Thiếu máu do thiếu sắt

Sắt được phân phối ở dạng chuyển hóa hoạt động và dạng dự trữ. Tổng lượng sắt cơ thể khoảng 3,5 g ở người nam khỏe mạnh và 2,5 g ở phụ nữ; sự khác biệt có liên quan đến kích thước cơ thể của phụ nữ nhỏ hơn, và thiếu sắt dự trữ vì sắt bị mất do kinh nguyệt. Sự phân bố của sắt trong cơ thể là

• Hemoglobin 2 g (nam), 1,5 g (phụ nữ)

• Ferritin 1 g (nam), 0,6 g (phụ nữ)

• Hemosiderin 300 mg

• Myoglobin 200 mg

• Ở Enzyme mô (heme và nonheme), 150 mg

• Sắt vận chuyển, 3 mg

Hấp thụ sắt

Sắt được hấp thu ở tá tràng và đoạn đầu ruột non. Hiệu quả hấp thụ sắt được xác định từ nguồn đầu vào và từ những chất khác được ăn vào cùng nó. Sự hấp thụ sắt là tốt nhất khi thức ăn chứa sắt heme (thịt). Sắt không heme trong chế độ ăn uống thường ở trạng thái sắt ba (+3) và phải được khử thành trạng thái sắt hai (+2) và được dịch tiết dạ dày giải phóng khỏi chất gắn kết thực phẩm. Hấp thụ sắt nonheme bị giảm bởi các loại thực phẩm khác (ví dụ: các sản phẩm sữa, phytate và polyphenol từ chất xơ thực vật; tannates trong trà, bao gồm phosphoprotein; cám) và một số loại kháng sinh (ví dụ: tetracycline). Axit ascoricic là nguyên tố thực phẩm phổ biến duy nhất được biết là làm tăng hấp thu sắt nonheme.

Thiếu máu do thiếu sắt

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

Chế độ ăn uống trung bình của người Mỹ, có chứa 6 mg sắt nguyên tố/1.000 kcal thực phẩm, là phù hợp cho nội cân bằng sắt. Trong số khoảng 15 mg sắt/ngày trong chế độ ăn uống, người lớn chỉ hấp thụ 1 mg, là lượng ước tính bị mất hàng ngày do bong tróc tế bào từ da và ruột. Khi thiếu sắt, sự hấp thu tăng lên do sự ức chế của hepcidin, một chất điều hòa chính của quá trình chuyển hóa sắt; tuy nhiên, sự hấp thu hiếm khi tăng lên > 6 mg/ngày trừ khi bổ sung thêm sắt (1). Trẻ em có nhu cầu sắt cao hơn và dường như hấp thụ nhiều hơn để đáp ứng nhu cầu này.

Do sắt bị hấp thu kém, chất sắt trong khẩu phần hầu như không đáp ứng yêu cầu hàng ngày đối với hầu hết mọi người. Mặc dù vậy, những người ăn một chế độ ăn kiêng kiểu phương Tây dường như không thể bị thiếu chất sắt chỉ vì thiếu chất dinh dưỡng. Tuy nhiên, ngay cả những tổn thất khiêm tốn, yêu cầu tăng lên, bệnh hoại tử cơ, hoặc giảm lượng calo cũng có thể góp phần gây ra tình trạng thiếu sắt.

Mất máu là nguyên nhân chính của thiếu sắt. Ở nam giới và nữ giới sau mãn kinh, nguyên nhân mất máu thường gặp nhất là chảy máu tiềm ẩn mạn tính, thường là từ đường tiêu hóa (ví dụ: do bệnh loét dạ dày, bệnh ác tính, bệnh trĩ hoặc giãn mạch máu). Chảy máu đường ruột do nhiễm giun móc là một nguyên nhân phổ biến ở các nước có nguồn lực thấp. Ở phụ nữ chưa mãn kinh, mất sắt do mất máu kinh nguyệt tích lũy (trung bình, 0,5 mg sắt/ngày) là một nguyên nhân phổ biến. Những nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm xuất huyết phổi tái diễn (xem phần Xuất huyết phế nang lan tỏa) và tan máu nội mạch mạn tính hoặc tan máu do chấn thương (gắng sức) khi lượng sắt được thải ra trong quá trình tan máu vượt quá khả năng gắn của haptoglobin.

Tăng nhu cầu sắt có thể góp phần vào sự thiếu sắt. Từ khi sinh đến khi 2 tuổi và trong thời kỳ thanh thiếu niên, khi tăng trưởng nhanh đòi hỏi lượng sắt lớn, thì chất sắt chế độ ăn uống thường không thích hợp. Trong thời kỳ mang thai, nhu cầu sắt của thai nhi làm tăng nhu cầu sắt của mẹ (xem phần Thiếu máu trong thai kỳ) mặc dù không có kinh nguyệt. Cho con bú cũng làm tăng nhu cầu sắt.

Giảm hấp thu sắt có thể do cắt dạ dày hoặc hội chứng kém hấp thu như là bệnh celiac, viêm teo dạ dày, nhiễm Helicobacter pylori, thiếu axit dịch vị, hội chứng ruột ngắn và hiếm gặp là IRIDA (thiếu máu do thiếu sắt kháng điều trị bằng sắt). Hiếm khi, sự hấp thụ giảm đi do thiếu dinh dưỡng.

Hầu hết các triệu chứng thiếu sắt là do thiếu máu. Những triệu chứng như vậy bao gồm mệt mỏi, mất sức chịu đựng, thở dốc, yếu đuối, chóng mặt, và xanh xao. Một triệu chứng phổ biến khác là hội chứng chân không yên (RLS), đó là một sự thôi thúc khó chịu để di chuyển chân trong thời gian không hoạt động.

Móng lõm

Hình ảnh

BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Ngoài các biểu hiện thông thường của thiếu máu, một số triệu chứng có trong tình trạng thiếu sắt nghiêm trọng. Bệnh nhân có thể có chứng pica, ăn các chất bất thường không phải thực phẩm (ví dụ như đá, chất bẩn, sơn, tinh bột, tro). Các triệu chứng khác của sự thiếu hụt nghiêm trọng bao gồm viêm lưỡi, khô nứt môi và móng tay lõm (koilonychia).

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sắt huyết thanh, khả năng gắn sắt, ferritin huyết thanh, độ bão hòa transferrin, hồng cầu lưới, độ rộng phân bố hồng cầu (RDW) và tiêu bản máu ngoại vi

Thiếu máu do thiếu sắt được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị mất máu mạn tính hoặc thiếu máu hồng cầu nhỏ, đặc biệt nếu có chứng pica. Ở những bệnh nhân này, cần xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, khả năng gắn sắt và sắt huyết thanh, và ferritin huyết thanh và hồng cầu lưới (xem bảng Các giá trị bình thường của sắt huyết thanh, khả năng liên kết sắt, Ferritin và độ bão hòa transferrin).

Xét nghiệm sắt và khả năng gắn sắt (hoặc transferrin) rất quan trọng. Có nhiều thử nghiệm khác nhau; phạm vi giá trị bình thường liên quan đến thử nghiệm được sử dụng và thay đổi giữa các phòng thí nghiệm. Nồng độ sắt huyết tương thấp khi thiếu sắt và trong nhiều bệnh mạn tính và tăng cao trong tan máu và trong hội chứng quá tải sắt. Khả năng gắn sắt tăng khi thiếu sắt, trong khi độ bão hòa transferrin giảm.

Nồng độ Ferritin huyết thanh tương quan chặt chẽ với dự trữ sắt cơ thể. Dải bình thường ở hầu hết các phòng thí nghiệm là 30 đến 300 ng/mL (67,4 đến 674,1 pmol/L), và trung bình là 88 ng/mL (197,7 pmol/L) ở nam giới và 49 ng/mL (110,1 pmol/L) ở phụ nữ. Nồng độ thấp (< 30 ng/mL [67,4 pmol/L]) là đặc trưng cho tình trạng thiếu sắt. Tuy nhiên, ferritin cũng tăng phản ứng trong viêm và nhiễm trùng (ví dụ như viêm gan), và rối loạn tân sản (đặc biệt là lơ xê mi cấp, u lymphô Hodgkin và các khối u đường tiêu hoá). Trong các trường hợp rối loạn này, mức ferritin huyết thanh đến 100 ng/mL vẫn có thể thiếu sắt.

Hồng cầu lưới giảm khi thiếu sắt. Trên tiêu bản máu ngoại vi thường thấy hồng cầu nhược sắc, nhiều hình dạng, nhiều kích thước, được phản ánh bằng độ rộng phân bố hồng cầu cao (RDW).

Tiêu chuẩn đặc trưng nhất của giảm sinh hồng cầu do thiếu sắt là không có sắt ở tủy xương mặc dù hiếm khi cần phải kiểm tra tủy xương.

Công cụ tính toán lâm sàng

Độ bão hòa Transferrin

• Bổ sung sắt đường uống

• Sắt tiêm đường tĩnh mạch

Không nên chỉ bổ sung sắt mà không tìm nguyên nhân, cần phát hiện vị trí chảy máu ngay cả khi có thiếu máu nhẹ.

Sắt đường uống có thể được cung cấp bởi các muối sắt khác nhau (ví dụ như sắt sulfat, gluconat, fumarat) hoặc saccharate, uống sắt trước bữa ăn 30 phút (thực phẩm hoặc thuốc kháng acid có thể làm giảm hấp thu). Liều ban đầu điển hình là 65 mg sắt dạng nguyên tố (ví dụ: 325 mg sắt sunfat) được dùng một lần mỗi ngày hoặc cách ngày một lần (1). Liều lớn hơn phần lớn không bị hấp thụ do tăng sản xuất hepcidin nhưng tăng tác dụng phụ, đặc biệt là bị táo bón hoặc khó chịu ở đường tiêu hóa khác. Vitamin C (500 mg) hoặc nước cam sẽ tăng cường hấp thu sắt mà không gây kích thích dạ dày.

Truyền sắt có đáp ứng điều trị nhanh hơn sắt uống nhưng có thể gây ra các phản ứng phụ, thường gặp nhất là phản ứng dị ứng hoặc phản ứng tiêm truyền (ví dụ: sốt, đau khớp, đau cơ). Phản ứng dạng phản vệ nặng hầu hết là do dextran sắt trọng lượng phân tử cao gây ra, hiện không còn nữa. Sắt dùng theo đường tĩnh mạch được dành riêng cho

• Bệnh nhân không dung nạp sắt đường uống

• Bệnh nhân dùng sắt đường uống không hiệu quả

• Bệnh nhân mất nhiều máu liên tục do bệnh mao mạch hoặc bệnh mạch máu (ví dụ: giãn mao mạch xuất huyết di truyền)

• Bệnh nhân cần bổ sung sắt khẩn cấp do thiếu máu nặng, phẫu thuật theo lịch mổ phiên hoặc ba tháng cuối của thai kỳ

Liều sắt dùng theo đường tĩnh mạch được tính toán dựa trên cân nặng và nồng độ huyết sắc tố hiện tại nhưng nhìn chung liều tích lũy ban đầu 1000 mg là đủ.

Cần phải tiếp tục điều trị bằng sắt đường uống ≥ 6 tháng sau khi điều chỉnh nồng độ hemoglobin để bổ sung lượng dự trữ trong mô và các nghiên cứu về sắt cần phải được kiểm tra lại ít nhất 4 tuần sau khi tiêm sắt để đảm bảo được bổ sung đầy đủ. Đáp ứng với điều trị được đánh giá bằng các phép đo Hb nối tiếp cho đến khi đạt được giá trị RBC bình thường. Hb tăng ít trong 2 tuần nhưng sau đó tăng 0,7 đến 1 g / tuần cho đến khi gần bình thường, lúc đó tốc độ tăng giảm dần. Thiếu máu nên được điều chỉnh trong vòng 2 tháng. Đáp ứng dưới bình thường có thể do xuất huyết tiếp tục, nhiễm trùng hoặc ung thư, thường không cung cấp đủ sắt hoặc kém hấp thu thiếu. Nếu các triệu chứng thiếu máu, chẳng hạn như mệt mỏi, yếu, và khó thở, không giảm sau khi giải quyết thiếu máu, cần tìm một nguyên nhân khác.