Hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS)

MDS là một nhóm rối loạn tế bào gốc tạo máu do các đột biến khác biệt của các tế bào gốc tạo máu, thường là ở các gen liên quan đến ghép nối ARN. Hội chứng rối loạn sinh tủy được đặc trưng bởi sự sinh máu rối loạn và không hiệu quả bao gồm:

• Thiếu máu khó chữa: Thiếu máu với giảm hồng cầu lưới; bình thường hoặc tăng sinh tủy với tăng sản hồng cầu, và rối loạn sinh hồng cầu; tế bào non ≤ 5% tế bào tủy có nhân

• Thiếu máu kháng trị với nguyên bào sắt vòng: Giống như thiếu máu hồng cầu lưới, ngoại trừ > 15% tế bào tủy có nhân

• Giảm tế bào kháng trị với loạn sản nhiều dòng: Giảm tế bào không giới hạn ở các tế bào hồng cầu; loạn sản nổi bật của tiền thân bạch cầu và tế bào gai

• Giảm tế bào kháng trị với loạn sản nhiều dòng và nguyên bào sắt hình vòng: Với các nguyên bào phụ hình vòng có > 15% tế bào tủy có nhân

• Thiếu máu dai dẳng với các tế bào non quá mức (RAEB): Giảm tế bào ≥ 2 dòng tế bào có bất thường về hình thái học của các tế bào tạo máu; tủy xương tăng tế bào với rối loạn sinh hồng cầu và rối loạn sinh tủy; tế bào non từ 5 đến 9% (RAEB-I) hoặc 10 đến 19% (RAEB-II) của các tế bào tủy có nhân

• Hội chứng rối loạn sinh tủy, không được phân loại: MDS không thuộc bất kỳ loại nào

• MDS với del (5q) đơn độc: Điển hình là thiếu máu trầm trọng và tăng tiểu cầu, với việc xóa bỏ đoạn dài của nhiễm sắc thể 5

• Bệnh bạch cầu mạn tính myelomonocytic (CMML) và bệnh bạch cầu myelomonocytic (JMML): Phối hợp myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms; bạch cầu đơn nhân tuyệt đối (> 1000/mcL [> 1/L]) trong máu; tăng đáng kể các tiền thân monocyte

• Bệnh bạch cầu mạn tính dòng đa nhân trung tính: Đặc trưng bởi bạch cầu đa nhân trung tính và không có gen tổng hợp nhiễm sắc thể Philadelphia BCR-ABL1

Căn nguyên của hội chứng loạn sản tủy chưa được biết rõ. Nguy cơ gia tăng theo tuổi tác những đột biến mắc phải có thể kích thích sự lan rộng và chiếm ưu thế dòng của tế bào gốc tạo máu, và có lẽ do phơi nhiễm với các yếu tố môi trường độc hại như benzene, tia xạ, hóa trị liệu (đặc biệt với các phác đồ điều trị bằng chất alkylant hydroxyurea và/hoặc ức chế topoisomerase). Thường có các bất thường về nhiễm sắc thể (ví dụ như mất, lặp lại, bất thường cấu trúc).

Tủy xương có thể là giảm hoặc tăng tế bào. Sinh máu không hiệu quả gây ra thiếu máu (phổ biến nhất), giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu, hoặc kết hợp cả hai, thậm chí bất sản tủy. Bệnh nhân có thiếu máu đáng kể có thể phát triển tình trạng quá tải sắt do truyền máu và/hoặc tăng hấp thu sắt từ ruột.

Sản xuất tế bào bị rối loạn gây bất thường về hình thái tế bào trong tủy xương và máu. Có thể có sinh máu ngoại tủy dẫn đến gan lách to. Xơ tủy có thể phát triển trong giai đoạn của rối loạn sinh tủy. Phân loại dựa trên xét nghiệm máu và tủy xương, kiểu nhiễm sắc thể và đột biến. MDS có xu hướng chuyển thành bệnh bạch cầu cấp dòng tủy.

Các triệu chứng có xu hướng phản ánh dòng tế bào bị ảnh hưởng nhiều nhất và có thể bao gồm: xanh, yếu và mệt mỏi (thiếu máu); sốt và nhiễm trùng (giảm bạch cầu trung tính); và tăng bầm tím, chấm xuất huyết, và chảy máu mũi (giảm tiểu cầu). Chứng lách to và gan to không phải là hiếm.

• Công thức máu toàn phần

• Tiêu bản máu ngoại vi

• Xét nghiệm tủy xương

Cần nghĩ đến hội chứng loạn sản tủy ở bệnh nhân (đặc biệt là người cao tuổi) có thiếu máu dai dẳng, giảm bạch cầu, hoặc giảm tiểu cầu. Tăng bạch cầu thứ phát sau rối loạn tự miễn, thiếu hụt vitamin B12, thiếu hụt folate, thiếu máu bất sản vô căn, thiếu máu tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm, thiếu đồng, nhiễm độc kẽm, hoặc tác dụng của thuốc phải được loại trừ.

Chẩn đoán dựa trên dấu hiệu về hình thái của máu ngoại vi và tủy xương, có 10 đến 20% bất thường trên một dòng tế bào, được củng cố bằng những bất thường về nhiễm sắc thể và đột biến gen. Giảm sản tủy xương có thể xảy ra.

Thiếu máu là đặc điểm phổ biến nhất, thường là hồng cầu to với hình dạng không đều. Sự thay đổi này biểu hiện trên các máy đếm tế bào tự động bằng tăng độ rộng phân bố kích thước hồng cầu).

Thường có giảm tiểu cầu, trên tiêu bản máu ngoại vi thấy tiểu cầu nhiều kích thước, một số giảm hạt. Bệnh nhân thiếu máu nguyên bào sắt kháng trị có thể có tăng tiểu cầu kết hợp với đột biến JAK2 V617F.

Số lượng bạch cầu có thể là bình thường, tăng hoặc giảm. Phân bố hạt trong bào tương bạch cầu trung tính giảm, nhiều hình dạng, và thay đổi số lượng hạt hoặc đôi khi không có hạt. Bạch cầu ưa axit cũng có thể có bất thường về hạt. Có thể thấy các tế bào Pseudo Pelger-Huët (bạch cầu trung tính giảm đoạn).

Tăng bạch cầu đơn nhân là đặc trưng của các nhóm bạch cầu tủy bào mạn tính và thiếu niên, và các tế bào tủy chưa trưởng thành có thể xảy ra. Di truyền tế bào bất thường, với một hoặc nhiều bất thường về nhiễm sắc thể liên quan đến nhiễm sắc thể 5 hoặc 7.

Hội chứng mất đoạn 5q là một dạng độc nhất của hội chứng rối loạn sinh tủy, xảy ra chủ yếu ở phụ nữ thường bị thiếu máu tế bào vĩ mô và tăng tiểu cầu. Thiếu máu trong hội chứng đột biến mất đoạn 5q đáp ứng với lenalidomide.

• Cải thiện các triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ

• Hóa trị

• Ghép tế bào gốc

Nói chung, điều trị được dành riêng cho bệnh nhân có triệu chứng.

Bệnh nhân có triệu chứng thường cần truyền máu mạn và tiểu cầu truyền máu. Những bệnh nhân này sau đó thường phát triển quá tải sắt thứ phát. Bệnh nhân có hội chứng rối loạn sinh tủy có nguy cơ thấp và nồng độ ferritin huyết thanh > 1.000 ng/mL (> 1.000 mcg/L) thải sắt.

Các tác nhân kích thích tế bào sinh dục (ESA) làm giảm mức độ nghiêm trọng của thiếu máu ở 15 đến 20% bệnh nhân MDS, đặc biệt ở những bệnh nhân thiếu máu không phụ thuộc vào truyền máu và có mức hồng cầu trong huyết thanh < 500 mIU/mL (< 500 IU/L). Điều trị bằng cả tác nhân kích thích tạo hồng cầu và yếu tố kích thích tế bào bạch cầu hạt (G-CSF) có thể làm tăng tỷ lệ đáp ứng hồng cầu lên gần 40% trong bệnh thiếu máu chịu đựng với nguyên bào phụ dạng vòng. Tuy nhiên, trong tất cả các dạng của MDS, điều trị với các yếu tố tăng trưởng (ESA + G-CSF) không cải thiện sự sống còn và/hoặc giảm nguy cơ chuyển thành AML. Luspatercept đã thành công trong việc làm tăng hematocrit ở những bệnh nhân bị MDS nguy cơ trung bình từ rất thấp đến trung bình có nguyên bào sắt hình vòng mà liệu pháp ESA bị thất bại.

Thuốc được sử dụng để điều trị MDS

• Azacitidine

• Decitabine

• Lenalidomide

Azacitidine là một nucleoside pyrimidine. Azacitidine kéo dài thời gian sống thêm so với chăm sóc hỗ trợ và hóa trị liệu thông thường. Thời gian sống thêm trung bình ở bệnh nhân có tất cả các phân nhóm MDS được điều trị bằng azacitidine là 21 tháng. Bệnh nhân nên được điều trị ít nhất từ 4 đến 6 chu kỳ và tiếp tục miễn là bệnh nhân tiếp tục có lợi.

Decitabine cũng là một nucleoside pyrimidine. Nó giúp thuyên giảm bệnh ở 43% bệnh nhân MDS. Nó được chỉ định để điều trị bệnh nhân MDS ở tất cả các phân nhóm.

Azacitidine và decitabine là các chất điều biến gen, là các DNA giảm methyl hóa. Quá trình methyl hóa các vùng nhất định của DNA dường như làm suy yếu các gen ức chế khối u và đóng vai trò trong quá trình tạo gen trong MDS.

Lenalidomide là một bộ điều hòa miễn dịch có hiệu quả trong việc giảm các yêu cầu truyền hồng cầu ở bệnh nhân MDS với hội chứng thiếu hụt 5q.

Ở những bệnh nhân MDS giảm sản, ức chế miễn dịch với cyclosporine có hoặc không có globulin kháng tế bào tuyến ức (ATG) có hiệu quả, bằng chứng là cải thiện số lượng tế bào và giảm nhu cầu truyền máu.

Ghép tế bào gốc tạo máu dị sinh vẫn là phương pháp điều trị duy nhất cho MDS. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài được chỉ định ở những bệnh nhân trẻ hơn, có sức khỏe tốt, thường thuộc nhóm nguy cơ trung bình 2 và nhóm nguy cơ cao.

Tiên lượng của hội chứng loạn sản tủy phụ thuộc rất nhiều vào phân loại và bất kỳ rối loạn nào liên quan. Những bệnh nhân mắc hội chứng mất đoạn 5q, thiếu máu chịu lửa, hoặc thiếu máu chịu lửa với nguyên bào phụ dạng vòng ít có khả năng tiến triển thành các dạng tích cực hơn.

Revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R) trong MDS giúp tiên lượng bệnh nhân MDS. IPSS-R xem xét các yếu tố nguy cơ sau:

• Di truyền tế bào: Tiên lượng xấu nhất liên quan đến nguy cơ cao hoặc nhiều bất thường

• Phần trăm các blast tủy xương: Tiên lượng xấu nhất liên quan đến số blast ngày càng tăng (đặc biệt >10%)

• Mức độ giảm tế bào: Tiên lượng xấu nhất liên quan đến huyết sắc tố < 8 g/dL (< 80 g/L), số lượng tiểu cầu < 50.000/mcL (< 50 × 10⁹/L) và số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) < 800/mcL (0,8 × 10⁹/L)

Tiên lượng sẽ xấu hơn với sự gia tăng số lượng các yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân trong nhóm có nguy cơ cao nhất có tỷ lệ sống trung bình là 0,8 năm. Bệnh nhân trong nhóm có nguy cơ thấp nhất có thời gian sống thêm trung bình khoảng 8 năm.

Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.

1. MDS Foundation: Additional resources for healthcare professionals: Provides information on diagnosis and treatment and resources for clinical trials, centers for excellence, and professional learning resources