Tăng canxi máu

Cường cận giáp tiên phát

Cường cận giáp nguyên phát là một rối loạn toàn thân do tiết ra quá nhiều hormone tuyến cận giáp (PTH) của một hoặc nhiều tuyến cận giáp. Đây có thể là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng canxi máu, đặc biệt là ở những bệnh nhân không nằm viện. Tỷ lệ mắc tăng theo độ tuổi và cao hơn ở phụ nữ sau mãn kinh. Bệnh cũng xảy ra với tỷ lệ cao ở độ tuổi ≥ 30 sau khi xạ trị vùng cổ. Có thể có tính chất gia đình, và không thường xuyên.

PTH làm tăng canxi trong huyết thanh bằng cách:

• Tăng cường hấp thu canxi ở ruột

• Huy động nhanh chóng canxi và photphat từ xương (tiêu xương)

• Tăng cường tái hấp thu canxi ở ống lượn xa ở nephron của thận và ức chế tái hấp thu phosphat ở ống lượn gần

• Kích thích chuyển đổi vitamin D thành dạng hoạt động mạnh nhất của nó, calcitriol (chất này làm tăng tỷ lệ canxi hấp thụ từ chế độ ăn uống được ruột hấp thụ)

Dạng có tính chất gia đình từ u tuyến cận giáp xảy ra ở những bệnh nhân có các khối u nội tiết khác (xem thêm Tổng quan về Đa sản Nội tiết). Cường tuyến cận giáp tiên phát gây ra giảm phosphat máu và tăng hủy xương.

Mặc dù tăng canxi máu không triệu chứng là biểu hiện thường xuyên nhất, bệnh sỏi thận cũng phổ biến, đặc biệt khi tăng canxi nước tiểu do tăng canxi máu kéo dài.

Kiểm tra mô học cho thấy có u tuyến cận giáp ở khoảng 85% số bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát, mặc dù đôi khi rất khó phân biệt u tuyến với tuyến bình thường. Khoảng 15% số trường hợp là do tăng sản ≥ 2 tuyến. Ung thư tuyến cận giáp xảy ra ở < 1% trường hợp.

Tăng canxi máu giảm canxi niệu gia đình

Hội chứng tăng canxi máu giảm canxi niệu gia đình (FHH) được di truyền qua một đặc điểm nhiễm sắc thể thường gen trội. FHH liên quan đến đột biến bất hoạt gen của thụ thể cảm nhận canxi CASR (phổ biến nhất), GNA11 hoặc AP2S1 (peptide liên quan đến kiểm soát hoặc biểu hiện CASR), dẫn đến nồng độ canxi huyết thanh cao hơn cần thiết để ức chế bài tiết PTH. Sự bài tiết PTH sau đó sẽ gây ra bài tiết phosphat qua thận. Tăng canxi máu dai dẳng (thường không có triệu chứng) và thường xảy ra ngay từ khi còn nhỏ, nồng độ PTH ở mức bình thường đến hơi cao, hạ canxi niệu và tăng magie máu. Chức năng thận là bình thường, và bệnh sỏi thận niệu là không thường gặp. Tuy nhiên, viêm tụy nặng đôi khi xảy ra. Hội chứng này, có liên quan đến tăng sản tuyến cận giáp, không bị giảm khi cắt tuyến cận giáp bán phần. Có thể phân biệt FHH với cường tuyến cận giáp nguyên phát nhẹ bằng cách đo canxi trong nước tiểu 24 giờ, nồng độ canxi trong FHH thấp và trong cường tuyến cận giáp nguyên phát cao.

Cường tuyến cận giáp thứ phát

Cường cận giáp thứ phát xảy ra phổ biến nhất ở bệnh thận mạn tính tiến triển khi giảm hình thành vitamin D hoạt động ở thận và các yếu tố khác dẫn đến hạ canxi máu và kích thích tiết PTH mạn tính. Tăng phốt phát máu để đáp ứng với bệnh thận mạn tính cũng góp phần. Một khi cường cận giáp được hình thành, có thể xảy ra tăng canxi máu hoặc tăng canxi máu. Sự nhạy cảm của tuyến cận giáp với canxi có thể bị giảm do tăng sản tuyến tăng lên và tăng ngưỡng canxi (tức là lượng canxi cần thiết để giảm tiết PTH).

Cường tuyến cận giáp thứ ba

Cường cận giáp thứ ba dẫn đến tăng tiết PTH tự chủ bất kể nồng độ canxi huyết thanh. Cường cận giáp bậc ba thường xảy ra ở những bệnh nhân bị cường cận giáp thứ phát lâu năm, cũng như ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối kéo dài nhiều năm.

Ung thư

Ung thư là nguyên nhân phổ biến gây tăng canxi máu, thường ở bệnh nhân nằm viện. Mặc dù có một số cơ chế, canxi huyết thanh tăng cuối cùng xảy ra là kết quả của hủy xương.

Tăng canxi máu thể dịch của bệnh ác tính (tức là tăng canxi máu không có hoặc di căn xương tối thiểu) xảy ra phổ biến nhất với ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt và ung thư buồng trứng. Nhiều trường hợp tăng canxi máu thể dịch của bệnh ác tính trước đây được cho là do sản sinh PTH ngoài tử cung. Tuy nhiên, một số khối u tiết ra một peptide liên quan đến PTH, liên kết với thụ thể PTH trong cả xương và thận và gần giống nhiều tác động của hormon, bao gồm hủy xương.

Tăng canxi huyết tiêu xương có thể do các khối u đặc di căn (ví dụ: ung thư vú, tuyến tiền liệt, ung thư phổi không tế bào nhỏ) hoặc ung thư huyết học, thường gặp nhất là đa u tủy, nhưng cũng có một số u lympho và sarcoma lympho. Tăng canxi máu có thể là kết quả của việc sản xuất tại chỗ các cytokines kích thích hủy xương hoặc các chất prostaglandin kích thích các tế bào hủy xương để hủy xương, trực tiếp hủy xương bởi các tế bào khối u, hoặc cả hai. Loãng xương cũng có thể xảy ra.

Ngộ độc Vitamin D

Độc tính của vitamin D có thể do nồng độ cao của 1,25 hydroxyvitamin D nội sinh (calcitriol). Mặc dù nồng độ huyết thanh thấp ở hầu hết các bệnh nhân có khối u đặc, bệnh nhân với u lympho và lơ xê mi tế bào T thỉnh thoảng có tăng nồng độ do rối loạn điều hòa của 1 alpha-hydroxylase xuất hiện trong tế bào u. Vitamin D ngoại sinh ở liều dược lý gây ra tiêu xương quá mức cũng như tăng hấp thu canxi ở ruột, dẫn đến tăng canxi máu và tăng canxi niệu.

Rối loạn viêm hạt mạn tính tế bào khổng lồ

Các bệnh lý u hạt như bệnh lao, bệnh phong,bệnh do histoplasma, bệnh do nấm coccidioides, bệnh sarcoit, bệnh bụi phổi silic và bệnh nhiễm độc Beryllium dẫn đến tăng canxi huyết và tăng canxi niệu. Trong bệnh sarcoit, tăng canxi huyết và tăng canxi niệu có vẻ là do sự chuyển đổi không kiểm soát được của 25 hydroxyvitamin D (calcifediol) thành 1,25 hydroxyvitamin D (calcitriol, có lẽ là do biểu hiện của enzyme 1-alpha-hydroxylase trong các tế bào đơn nhân bên trong u hạt sarcoit. Tương tự như vậy, nồng độ 1,25(OH)2D trong huyết thanh tăng cao đã được báo cáo ở những bệnh nhân bị tăng canxi huyết và bệnh lao hoặc bệnh bụi phổi silic. Các cơ chế khác phải giải thích cho tình trạng tăng canxi huyết trong một số trường hợp, vì nồng độ 1,25(OH)2D giảm xảy ra ở một số bệnh nhân bị tăng canxi huyết và bệnh phong.

Bất động

Sự bất động, đặc biệt là nằm bất động hoàn toàn, kéo dài trên giường ở những bệnh nhân có nguy cơ (xem bảng Nguyên nhân tăng canxi máu), có thể dẫn đến chứng tăng canxi máu do tăng hủy xương Tăng canxi máu phát triển trong vòng vài ngày đến vài tuần khi bắt đầu nằm bất động trên giường. Tăng canxi máu phát triển trong vòng vài ngày đến vài tuần khi bắt đầu nằm bất động trên giường. Sự đảo ngược của tăng canxi máu xảy ra ngay khi hồi phục. Người lớn trẻ tuổi bị gãy nhiều xương và bệnh nhân mắc bệnh Paget xương đặc biệt dễ bị tăng canxi huyết khi nằm nghỉ trên giường.

Tăng canxi máu sơ sinh vô căn

Tăng canxi máu vô căn ở trẻ sơ sinh (hội chứng Williams – xem bảng Ví dụ về Hội chứng đột biến vi mất đoạn) là một rối loạn cực kỳ hiếm gặp với các đặc điểm khuôn mặt biến dạng, bất thường về tim mạch, tăng huyết áp do bệnh mạch thận và tăng canxi máu. Nó dẫn đến chứng thận hư ở một số bệnh nhân. Nguyên nhân của eczema dày sừng không rõ.

Hội chứng sữa-kiềm

Trong hội chứng sữa-kiềm, lượng canxi và kiềm hấp thụ được quá nhiều, thường là trong quá trình tự điều trị bằng các thuốc kháng axit canxi cacbonat cho chứng khó tiêu hoặc để ngăn ngừa loãng xương, dẫn đến tăng canxi máu, kiềm chế chuyển hóa, và suy thận. Khả năng sẵn có của các loại thuốc có hiệu quả điều trị bệnh loét dạ dày và loãng xương đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc hội chứng này.

Đánh giá ban đầu

Đánh giá ban đầu cần phải bao gồm:

• Xem lại bệnh sử, đặc biệt là nồng độ canxi huyết thanh trong quá khứ

• Khám thực thể

• Chụp X-quang ngực

• Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, bao gồm điện giải, BUN, creatinine, canxi ion hóa, phốt phát, PTH, phosphatase kiềm, 25(OH)D và điện di miễn dịch protein huyết thanh

Nguyên nhân rõ ràng phát hiện từ dữ liệu lâm sàng và kết quả của các xét nghiệm này ở ≥ 95% bệnh nhân. Những bệnh nhân không có nguyên nhân gây tăng canxi huyết rõ ràng sau lần đánh giá này cần phải được đo đồng thời hormone tuyến cận giáp nguyên vẹn và canxi trong huyết thanh cũng như canxi niệu 24 giờ. Khi không có nguyên nhân rõ ràng, canxi huyết thanh < 11 mg / dL (< 2,75 mmol / L) gợi ý cường cận giáp hoặc các nguyên nhân không ác tính khác, trong khi canxi huyết thanh > 13 mg / dL (> 3,25 mmol / L) gợi ý ung thư.

tăng canxi máu không có triệu chứng xuất hiện trong nhiều năm hoặc xuất hiện ở nhiều thành viên trong gia đình có thể khả năng FHH. Cường tuyến cận giáp nguyên phát chủ yếu biểu lộ muộn trong cuộc sống nhưng có thể trong nhiều năm trước khi các triệu chứng xảy ra.

Việc định lượng nồng độ PTH nguyên vẹn giúp phân biệt tăng canxi máu qua trung gian PTH (ví dụ, do cường tuyến cận giáp hoặc FHH), trong đó các mức PTH cao hoặc bình thường cao, từ hầu hết các nguyên nhân khác (không phụ thuộc với PTH). Trong các nguyên nhân không phụ thuộc PTH, nồng độ thường < 20 pg/mL (< 2,1 pmol/L).

Chụp X-quang ngực đặc biệt hữu ích, giúp phát hiện hầu hết các bệnh lý u hạt, chẳng hạn như bệnh lao, bệnh sarcoit và bệnh bụi phổi silic, cũng như ung thư phổi nguyên phát và tổn thương tiêu xương và tổn thương Paget ở xương vai, xương sườn và cột sống ngực.

Các phim chụp X-quang ngực và phim chụp xương (ví dụ: sọ, tứ chi) cũng có thể cho thấy tác động của cường cận giáp thứ phát lên xương, thường gặp nhất ở những bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo dài hạn. Trong viêm xương xơ hóa (thường là do cường tuyến cận giáp nguyên phát), tăng hoạt động hủy xương do kích thích quá mức bởi PTH gây biểu hiện hiếm có của xương với sự thoái hóa xơ và u nang dạng nốt. Do các tổn thương xương đặc trưng chỉ xảy ra khi bệnh ở giai đoạn tương đối nặng nên chụp X-quang xương chỉ được khuyến nghị cho những bệnh nhân có triệu chứng. Phim chụp X-quang thường cho thấy nang xương, hình ảnh không đồng nhất của hộp sọ và tình trạng tiêu xương dưới màng xương ở đốt ngón tay và xương đòn đầu xa.

Cường cận giáp

Trong cường tuyến cận giáp, canxi huyết thanh hiếm khi > 12 mg/dL (> 3 mmol/L), nhưng canxi huyết thanh ion hóa hầu như luôn tăng. Nồng độ phosphat huyết thanh thấp gợi ý tình trạng cường cận giáp, đặc biệt khi kết hợp với việc bài tiết phosphat qua thận tăng cao. Khi cường tuyến cận giáp dẫn đến tăng chuyển hóa xương, phosphatase kiềm huyết thanh thường tăng lên. Chẩn đoán xác định nồng độ PTH nguyên vẹn tăng cao với nồng độ canxi huyết thanh cao bất thường hoặc cao hơn mức bình thường.

Bài tiết canxi trong nước tiểu thường là bình thường hoặc cao ở cường tuyến cận giáp. Bệnh thận mạn tính cho thấy có sự hiện diện của cường tuyến cận giáp thứ phát, nhưng cường tuyến cận giáp nguyên phát có thể xuất hiện. Ở những bệnh nhân với bệnh thận mạn tính, canxi huyết thanh cao và phosphat huyết thanh bình thường nghi ngờ cường cận giáp nguyên phát, trong khi phosphat tăng cao cho thấy cường tuyến cận giáp thứ phát.

Đa sản nội tiết (MEN) nên được xem xét ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát. Bệnh cường cận giáp nguyên phát phổ biến hơn ở phụ nữ, xảy ra phổ biến nhất ở những người từ 30 tuổi đến 50 tuổi và thường biểu hiện bằng một tuyến bất thường, trong khi MEN xảy ra như nhau ở cả hai giới, thường xảy ra ở người trẻ tuổi và thường biểu hiện với nhiều tuyến bất thường như cũng như u tuyến cận giáp tái phát.

Việc định vị mô tuyến cận giáp trước khi phẫu thuật tuyến cận giáp đôi khi được thực hiện. Chụp cắt lớp vi tính (CT) độ phân giải cao có hoặc không có sinh thiết dưới sự dẫn hướng của CT và xét nghiệm miễn dịch dẫn lưu tĩnh mạch tuyến giáp, chụp cộng hưởng từ (MRI), siêu âm độ phân giải cao, chụp động mạch xóa nền kỹ thuật số và quét thallium-201–technetium-99 đều đã được sử dụng và có độ chính xác cao, nhưng các kiểm tra này không cải thiện được tỷ lệ chữa khỏi thường cao của phẫu thuật cắt tuyến cận giáp do các bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm thực hiện. Sestamibi Technetium-99, một thuốc phóng xạ dùng trong chụp tuyến cận giáp, nhạy hơn và đặc hiệu hơn thallium-201-technetium-99 trong việc xác định các khối u tuyến đơn độc.

Đối với cường tuyến cận giáp còn sót hay tái phát sau phẫu thuật tuyến cận giáp, chẩn đoán hình ảnh là cần thiết và có thể cho thấy các tuyến cận giáp hoạt động bất thường ở các vị trí bất thường trên cổ và trung thất. Technetium-99 sestamibi có lẽ là xét nghiệm hình ảnh có độ nhạy nhất. Có thể cần phải sử dụng một số kiểm tra chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: chụp MRI, chụp CT hoặc siêu âm độ phân giải cao) cùng với technetium-99 sestamibi trước khi phẫu thuật cắt tuyến cận giáp lần nữa.

Ung thư

Đo nồng độ canxi huyết thanh > 13 mg/dL (> 3,25 mmol/L) gợi ý một số nguyên nhân gây tăng canxi máu ngoài nguyên nhân cường cận giáp. Bài tiết canxi trong nước tiểu thường là bình thường hoặc cao trong ung thư. Trong tăng canxi máu thể dịch do bệnh ác tính, PTH thường giảm hoặc không thể phát hiện được; phốt phát thường giảm; và thường có nhiễm kiềm chuyển hóa, hạ clo huyết và giảm albumin máu. PTH bị ức chế giúp phân biệt tăng canxi máu thể dịch của bệnh ác tính với cường cận giáp nguyên phát. Tăng canxi máu thể dịch của bệnh ác tính cũng có thể được chẩn đoán bằng cách phát hiện peptide liên quan đến PTH trong huyết thanh.

Đa u tủy xương được nghi ngờ bởi thiếu máu, tăng ure, tăng canxi, và tăng canxi máu hoặc do sự hiện diện của bệnh gama đơn dòng. Bệnh đa u tủy được khảng định bằng xét nghiệm tủy xương.

Tăng canxi máu hạ canxi niệu gia đình

FHH rất hiếm nhưng cần được xem xét ở những bệnh nhân bị tăng canxi máu và mức PTH nguyên vẹn hoặc cao hoặc bình thường. FHH được phân biệt với cường cận giáp nguyên phát bởi:

• Tuổi khởi phát sớm

• Không có triệu chứng

• Thường xuyên xảy ra tình trạng tăng magiê máu

• Có tăng canxi máu mà không tăng canxi niệu ở các thành viên khác trong gia đình

• Bài tiết canxi theo phân đoạn thấp, là tỷ lệ giữa độ thanh thải canxi và độ thanh thải creatinin (< 1% ở FHH; 1 đến 4% ở cường cận giáp nguyên phát)

• PTH nguyên vẹn hoặc bình thường

Thay đổi quy định phản hồi của tuyến cận giáp có thể là nguyên nhân gây ra mức PTH cao hoặc bình thường.

Xét nghiệm đột biến gen CASR, GNA11 hoặc AP2S1 có thể xác định nguyên nhân di truyền của các dạng bệnh trội trên nhiễm sắc thể thường ảnh hưởng đến các gia đình cụ thể.

Hội chứng sữa-kiềm

Ngoài tiền sử tăng sử dụng thuốc kháng axit canxi, hội chứng kiềm sữa còn được nhận biết bởi sự kết hợp của tăng canxi máu, nhiễm kiềm chuyển hóa và đôi khi tăng nitơ máu kèm hạ canxi niệu. Chẩn đoán có thể được khẳng định khi nồng độ canxi huyết thanh nhanh chóng trở lại bình thường khi lượng canxi và kali nhập vào giảm, mặc dù sự suy giảm chức năng thận vẫn tồn tại khi canxi hóa thận xuất hiện. PTH lưu hành thường bị ức chế.

Nguyên nhân khác

Độc tính của vitamin D được đặc trưng bởi nồng độ 25(OH)D (còn được gọi là calcifediol, calcidiol, 25-hydroxycholecalciferol hoặc 25-hydroxyvitamin D) tăng cao. Trong tăng canxi máu do bệnh sarcoid, các rối loạn u hạt khác và một số u lympho, nồng độ 1,25(OH)2D (calcitriol, 1,25-dihydroxycholecalciferol hoặc 1,25-dihydroxy vitamin D) trong huyết thanh có thể tăng cao.

Trong các nguyên nhân nội tiết khác gây tăng canxi máu, chẳng hạn như nhiễm độc giáp và bệnh Addison, các kết quả xét nghiệm thông thường về bệnh nền giúp xác định chẩn đoán. Khi nghi ngờ mắc bệnh Paget xương, trước tiên cần chụp X-quang thường quy và có thể cho thấy những bất thường đặc trưng.

Tăng canxi máu nhẹ

Trong tăng canxi máu nhẹ (canxi huyết thanh < 11,5 mg/dL [< 2,9 mmol/L]), trong đó các triệu chứng nhẹ, điều trị được trì hoãn cho đến khi chẩn đoán xác định. Sau khi chẩn đoán, rối loạn cơ bản được điều trị.

Khi triệu chứng có ý nghĩa, cần thiết điều trị nhằm làm giảm canxi huyết thanh. Phốt phát đường uống có thể được sử dụng. Khi dùng với bữa ăn, phốt phát kết hợp một số canxi, ngăn sự hấp thu. Liều khởi đầu là 250 mg phosphat nguyên tố (như muối natri hoặc kali) 4 lần mọt ngày. Liều có thể tăng lên đến 500 mg 4 lần một ngày nếu cần, trừ khi xuất hiện tiêu chảy.

Một cách điều trị khác là làm tăng bài tiết canxi trong nước tiểu bằng cách bù nước muối đẳng trương kết hợp với một thuốc lợi tiểu quai. Ban đầu, 1 đến 2 lít dung dịch muối được cho trong khoảng từ 2 đến 4 giờ trừ khi có triệu chứng suy tim nặng vì gần như tất cả các bệnh nhân bị tăng canxi máu đều có biểu hiện giảm thể tích. Furosemide 20 đến 40 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 2 đến 4 giờ được cho khi cần thiết để duy trì lượng nước tiểu khoảng 250 mL/h (theo dõi hàng giờ). Cẩn thận để tránh giảm thể tích. Kali và magiê được theo dõi thường xuyên mỗi 4 giờ trong quá trình điều trị và thay thế tĩnh mạch theo nhu cầu để tránh hạ kali máu và hạ magiê máu. Canxi huyết thanh bắt đầu giảm từ 2 đến 4 giờ và giảm xuống gần mức bình thường trong vòng 24 giờ.

Tăng canxi máu trung bình

Tăng canxi máu vừa phải (canxi huyết thanh > 11.5 mg/dL [> 2,88 mmol/L] và < 18 mg/dL [< 4,51 mmol/L]) có thể được điều trị bằng dung dịch muối sinh lý đẳng trương và thuốc lợi tiểu quai như được thực hiện đối với tăng canxi máu nhẹ hoặc, tùy thuộc vào nguyên nhân, bằng thuốc làm giảm tình trạng tiêu xương (thường là bisphosphonate, calcitonin hoặc gali nitrat), corticosteroid hoặc chloroquine.

Bisphosphonates ức chế hủy xương. Đây thường là loại thuốc được lựa chọn để điều trị tăng canxi huyết liên quan đến ung thư. Axit zoledronic có thể được dùng dưới dạng liều duy nhất 4 mg theo đường tĩnh mạch và làm giảm canxi huyết thanh rất hiệu quả trong thời gian trung bình > 40 ngày.

Pamidronate có thể được cho dùng để điều trị tăng canxi huyết liên quan đến ung thư với liều dùng một lần là từ 60 đến 90 mg theo đường tĩnh mạch, chỉ lặp lại sau 7 ngày. Nó làm giảm lượng canxi huyết thanh trong ≤ 2 tuần.

Có thể dùng ibandronate với liều một lần từ 2 đến 6 mg theo đường tĩnh mạch để điều trị tăng canxi huyết liên quan đến ung thư; thuốc có hiệu quả trong khoảng 14 ngày.

Sử dụng lặp đi lặp lại bisphosphonates đường tĩnh mạch để điều trị tăng canxi máu liên quan đến bệnh di căn hoặc đa u tủy có liên quan đến hoại tử xương hàm. Một số báo cáo cho thấy dấu hiệu này có thể phổ biến hơn với axit zoledronic. Độc tính trên thận đã được báo cáo ở những bệnh nhân dùng axit zoledronic. Bisphosphon đường uống (ví dụ, alendronate hoặc risedronate) có thể được dùng để duy trì lượng canxi trong khoảng bình thường nhưng thường không được sử dụng để điều trị chứng tăng canxi máu cấp tính.

Denosumab là một kháng thể đơn dòng ức chế hoạt động hủy cốt bào có thể được sử dụng để điều trị tình trạng tăng canxi huyết liên quan đến ung thư không đáp ứng với bisphosphonate. Liều dùng là 120 mg tiêm dưới da, 4 tuần một lần với liều bổ sung vào ngày thứ 8 và ngày thứ 15 của tháng điều trị đầu tiên. Canxi và vitamin D được cung cấp khi cần thiết để ngăn ngừa hạ canxi máu.

Calcitonin (thyrocalcitonin) là một peptide hormone hoạt động nhanh thường được tiết ra để đáp ứng với tăng canxi máu bởi các tế bào C của tuyến giáp. Calcitonin làm giảm canxi huyết thanh bằng cách ức chế hoạt động hủy xương. Liều lượng calcitonin cá hồi từ 4 đến 8 IU/kg tiêm dưới da 12 giờ một lần là an toàn. Calcitonin có thể làm giảm nồng độ canxi trong huyết thanh từ 1 mg/dL đến 2 mg/dL trong vòng vài giờ. Lợi ích của điều trị tăng canxi máu liên quan đến ung thư bị hạn chế bởi thời gian tác dụng ngắn với phát triển của đề kháng nhanh (thường sau khoảng 48 giờ) và do giảm đáp ứng ≥ 40% bệnh nhân. Tuy nhiên, phối hợp giữa calcitonin cá hồi và prednisone có thể kiểm soát lượng canxi huyết thanh trong vài tháng ở một số bệnh nhân ung thư. Nếu calcitonin hết tác dụng thì có thể ngừng 2 ngày (trong khi vẫn tiếp tục dùng prednisone) rồi dùng lại.

Corticosteroid (ví dụ: prednisone từ 20 mg đến 40 mg uống một lần/ngày) có thể giúp kiểm soát tình trạng tăng canxi máu là một liệu pháp bổ trợ bằng cách giảm sản sinh calcitriol và do đó giảm hấp thu canxi ở ruột ở hầu hết các bệnh nhân bị ngộ độc vitamin D, tăng canxi máu vô căn ở trẻ nhỏ và bệnh sarcoid. Một số bệnh nhân bị u tủy, u lympho, bệnh bạch cầu hoặc ung thư di căn cần 40 mg đến 60 mg prednisone mỗi ngày một lần. Tuy nhiên, > 50% bệnh nhân thất bại trong đáp ứng với corticosteroid, và đáp ứng xảy ra sau vài ngày; do đó, cần thiết bổ sung điều trị khác.

Chloroquine phốt phát 500 mg uống một lần mỗi ngày, ức chế tổng hợp 1,25(OH)2D và làm giảm nồng độ canxi trong huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh sarcoit. Kiểm tra mắt định kỳ (ví dụ kiểm tra võng mạc mỗi 6 đến 12 tháng) là bắt buộc để phát hiện tổn thương võng mạc liên quan đến liều thuốc.

Tăng canxi máu nặng

Trong tăng canxi máu nặng (canxi huyết thanh> 18 mg/dL [> 4,5 mmol/L] hoặc với các triệu chứng nặng), có thể cần phải lọc máu với canxi dịch lọc thấp cùng với các phương pháp điều trị khác. Mặc dù không có cách nào để điều chỉnh được hoàn toàn tình trạng tăng canxi máu nặng ở bệnh nhân suy thận, nhưng lọc máu có lẽ là cách điều trị ngắn hạn an toàn và đáng tin cậy nhất.

Phốt phát đường tĩnh mạch (natri phốt phát hoặc kali phốt phát) chỉ nên sử dụng khi tăng canxi máu đe dọa tính mạng và không đáp ứng với các phương pháp khác và khi lọc máu ngắn hạn là không thể. Không được uống quá 1 g trong vòng 24 giờ; thường là 1 hoặc 2 liều trong vòng 2 ngày giảm canxi huyết thanh trong 10 đến 15 ngày. Có thể dẫn đến chứng vôi hóa tổ chức và suy thận cấp tính. (LƯU Ý: Tiêm truyền natri sulfate thậm chí còn nguy hiểm hơn và ít hiệu quả hơn so với truyền phốt phát và không nên dùng.)

Tăng canxi máu trong bệnh ác tính

Tăng canxi máu trong bệnh ác tính đòi hỏi phải điều trị tích cực do tính chất tiến triển và nguy cơ tử vong của tình trạng này. Nước muối sinh lý (có hoặc không có furosemide, tùy thuộc vào tình trạng thể tích) có thể được sử dụng làm phương pháp điều trị ban đầu. Thường cần denosumab hoặc bisphosphonate theo đường tĩnh mạch nếu tăng canxi máu không đáp ứng với việc truyền dịch. Calcitonin có thể được bổ sung nếu tăng canxi máu vẫn không đáp ứng. Cần chạy thận nhân tạo để làm hạ nồng độ canxi nhanh chóng nếu các phương pháp điều trị khác không thành công (1).

Cường cận giáp

Điều trị cường tuyến cận giáp phụ thuộc vào mức độ nặng.

Bệnh nhân cường tuyến cận giáp không triệu chứng không có chỉ định phẫu thuật có thể được điều trị bảo tồn với các phương pháp để đảm bảo nồng độ canxi huyết thanh vẫn thấp. Bệnh nhân cần phải duy trì hoạt động (tức là tránh bất động có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng canxi huyết), thực hiện chế độ ăn ít canxi, uống nhiều đồ lỏng để giảm thiểu nguy cơ mắc sỏi thận và tránh các loại thuốc có thể làm tăng canxi huyết thanh, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu thiazid. Mức canxi huyết thanh và chức năng thận được theo dõi 6 tháng một lần. Mật độ xương được theo dõi mỗi 12 tháng. Tuy nhiên, cần quan tâm đến bệnh xương dưới lâm sàng, tăng huyết áp, và tuổi thọ. Loãng xương được điều trị bằng bisphosphonates.

Có chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân bị cường cận giáp có triệu chứng hoặc tiến triển. Các chỉ định cho phẫu thuật ở bệnh nhân cường tuyến cận giáp không triệu chứng là vấn đề gây tranh cãi. Phẫu thuật cắt cận giáp làm tăng mật độ xương và có thể có ít ảnh hưởng đối với chất lượng cuộc sống, nhưng hầu hết bệnh nhân không có sự suy giảm dần về bất thường sinh hóa hoặc mật độ xương. Tuy nhiên, những lo ngại về tăng huyết áp và tuổi thọ vẫn còn. Nhiều chuyên gia khuyên bạn nên phẫu thuật trong các trường hợp sau:

• Canxi huyết thanh lớn hơn giới hạn trên của bình thường 1 mg/dL (0,25 mmol/L)

• Canxi nước tiểu > 400 mg/ngày (> 10 mmol/ngày)

• Độ thanh thải creatinin < 60 mL/phút

• Mật độ xương cao nhất ở khớp háng, cột sống thắt lưng hoặc xương quay thấp hơn 2,5 độ lệch chuẩn so với nhóm đối chứng (điểm T =− 2,5)

• Tuổi < 50 tuổi

• Khả năng tuân thủ với theo dõi kém

Phẫu thuật bao gồm việc loại bỏ u tuyến. Nồng độ hormone tuyến cận giáp có thể được đo trước và sau khi cắt bỏ tuyến bất thường được cho là bằng cách sử dụng xét nghiệm nhanh trong khi phẫu thuật. Giảm 50% hoặc hơn sau khi cắt bỏ u tuyến 10 phút cho thấy điều trị thành công. Ở bệnh nhân mắc bệnh với > 1 tuyến, một số tuyến được lấy đi, và thường một phần nhỏ của tuyến cận giáp được cấy lại trong cơ ức đòn chũm hoặc tiêm dưới da vùng cánh tay để ngăn ngừa chứng suy tuyến cận giáp. Các mô tuyến cận giáp cũng đôi khi được bảo tồn bằng cách sử dụng bảo quản lạnh để cho phép cấy ghép tự thân sau này trong trường hợp phát triển suy tuyến cận giáp dai dẳng.

Khi cường tuyến cận giáp nhẹ, nồng độ canxi huyết thanh giảm xuống dưới mức bình thường trong vòng 24 đến 48 giờ sau phẫu thuật; canxi huyết thanh phải được theo dõi. Ở những bệnh nhân bị viêm xương xơ hóa nặng, kéo dài, triệu chứng hạ canxi máu có thể xảy ra sau phẫu thuật trừ khi 10 đến 20 g canxi nguyên tố được bổ trong những ngày trước khi phẫu thuật. Ngay cả khi sử dụng canxi trước phẫu thuật, vẫn cần một lượng lớn canxi và vitamin D trong khi canxi xương được bổ sung đầy đủ.

Ở những bệnh nhân bị tăng canxi máu nặng với cường tuyến cận giáp tiên phát không thể phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, điều trị nội khoa được chỉ định. Cinacalcet, một thuốc tương tự canxi, làm tăng độ nhạy của thụ thể nhận cảm canxi với canxi ngoại bào, có thể làm giảm hormone tuyến cận giáp và nồng độ canxi.

Cường tuyến cận giáp trong suy thận thường là thứ phát. Các biện pháp được sử dụng để điều trị cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa. Một mục đích là để ngăn ngừa tăng phốt phát máu. Phương pháp điều trị phối hợp hạn chế phốt phát trong chế độ ăn với việc sử dụng các thuốc gắn kết phốt phát, chẳng hạn như canxi cacbonat hoặc sevelamer. Việc sử dụng vitamin D cũng được dùng để hạ PTH ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo. Tuy nhiên, vitamin D có khả năng gây nguy hiểm cho bệnh nhân suy thận vì vitamin này có thể làm tăng hấp thu phốt phát và gây tăng canxi huyết; việc dùng thuốc này đòi hỏi phải theo dõi thường xuyên nồng độ canxi và phốt phát. Việc điều trị cần phải được giới hạn ở những bệnh nhân suy thận và có bất kỳ triệu chứng nào sau đây:

• Bệnh nhuyễn xương có triệu chứng

• Cường tuyến cận giáp thứ phát

• Hạ canxi máu sau phẫu thuật tuyến cận giáp

Mặc dù calcitriol đường uống thường được cung cấp cùng với canxi uống để ngăn ngừa cường cận giáp thứ phát, kết quả có thể thay đổi ở bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối. Dạng tiêm truyền của calcitriol hoặc các thuốc tương tự vitamin D như paricalcitol có thể ngăn ngừa tốt hơn cường cận giáp thứ phát ở những bệnh nhân này vì nồng độ 1,25(OH)2D trong huyết thanh cao hơn đạt được sẽ ức chế trực tiếp việc giải phóng PTH. Calcimimetic, cinacalcet, điều chỉnh điểm đặt của receptor nhạy cảm canxi trên tế bào cận giáp và làm giảm nồng độ PTH trong các bệnh nhân lọc máu mà không tăng canxi huyết thanh.

Bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối có tình trạng cường tuyến cận giáp kháng trị và PTH nguyên vẹn > 800 pg/mL là đối tượng phù hợp để phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp bán phần. Một số bệnh nhân bị hạ canxi máu sau phẫu thuật. Việc điều chỉnh tình trạng hạ canxi máu sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp có thể đòi hỏi phải dùng kéo dài tới 2 mcg calcitriol đường uống một lần mỗi ngày và ≥ 2 g canxi nguyên tố/ngày.

Các hợp chất chứa nhôm đã được sử dụng để hạn chế nồng độ phốt phát, nhưng cần tránh, đặc biệt là ở những bệnh nhân được lọc máu lâu dài, để ngăn sự tích tụ nhôm trong xương dẫn đến loãng xương nặng. Bệnh nhuyễn xương đơn thuần có thể đáp ứng với calcitriol từ 0,25 đến 0,50 mcg đường uống một lần mỗi ngày. Ở những bệnh nhân bị loãng xương gây ra bởi việc lấy một lượng lớn chất kết dính phốt phát có chứa nhôm, cần phải loại bỏ nhôm bằng deferoxamine trước khi sử dụng calcitriol để làm giảm tổn thương xương.

Tăng canxi máu giảm canxi niệu gia đình

Mặc dù FHH hậu quả của bất thường mô tuyến cận giáp, nhưng đáp ứng với cắt tuyến cận giáp bán phần thường không đạt yêu cầu. Bởi vì các biểu hiện lâm sàng rõ ràng rất hiếm nên việc điều trị ngoài việc bổ sung canxi thường không cần thiết.

Tài liệu tham khảo về điều trị

1. 1. El-Hajj Fuleihan G, Clines GA, Hu MI, et al. Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2023;108(3):507-528. doi:10.1210/clinem/dgac621