Các nguyên tắc chung về Ngộ độc

Trong hầu hết các trường hợp, các xét nghiệm thường không giúp ích nhiều trong chẩn đoán. Các xét nghiệm tiêu chuẩn, sẵn có để xác định các loại thuốc thông thường do lạm dụng (thường được gọi là sàng lọc độc chất) là xét nghiệm định tính, không phải định lượng. Các xét nghiệm này có thể cho kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả, và chỉ kiểm tra được một só chất nhất định. Ngoài ra, sự hiện diện của một loại thuốc bị lạm dụng không nhất thiết cho thấy rằng loại thuốc đó đã gây ra các triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh nhân (tức là một bệnh nhân gần đây đã sử dụng opioid trên thực tế có thể bị chết vì viêm não hơn là do thuốc). Sàng lọc ma túy trong nước tiểu thường được sử dụng nhiều nhất nhưng chỉ có giá trị giới hạn và thường phát hiện nhóm thuốc hoặc chất chuyển hóa hơn là các thuốc cụ thể. Ví dụ, xét nghiệm opioid nước tiểu không phát hiện được fentanyl hoặc methadone nhưng phản ứng với một lượng rất nhỏ morphine hoặc các chất tương tự codeine. Xét nghiệm được sử dụng để xác định cocaine phát hiện ra một chất chuyển hóa hơn là cocaine chính nó.

Đối với hầu hết các chất, không thể dễ dàng xác định được nồng độ trong máu hoặc không giúp cho hướng dẫn điều trị. Đối với một vài chất (ví dụ: acetaminophen, aspirin, carbon monoxide, digoxin, ethylene glycol, sắt, lithium, methanol, phenobarbital, phenytoin, theophylline), nồng độ chất trong máu có thể giúp hướng dẫn điều trị. Nhiều nhà chức trách khuyên nên đo nồng độ acetaminophen ở tất cả các bệnh nhân có uống nhiều chất, vì uống acetaminophen là rất phổ biến, thường không có triệu chứng trong giai đoạn đầu, và có thể gây độc muộn mức độ nghiêm trọng, mà có thể ngăn ngừa được bằng chất giải độc đặc hiệu. Đối với một số chất, các xét nghiệm máu khác (ví dụ PT cho quá liều warfarin, nồng độ methemoglobin đối với một số chất) giúp hướng dẫn điều trị.

Đối với bệnh nhân có tình trạng rối loạn ý thức hoặc các dấu hiệu sinh tồn bất thường hoặc ăn phải độc chất xác định, các xét nghiệm nên bao gồm điện giải, BUN, creatinine, áp lực thẩm thấu máu, glucose, xét nghiệm đông máu và khí máu động mạch. Các xét nghiệm khác (ví dụ nồng độ methemoglobin, nồng độ carbon monoxide, CT sọ não) có thể được chỉ định đối với một số trường hợp nghi ngờ chất độc cụ thể hoặc tình trạng lâm sàng rõ ràng.

Đối với những trường hợp ngộ độc chất cụ thể (ví dụ như do sắt, chì, asen, các kim loại khác, hoặc nuốt các gói cocaine hoặc các loại thuốc bất hợp pháp khác - được gọi là người đựng ma túy), chụp X-quang bụng có thể nhìn thấy sự có mặt và vị trí của các chất nuốt vào.

Đối với ngộ độc thuốc có ảnh hưởng đến tim mạch hoặc với một chất chưa biết, có chỉ định điện tâm đồ (ECG) và theo dõi tim.

Nếu nồng độ trong máu của một chất hoặc triệu chứng ngộ độc tăng lên sau khi thuyên giảm với ban đầu hoặc tồn tại trong một thời gian dài một cách bất thường, bezoar, chất giải phóng kéo dài, hoặc tiếp xúc lại (ví dụ, tiếp xúc bí mật với thuốc được sử dụng lại) cần được nghi ngờ.

• Duy trì đường thở, hô hấp và tuần hoàn

• IV naloxone

• IV dextrose và thiamine

• truyền dịch IV, đôi khi dùng thuốc vận mạch

Đường thở, hô hấp, và tuần hoàn cần được duy trì ở những bệnh nhân nghi ngờ bị ngộ độc hệ thống. Bệnh nhân không có mạch hoặc huyết áp cần được cấp cứu hồi sức tim phổi.

Nếu bệnh nhân ngừng thở hoặc tắc nghẽn đường thở (ví dụ, dị vật đường thở vùng hầu họng, giảm phản xạ hầu họng), nên đặt ống nội khí quản (xem mục Đặt nội khí quản). Nếu bệnh nhân suy hô hấp hoặc thiếu oxy, cần hỗ trợ oxy hoặc thở máy nếu cần.

tiêm tĩnh mạch naloxone (2 mg ở người lớn, 0.1 mg/kg ở trẻ em,liều cao đến 10mg có thể cần thiết trong một số trường hợp) ở bệnh nhân ngừng thở hoặc suy hô hấp nặng đồng thời với việc duy trì hỗ trợ đường thở. Ở những người nghiện ma túy, naloxone có thể gây tình trạng cai thuốc đột ngột, nhưng hội chứng cai là phù hợp với tình trạng suy hô hấp nặng. Nếu suy hô hấp còn tồn tại mặc dù đã dùng naloxone, cần phải đặt ống nội khí quản và thở máy cho bệnh nhân. Nếu naloxone làm giảm được tình trạng suy hô hấp, bệnh nhân cần được theo dõi; nếu suy hô hấp tái phát, bệnh nhân nên được điều trị bằng thêm naloxone bulus tĩnh mạch nữa hoặc cần đặt nội khí quản và thở máy. Sử dụng naloxone truyền tĩnh mạch liên tục liều thấp để duy trì hô hấp mà không gây tình trạng cai đột ngột, được đề xuất nhưng trên thực tế rất khó để thực hiện được.

truyền tĩnh mạch dextrose (50 mL dung dịch 50% cho người lớn, 2 đến 4 mL/kg dung dịch 25% cho trẻ em) nên được dùng cho bệnh nhân có tình trạng thay đổi ý thức hoặc giảm chức năng thần kinh trung ương, trừ trường hợp đã loại trừ được nguy cơ hạ đường huyết bằng cách thử đường máu tại giường.

Thiamine (100 mg IV) được dùng cùng hoặc trước khi dùng glucose cho người lớn nghi ngờ bị thiếu thiamine (ví dụ, nghiện rượu, bệnh nhân suy dinh dưỡng).

truyền dịch được dùng cho tình trạng tụt huyết áp. Nếu truyền dịch không có hiệu quả, theo dõi huyết động xâm lấn có thể cần thiết để hướng dẫn truyền dịch và dùng vận mạch. Thuốc vận mạch đầu tay cho hầu hết các trường hợp ngộ độc gây tụt huyết áp là noradrenaline 0,5 đến 1 mg/phút truyền tĩnh mạch, nhưng việc điều trị không nên bị trì hoãn nếu các thuốc vận mạch khác sẵn có để thay thế.

Bất kỳ bề mặt cơ thể (bao gồm cả mắt) bị tiếp xúc với một chất độc được rửa bằng một lượng lớn nước hoặc nước muối. Quần áo bị nhiễm độc, bao gồm giày dép, tất, và đồ trang sức nên được loại bỏ. Các hệ thống thuốc dán và miếng dán ngoài da cần được loại bỏ.

Than hoạt thường được sử dụng, đặc biệt khi ngộ độc nhiều nhất hoặc ngộ độc chất không xác định qua đường tiêu hóa. Việc sử dụng than hoạt ít gây nguy hiểm (trừ trường hợp bệnh nhân có nguy cơ nôn hoặc hít phải) nhưng không làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong chung. Khi được sử dụng than hoạt, cần dùng càng sớm càng tốt. Than hoạt tính hấp thụ hầu hết các chất độc do cấu trúc phân tử và diện tích bề mặt lớn. Than hoạt đa liều có thể có hiệu quả đối với các chất có tuần hoàn gan ruột (ví dụ, phenobarbital, theophylline) và đối với các chất phóng thích kéo dài. Than hoạt có thể được dùng mỗi 4- đến 6 giờ đối với trường hợp ngộ độc nghiêm trọng trừ khi có tình trạng liệt ruột hoặc giảm nhu động ruột. Than hoạt không có hiệu quả đối với hóa chất ăn mòn, rượu, và các ion đơn giản (ví dụ cyanide, sắt, các kim loại khác, lithium).

Liều khuyến cáo là 5 đến 10 lần so với liều chất độc nghi ngờ. Tuy nhiên, vì lượng chất độc nuốt phải thường không biết rõ, nên liều thường được dùng là từ 1 đến 2 g/kg, khoảng 10 đến 25g đối với trẻ em < 5 tuổi và 50 đến 100g đối với trẻ lớn hơn và người lớn. Than hoạt được cho dưới dạng dịch hoặc chất lỏng mềm để uống. Có thể gây khó chịu dẫn đến nôn ở 30% bệnh nhân. Đưa than hoạt qua ống sonde dạ dày có thể được dùng, nhưng cầ thận trọng để tránh gây chấn thương do đặt ống sonde hoặc nguy cơ hít phải than hoạt; lợi ích tiềm năng phải cao hơn rủi ro có thể gặp. Than hoạt tính nên được sử dụng mà không cần sorbitol hoặc các thuốc tẩy khác, vì các chất này không có lợi ích rõ ràng và có thể gây mất nước và bất thường điện giải.

Rửa dạ dày thường được chấp nhận sử dụng và có vẻ mang lại lợi ích trực quan, nhưng không nên sử dụng thường xuyên. Rửa dạ dày không làm giảm rõ ràng tỷ lệ bệnh tật hoặc tử vong và có nhiều nguy cơ. Rửa dạ dày được xem xét nếu thực hiện được trong vòng 1 giờ đối với nuốt phải các chất độc gây đe dọa sự sống. Tuy nhiên, nhiều trường hợp ngộ độc đến quá muộn, và không rõ ràng về nguy cơ đe dọa cuộc sống. Do đó, việc rửa dạ dày hiếm khi được chỉ định, và chống chỉ định nếu chất đó đã được dạ dày tiêu hóa xong (xem Nuốt phải chất ăn mòn).

Nếu rửa dạ dày được chỉ định, nên thực hiện bằng sonde dạ dày. Rửa dạ dày bằng sonde có thể gây ra các biến chứng như chảy máu cam, hít phải, hoặc hiếm gặp hơn là tổn thương hầu họng hoặc thực quản. Siro ipecac có hiệu quả không đoán trước được, thường gây nôn kéo dài, và không thể loại bỏ một lượng đáng kể chất độc từ dạ dày. Siro ipeca có thể được dùng nếu chất nuốt phải có độc tính cao, và thời gian vận chuyển đến khoa cấp cứu là tương dối dài, nhưng việc này thường không phổ biến ở Mỹ.

Đối với rửa dạ dày, nước rửa được đưa vào và lấy ra từ dạ dày qua ống sonde. Ống lớn nhất (thường là > 36F dành cho người lớn hoặc 24F cho trẻ em) có thể được sử dụng để lấy được mảnh của viên thuốc. Nếu bệnh nhân thay đổi ý thức hoặc phản xạ hầu họng yếu, thì phải đặt ống nội khí quản trước khi rửa để tránh hít phải. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nghiêng trái, gập chân để tránh hít phải, ống sonde được đưa qua miệng. Do ống sonde đôi khi đẩy các chất độc vào đường tiêu hóa sâu hơn, nên dịch còn lại trong dạ dày cần phải được hút ra hết, và nên đưa vào một lượng 25 g than hoạt qua ống sonde ngay sau khi đưa ống sonde vào dạ dày. Sau đó, lượng dịch khoảng 3 mL/kg được đưa vào, và dịch dạ dày được hút ra bằng trọng lực hoặc ống hút. Dịch tiếp tục được đưa vào đến khi dịch hút ra không còn chất độc, thông thường cần đưa vào khoảng 500-3000 mL dịch. Sau khi rửa, liều 25 g than hoạt lần hai được đưa vào.

Thủ thuật này làm sạch toàn bộ đường tiêu hóa và theo lý thuyết sẽ làm giảm thời gian vận chuyển qua đường tiêu hoá đối với thuốc viên và thuốc dạng bao phim. Rửa ruột chưa được chứng minh là làm giảm tỷ lệ bệnh tật hoặc tử vong. Rửa ruột được chỉ định cho bất kỳ điều nào sau đây:

• Một số ngộ độc nghiêm trọng do các chế phẩm kéo dài hoặc các chất không bị hấp phụ bởi than hoạt (ví dụ kim loại nặng)

• Các gói thuốc (ví dụ bao bì tráng nhựa chưa heroin hoặc gói cocaine do cơ thể người nuốt vào)

• Nghi ngờ khối bezoar

Chuẩn bị dung dịch polyethylene glycol với các tên thương mại khác nhau (là chất không hấp thụ được) và điện giải được cho vào với tốc độ 1 đến 2 L/h đối với người lớn hoặc từ 25 đến 40 mL/kg/h cho trẻ em cho đến khi nước thải qua trực tràng trong; quá trình này có thể đòi hỏi nhiều giờ hoặc thậm chí vài ngày. Biện pháp này thường được đưa thông qua một ống sonde dạ dày, mặc dù một số bệnh nhân có thể uống được một lượng lớn thể tích dung dịch.

Kiềm hóa nước tiểu giúp tăng cường loại bỏ các axit yếu (ví dụ, salicylat, phenobarbital). Dung dịch này được tạo ra bằng cách kết hợp 1 L dung dịch 5% D/W với 3 ống natri bicacbonat 50 mEq (50 mmol/L) và 20 đến 40 mEq (20 đến 40 mmol/L) kali có thể được truyền với tốc độ 250 mL/giờ ở người lớn và 2 đến 3 mL/kg/giờ ở trẻ em. PH nước tiểu được giữ > 8, và K phải được bù hợp lý. Tình trạng tăng natri máu, kiềm máu và quá tải dịch có thể xảy ra nhưng thường không nghiêm trọng. Tuy nhiên, kiềm hóa nước tiểu chống chỉ định ở những bệnh nhân suy thận.

Các chất độc thông thường có thể loại bỏ bằng lọc máu ngắt quãng hoặc lọc máu hấp phụ, bao gồm

• Ethylene glycol

• Lithium

• Methanol

• Salicylat

• Theophylline

Các liệu pháp này ít hữu ích hơn nếu chất độc là một phân tử lớn hoặc có điện thế (phân cực), thể tích phân bố lớn (tức là nếu nó được lưu giữ trong mô mỡ), hoặc liên kết rộng rãi với protein (như digoxin, phencyclidine, phenothiazines, hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng). Nhu cầu lọc máu thường được xác định bởi cả xét nghiệm và tình trạng lâm sàng. Các phương pháp lọc máu bao gồm thẩm tách máu, lọc máu màng bụng và lọc máu lipid (loại bỏ các chất hòa tan trong lipid ra khỏi máu) cũng như là truyền máu (nhanh hơn và hiệu quả hơn để làm sạch các chất độc cụ thể – xem Liệu pháp thay thế thận).

Đối với chất giải độc được sử dụng phổ biến nhất, xem bảng Thuốc Giải độc Đặc hiệu Phổ biến. Thuốc gắp chì được sử dụng cho ngộ độc kim loại nặng và đôi khi với một số thuốc khác (Xem bảng Hướng dẫn về Liệu pháp Chelation). Liệu pháp truyền tĩnh mạch nhũ tương chất béo nồng độ 10% và 20% và liều cao insulin đã được sử dụng để điều trị thành công một số chất độc tim mạch khác nhau (ví dụ, bupivacaine, verapamil).

Hầu hết các triệu chứng (như kích động, an thần, hôn mê, phù não, tăng huyết áp, loạn nhịp tim, suy thận, hạ đường huyết) được điều trị bằng các biện pháp hỗ trợ (xem tại các phần khác trong CẨM NANG).

Tụt huyết áp và loạn nhịp tim do thuốc có thể không đáp ứng với các phương pháp điều trị bằng thuốc thông thường. Đối với tụt huyết áp dai dẳng, dopamine, epinephrine, các thuốc vận mạch khác, bơm bóng động mạch chủ hoặc thậm chí hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể có thể được xem xét.

Đối với rối loạn nhịp tim dai dẳng, có thể cần đến máy tạo nhịp. Thông thường,xoắn đỉnh có thể được điều trị với Mg sulfat 2 đến 4 g tiêm tĩnh mạch, tạo nhịp quá mức, hoặc truyền tĩnh mạch chuẩn độ isoproterenol.

Co giật được điều trị đầu tay bằng benzodiazepine. Phenobarbital và propofol đã được sử dụng khi các thuốc benzodiazepin không hiệu quả. Kích động nghiêm trọng phải được kiểm soát; benzodiazepine với liều lượng lớn, thuốc an thần mạnh khác (ví dụ propofol), hoặc, trong trường hợp cực đoan, có thể gây mê và thông khí cơ học.

Tăng thân nhiệt được điều trị bằng thuốc an thần và các biện pháp làm mát cơ thể hơn là dùng thuốc hạ sốt. Suy đa tạng có thể yêu cầu ghép thận hoặc là ghép gan.

Các chỉ định nhập viện chung bao gồm thay đổi ý thức, dấu hiệu sinh tồn bất thường và kéo dài, và dự đoán ngộ độc thuốc giải phóng chậm. Ví dụ, nhập viện được xem xét nếu bệnh nhân uống các chế phẩm giải phóng kéo dài, đặc biệt là các thuốc có tác động nghiêm trọng (ví dụ thuốc tim mạch). Nếu không có lý do khác để nhập viện, nếu kết quả xét nghiệm bình thường, và nếu các triệu chứng đã hết sau khi bệnh nhân được theo dõi trong khoảng từ 4 đến 6 giờ thì hầu hết bệnh nhân đều có thể được ra viện. Tuy nhiên, nếu ngộ độc do cố tình nuốt phải, bệnh nhân cần được khám chuyên khoa tâm thần.