc ôm ấp và an ủi của cha mẹ sẽ kích thích hơn là an ủi trẻ sơ sinh (vì cử động của màng não bị viêm gây đau), cụ thể hơn cho chẩn đoán. Dấu hiệu thóp phồng xảy ra trong khoảng 25% các trường hợp và gáy cứng chỉ trong 15% các trường hợp bệnh. Trẻ càng nhỏ, các triệu chứng này càng khó phát hiện. Các bất thường dây thần kinh sọ (đặc biệt là các dây thần kinh thứ 3, thứ 6 và 7).

Viêm màng não do liên cầu nhóm B (viêm màng não GBS) có thể xảy ra trong tuần đầu tiên của cuộc đời, kèm theo nhiễm trùng sơ sinh sớm và thường biểu hiện ban đầu như một nhiễm khuẩn toàn thân với dấu hiệu hô hấp nổi bật. Tuy nhiên, viêm màng não GBS xuất hiện sau giai đoạn này (sau 3 tháng tuổi) sẽ có biểu hiện khu trú hơn, được đặc trưng bởi: không có tiến sử sản khoa hoặc chu sinh đặc biệt, các dấu hiệu của viêm màng não (ví dụ như sốt, lơ mơ, động kinh) cũng biểu hiện rõ ràng hơn.

Viêm não thất có thể đi kèm với viêm màng não ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là do căn nguyên vi khuẩn gram âm đường ruột. Các sinh vật gây viêm màng não cùng với viêm mạch nặng, đặc biệt là C. diversus và Cronobacter sakazakii (trước đây là Enterobacter sakazakii), có khả năng gây ra u nang và áp xe. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 và chủng Serratia cũng có thể gây ra áp xe não. Dấu hiệu lâm sàng sớm của áp xe não là tăng áp lực nội sọ (ICP), thường biểu hiện bằng việc nôn, thóp phồng và tăng kích thước vòng đầu. Dấu hiệu trẻ sơ sinh viêm màng não mủ đột ngột xấu đi có thể liên quan đến tình trạng tăng áp lực nội sọ do khối áp xe, não úng thủy hoặc khối áp xe với vào não thất.

• Số tế bào dịch não tủy (CSF), định lượn glucose và protein, nhuộm soi Gram, cấy

• Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR)

• Đôi khi siêu âm hoặc CT hoặc MRI sọ não

Chẩn đoán xác định viêm màng não ở trẻ sơ sinh dựa vào kết quả xét nghiệm dịch não tủy. Chọc dịch não tủy nên được chỉ định ở tất cả trẻ sơ sinh có nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não. Tuy nhiên, chọc dịch não tủy có thể khó thực hiện ở trẻ sơ sinh và có một số nguy cơ của thủ thuật này là gây thiếu oxy. Tình trạng lâm sàng nặng (như suy hô hấp, sốc, giảm tiểu cầu) làm việc chọc dịch não tủy nguy cơ cao. Nếu chọc dịch não tủy bị trì hoãn, trẻ sơ sinh nên được điều trị như viêm màng não mủ ngay. Ngay cả khi tình trạng lâm sàng cải thiện, sựbiến đổi của các tế bào viêm, nồng độ glucose và protein bất thường trong dịch não tủy sau khi khởi phát bệnh vẫn có thể gợi ý chẩn đoán. Cần sử dụng kim chọc dò có nòng troca để tránh đẩy các tế bào biểu mô ngoài da vào trong ống sống - nguy cơ phát triển u hạt biểu mô sắc tố trong ống sống.

Dịch não tủy có lẫn máu vẫn nên được nuôi cấy. Khoảng 15 đến 35% trẻ sơ sinh có cấy máu âm tính có cấy dịch não tủy dương tính (tủy thuộc mẫu được nghiên cứu). Nếu nuôi cấy dịch não tủy âm tính, xét nghiệm đa xét nghiệm PCR để xét nghiệm dịch não tủy có thể được thực hiện nếu nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn (ví dụ, nếu nuôi cấy có thể bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng kháng sinh trước đó). Chọc dịch não tủy cần được lặp lại sau 24 đến 48 giờ nếu nghi về vấn đáp ứng lâm sàng và chọc lại dịch não tủy sau 72 giờ ở những trường hợp dương tính với vi khuẩn Gram âm (đảm bảo dịch não tủy sạch vi khuẩn).

Chọc lại dịch não tủy giúp hướng dẫn thời gian điều trị và tiên lượng bệnh. Một số tác giả cho rằng lặp lại xét nghiệm dịch não tủy ở 24 đến 48 giờ ở trẻ sơ sinh bị viêm màng não GBS có giá trị tiên lượng. Không có chỉ định chọc lại dịch não tủy khi kết thúc đợt điều trị nếu trẻ sơ sinh tiến triển tốt.

Các giá trị dịch não tủy bình thường cồn đang gây tranh cãi và liên quan đến tuổi tác. Nói chung, cả trẻ đủ tháng và trẻ sinh non không bị viêm màng não đều có ≤ 20 bạch cầu/mcL (0,02 × 10⁹/L), 1/5 trong số đó có thể là bạch cầu đa nhân trung tính, trong dịch não tủy của trẻ. Nồng độ protein của dịch não tủy bình thường có thể thay đổi nhiều; trẻ đủ tháng có mức độ < 100 mg/dL (1 g/L), trong khi trẻ non tháng có nồng độ lên đến 150 mg/dL (1,5 g/L). Nồng độ glucose trong dịch não tủy bình thường là > 75% giá trị huyết thanh được đo cùng một thời điểm. Các mức này có thể thấp đến 20 đến 30 mg/dL (1,1 đến 1,7 mmol/L). Có trường hợp viêm màng não mủ được khẳng định với cấy dịch não tủy dương tính nhưng không có biến đổi trong xét nghiệm dịch não tủy. Điều này cho thấy, ngay cả khi xét nghiệm dịch não tủy bình thường cũng không chắc chắn loại trừ viêm màng não mủ.

Viêm não thất cần được đặt ra khi trẻ sơ sinh không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh. Chẩn đoán được thực hiện khi chọc dò não thất thu được số lượng bạch cầu lớn hơn số lượng bạch cầu từ chọc dịch não tủy, bằng nhuộm Gram dương tính hoặc nuôi cấy dịch não thất, hoặc do tăng áp lực não thất. Khi nghi ngờ bị viêm não thất hoặc áp xe não, siêu âm hoặc MRI hoặc CT với thuốc cản quang có thể giúp chẩn đoán; giãn não thất cũng là dấu hiệu của viêm não thất.

Không điều trị, tỷ lệ tử vong do viêm màng não ở trẻ sơ sinh đạt tới 100%. Với điều trị, tiên lượng được phụ thuộc vào cân nặng khi sinh, loại vi khuẩn và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tỷ lệ tử vong của viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh được điều trị là từ 5 đến 20%. Đối với vi khuẩn gây ra viêm não thất hoặc áp xe não (viêm hoại tử hoại tử), tỷ lệ tử vong có thể đạt 75%. Di chứng thần kinh (ví dụ, não úng thủy, mất thính giác, khuyết tật về trí tuệ) tiến triển ở 20% đến 50% trẻ sơ sinh sống sót, tiên lượng kém hơn với các trường hợp nhiễm vi khuẩn gram âm.

Tiên lượng cũng phụ thuộc một phần vào số lượng vi khuẩn có trong dịch não tủy khi chẩn đoán. Thời gian nuôi cấy dịch não tủy dương tính với vi khuẩn tương quan trực tiếp với tỷ lệ biến chứng. Nhìn chung, trong viêm màng não mủ do liên cầu B, dịch não tủy thường sạch vi khuẩn sau 24 giờ điều trị kháng sinh. Bệnh nhân viêm màng não mủ do nguyên nhân vi khuẩn gram âm, thời gian sạch vi khuẩn thường kéo dài hơn, trung bình là 2 ngày.

Viêm màng não do liên cầu B có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể so với nhiễm khuẩn huyết do liên cầu B khởi phát sớm.

• Kháng sinh ampicillin phổi hợp gentamicin, hoặc cefotaxime, hoặc cả hai, sau đó điều chính kháng sinh theo kết quả cấy.

Xem bảng: Khuyến cáo liều đề nghị của một số thuốc kháng sinh dùng đường tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh.