Liên cầu là các vi khuẩn Gram dương hiếu khí gây ra nhiều chứng rối loạn, bao gồm viêm họng, viêm phổi, nhiễm trùng vết thương và da, nhiễm trùng huyết, và viêm nội tâm mạc. Các triệu chứng đa dạng tuỳ cơ quan nhiễm bệnh. Các triệu chứng nhiễm trùng do liên cầu nhóm A tan huyết beta có thể bao gồm sốt viêm khớp và viêm tiểu cầu thận. Hầu hết các chủng đều nhạy cảm với penicillin, nhưng những dòng kháng macrolide gần đây đã xuất hiện.
(Xem thêm Nhiễm Phế Cầu Khuẩn, Thấp khớp, và Viêm amidan.)
Phân loại liên cầu
Ba loại streptococci khác nhau ban đầu được phân biệt bởi bề ngoài của chúng khi chúng được nuôi cấy trên môi trường thạch máu cừu:
Các liên cầu tan huyết beta tạo ra những vùng tan máu rõ ràng quanh mỗi khuẩn lạc.
Các liên cầu tán huyết Alpha (thường được gọi là Streptococci viridans) được bao quanh bởi sự đổi màu xanh lá cây do sự tan máu không hoàn chỉnh.
Liên cầu tán huyết-gamma không tan máu.
Phân loại tiếp theo, dựa trên carbohydrate trong thành tế bào, phân chia liên cầu thành 20 nhóm Lancefield từ A đến H và K đến T (xem bảng Phân loại của Lancefield*). Trong phân loại của Lancefield, cầu khuẩn đường ruột ban đầu được đưa vào nhóm liên cầu nhóm D. Gần đây hơn, cầu khuẩn đường ruột đã được phân loại như một chi riêng biệt. Nhóm Lancefield từ K đến V là các chủng liên cầu khuẩn có độc lực hạn chế có thể gây nhiễm trùng ở những người bị suy giảm miễn dịch.
Streptococci Viridans tạo thành một nhóm riêng biệt rất khó phân loại. Một số liên cầu như Phế cầu khuẩn là loại tan máu alpha, nghĩa là chúng là một loại viridans streptococci và không biểu hiện kháng nguyên Lancefield.
Phân loại của Lancefield*
Lancefield Group | Loài | Tan máu | Bệnh liên quan | Điều trị |
|---|---|---|---|---|
A | Streptococcus pyogenes | Beta | Viêm họng, viêm amiđan, vết thương và nhiễm trùng da, nhiễm khuẩn huyết, sốt tinh hồng nhiệt, viêm phổi, viêm khớp, viêm tiểu cầu thận | Penicillin Erythromycin, clindamycin (kháng thuốc gia tăng tại Hoa Kỳ) |
Hoại tử mô liên kết | Phẫu thuật nhanh chóng Beta-lactam (thường phổ rộng cho đến khi xác định được nguyên nhân; nếu xác nhận là có GABHS, có thể sử dụng penicillin hoặc cefazolin) kèm theo clindamycin | |||
B | S. agalactiae | Beta | Nhiễm trùng, sau sinh hoặc nhũ nhi, viêm màng não, nhiễm trùng da, viêm nội tâm mạc, viêm khớp, viêm đường tiết niệu. | Penicillin hoặc ampicillin, cephalosporin, vancomycin |
C và G | S. equi, S. equimilis, S. zooepidemicus, S. canis | Beta | Viêm họng, viêm phổi, viêm mô tế bào, viêm mủ, erysipelas (viêm quầng), chốc lở, nhiễm khuẩn vết mổ, sau đẻ, nhiễm trùng sơ sinh, viêm nội tâm mạc, viêm khớp Nhiễm trùng ở người với nhóm C ngụ ý nguồn gốc từ động vật | Penicillin, vancomycin, cephalosporin, macrolide (tính nhạy cảm đa dạng) |
D | Enterococcal:† Enterococcus faecalis, E. faecium Không Enterococcus: S. gallolyticus (trước kia là S. bovis), S. equinus | Alpha hoặc gamma | Viêm nội tâm mạc, viêm đường tiểu, nhiễm trùng trong ổ bụng, viêm mô tế bào, nhiễm trùng vết mổ cũng như vãng khuẩn huyết | Penicillin, ampicillin, vancomycin (cộng với một aminoglycosid để điều trị nhiễm trùng nặng) Enterococci kháng Vancomycin: Streptogramins (quinupristin/dalfopristin), oxazolidinones (linezolid), lipopeptide (daptomycin) |
S. gallolyticus (trước kia S. bovis typ sinh học I) | U tuyến đại tràng hoặc ung thư, viêm nội tâm mạc | |||
Viridans‡ | S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitis (trước đây là S. mitior), S. anginosus (trước đây là S milleri), S. constellatus, S. intermedius | Alpha hoặc gamma | Viêm nội tâm mạc, vãn khuẩn huyết, viêm màng não, nhiễm trùng cục bộ, áp xe (đặc biệt S. anginosus) | Penicillin, ampicillin, vancomycin (cộng với một aminoglycosid để điều trị nhiễm trùng nặng), các kháng sinh khác dựa trên tính nhạy cảm |
S. suis | Viêm màng não, đôi khi hội chứng sốc nhiễm độc | |||
S. iniae | Viêm tế bào, nhiễm trùng xâm nhập từ cá | Penicillin | ||
* Bảng này chỉ bao gồm những gì có liên quan nhất về mặt lâm sàng trong số 20 nhóm Lancefield. | ||||
† Enterococci ban đầu được bao gồm trong liên cầu khuẩn nhóm D nhưng hiện được phân loại thành một chi riêng biệt mặc dù chúng có biểu hiện các kháng nguyên nhóm D của Lancefield. | ||||
‡ Không phù hợp với các nhóm huyết thanh Lancefield cụ thể. | ||||
GABHS = nhóm liên cầu nhóm A tan máu beta. | ||||
Các yếu tố độc lực
Nhiều Streptococci tạo ra các yếu tố độc lực, bao gồm streptolysins, DNAases, và hyaluronidase, góp phần phá hủy mô và lây lan bệnh. Một vài chủng tạo ra ngoại độc tố kích hoạt các tế bào T nhất định, kích hoạt sự phóng thích các cytokine, bao gồm yếu tố hoại tử khối u-alpha, interleukins, và các chất điều hòa miễn dịch khác. Những cytokine kích hoạt hệ thống bổ thể, đông máu, và ly giải fibrin, dẫn đến sốc, suy cơ quan và tử vong.
Bệnh do liên cầu gây ra
Quan trọng nhất là S. pyogenes,tan máu beta và Lancefield nhóm A và do đó được biểu hiện như liên cầu nhóm A tán huyết beta (GABHS).
Các bệnh cấp tính phổ biến nhất do GABHS là
Ngoài ra, nếu chậm trễ, các biến chứng muộn (thấp khớp, viêm cầu thận cấp) đôi khi xảy ra ≥ 2 tuần sau khi bị nhiễm trùng.
GABHS có thể lây lan qua các mô bị ảnh hưởng và dọc theo các kênh bạch huyết (gây viêm hạch bạch huyết) đến các hạch bạch huyết khu vực (gây viêm hạch bạch huyết). GABHS cũng có thể gây ra biến chứng muộn tại chỗ, như áp xe amydal, viêm tai giữa, viêm xoang và vãng khuẩn huyết. Phụ thuộc vào mức độ nhiễm trùng và độ nhạy cảm của mô.
Các bệnh nhiễm trùng do GABHS nghiêm trọng khác bao gồm nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng trong sản khoa, viêm nội tâm mạc, viêm phổi và viêm mủ màng phổi.
Bệnh do các typ liên cầu khác gây ra ít phổ biến hơn và thường bao gồm nhiễm trùng mô mềm hoặc viêm nội tâm mạc (xem bảng Phân loại của Lancefield*). Một số trường hợp không nhiễm GABHS xảy ra chủ yếu ở một số quần thể nhất định (ví dụ, liên cầu nhóm B ở trẻ sơ sinh và phụ nữ sau sinh).
Viêm họng do liên cầu
GABHS là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm họng cấp tính do vi khuẩn. Các nguyên nhân vi khuẩn khác bao gồm liên cầu khuẩn nhóm C và G và Fusobacterium necrophorum. Hầu hết bệnh nhân bị viêm họng GABHS là trẻ em từ 3 tuổi đến 14 tuổi với biểu hiện khởi phát cấp tính là đau họng, sốt, hầu họng đỏ sẫm và amidan có mủ xuất tiết. Viêm họng do GABHS hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi.
Các hạch vùng cổ và dưới hàm có thể to và mềm. Viêm họng do liên cầu có thể dẫn đến áp xe quanh amydal. Ho, viêm thanh quản, và nghẹt mũi không phải là đặc trưng của nhiễm khuẩn họng liên cầu; sự hiện diện của chúng gợi ý một nguyên nhân khác (thường là virus hoặc dị ứng).
Con người là ổ chứa chính của liên cầu khuẩn nhóm A, lây lan từ người sang người qua nước bọt hoặc dịch tiết mũi của người bị nhiễm bệnh. Trạng thái người mang mầm bệnh không có triệu chứng có thể tồn tại ở khoảng 20% số người.
Sốt tinh hồng nhiệt
Sốt tinh hồng nhiệt, chủ yếu ở trẻ em, thường xảy ra sau khi bị nhiễm khuẩn cầu liên cầu họng; ít phổ biến hơn, nó theo sau các nhiễm khuẩn liên cầu ở những nơi khác (ví dụ da). Sốt tinh hồng nhiệt là do các chủng liên cầu nhóm A tạo ra độc tố hồng cầu, tạo ra tổn thương hồng-đỏ trên da nghiêm pháp căng da dương tính.
Phát ban được nhìn thấy rõ nhất trên bụng hoặc ngực bên và dưới dạng các đường đỏ sẫm ở da (đường Pastia) hoặc xanh xao quanh thái dương. Phát ban bao gồm nhiều nốt sẩn nhỏ (1 đến 2 mm) đặc trưng, tạo ra chất lượng như giấy nhám cho da. Lớp trên của vùng da đỏ trước đó thường bong ra sau khi sốt giảm. Phát ban thường kéo dài từ 2 đến 5 ngày.
Sự lan truyền của bệnh tinh hồng nhiệt bị tăng cường trong môi trường dẫn đến tiếp xúc gần gũi giữa mọi người (ví dụ: trong trường học hoặc trung tâm chăm sóc ban ngày).
Bệnh tinh hồng nhiệt không còn phổ biến như trước đây, nhưng trong những năm gần đây đã có một số đợt bùng phát đáng kể ở Hoa Kỳ, Châu Âu và Trung Quốc. Ví dụ, kể từ năm 2014, bệnh tinh hồng nhiệt đã gia tăng chưa từng thấy và dai dẳng ở Anh với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong gần 50 năm. Hơn một thế kỷ trước, bệnh tinh hồng nhiệt được coi là một căn bệnh có khả năng gây chết người. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật của bệnh này giảm dần trước khi có thuốc kháng sinh. Kể từ khi liệu pháp kháng sinh ra đời, tỷ lệ tử vong của bệnh tinh hồng nhiệt được điều trị là <1% (1).
Có thể biểu hiện lưỡi dâu tây (nhung mao mạch nhô ra qua lớp phủ màu đỏ tươi) và phân biệt với hội chứng sốc độc tố và bệnh Kawasaki.
Các triệu chứng khác cũng tương tự như ở viêm họng do liên cầu, và tiến trình và quản lý bệnh sốt tinh hồng nhiệt cũng tương tự như các trường hợp nhiễm trùng nhóm A khác.
Tài liệu tham khảo bệnh tinh hồng nhiệt
1. Lamagni T, Guy R, Chand M, et al: Resurgence of scarlet fever in England, 2014-16: A population-based surveillance study. Lancet Infect Dis 18(2):180–187, 2018 doi: 10.1016/S1473-3099(17)30693-X
Nhiễm trùng da do liên cầu
Nhiễm trùng da bao gồm
Chốc lở là một nhiễm trùng da bề mặt tạo vỏ hoặc bọng nước.
Viêm quầng là một bệnh viêm mô tế bào bề mặt cũng liên quan đến hệ bạch huyết. Bệnh nhân có các tổn thương sáng bóng, màu đỏ, nổi lên, không bão hòa với các rìa rõ rệt. Tổn thương thường do GABHS gây ra, nhưng đôi khi có liên quan đến các tế bào liên cầu và không phải liên cầu khác.
Viêm mô tế bào liên quan đến các lớp sâu hơn của da và có thể lây lan nhanh chóng do có nhiều enzym ly giải và độc tố chủ yếu do liên cầu khuẩn nhóm A sinh ra.
Bức ảnh này cho thấy ban đỏ và sưng khu trú, thường đi kèm với cảm giác ấm nóng và đau, đặc trưng của viêm mô tế bào khu trú. Lưu ý rằng bác sĩ lâm sàng đã đánh dấu đường viền của viêm mô tế bào bằng bút, để dễ nhận biết sự lây lan hoặc khỏi.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy đỏ và sưng khu trú ở cẳng chân, thường kèm theo nóng và ấn đau, đặc trưng của viêm mô bào khu trú. Bác sĩ lâm sàng đã đánh dấu đường viền của viêm mô bào bằng bút, để dễ nhận biết mức lan ra hoặc khỏi. Lưu ý đường đỏ kéo dài lên đùi do viêm bạch huyết.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy ban đỏ và sưng khu trú, thường đi kèm với cảm giác ấm nóng và đau, đặc trưng của viêm mô tế bào khu trú. Lưu ý rằng bác sĩ lâm sàng đã đánh dấu đường viền của viêm mô tế bào bằng bút, để dễ nhận biết sự lây lan hoặc khỏi.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy đỏ và sưng khu trú ở cẳng chân, thường kèm theo nóng và ấn đau, đặc trưng của viêm mô bào khu trú. Bác sĩ lâm sàng đã đánh dấu đường viền của viêm mô bào bằng bút, để dễ nhận biết mức lan ra hoặc khỏi. Lưu ý đường đỏ kéo dài lên đùi do viêm bạch huyết.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hoại tử mô liên kết
Hoại tử mô liên kết do S. pyogenes là một nhiễm trùng da (và đôi khi cơ) nghiêm trọng lây lan dọc theo lớp mô liên kết. Lây truyền qua da hoặc ruột.
Viêm cân hoại tử phổ biến ở những người sử dụng thuốc tiêm.
Trước đây được gọi là bệnh hoại tử do liên cầu và phổ biến như là vi khuẩn ăn thịt, cùng một hội chứng do nhiều loại vi khuẩn, liên quan đến vi khuẩn kỵ khí hoặc hiếu khí, bao gồm Clostridium perfringens. Nhiễm nhiều vi khuẩn có thể xảy ra khi nguồn là ruột (ví dụ sau phẫu thuật đường ruột, thủng ruột, viêm túi thừa, hoặc viêm ruột thừa).
Các triệu chứng của hoại tử mô liên kết bắt đầu với sốt và đau khu trú không rõ điểm đau; đau tăng nhanh theo thời gian và thường là biểu hiện đầu tiên hoặc đôi khi là duy nhất. Có thể có ban đỏ lan tỏa hoặc cục bộ. Huyết khối vi mạch là nguyên nhân hoại tử thiếu máu, dẫn đến sự lan truyền nhanh và hoại tử không đối xứng. Ở 20 đến 40% bệnh nhân, các cơ lân cận bị xâm lấn. Sốc và rối loạn chức năng thận thường gặp. Tỷ lệ tử vong cao, ngay cả khi điều trị.
Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu
Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu (TSS), tương tự như do S. aureus gây ra, có thể là kết quả từ các chủng sản sinh ra độc tố của GABHS và đôi khi từ các liên cầu khác.
Bệnh nhân thường là trẻ khoẻ mạnh hoặc người lớn bị nhiễm trùng da và mô mềm. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến TSS ở những bệnh nhân bị nhiễm các chủng sản sinh độc tố này bao gồm bệnh tiểu đường, rối loạn sử dụng rượu, chấn thương xuyên thấu và không xuyên thấu, thủ thuật phẫu thuật và nhiễm thủy đậu.
Một triệu chứng ban đầu giống như bệnh cúm, sau đó là sốt cao, nhịp tim nhanh, thở nhanh và đau dữ dội. Hoại tử mô, sốc, đông máu lan tỏa và suy đa cơ quan xảy ra sau đó.
Các biến chứng muộn của nhiễm liên cầu
Cơ chế mà một số chủng GABHS gây ra biến chứng muộn là không rõ ràng nhưng có thể liên quan tới phản ứng của các kháng thể kháng liên cầu đối với mô cơ thể.
Thấp tim, một bệnh viêm, xảy ra ở < 3% số bệnh nhân trong nhiều tuần sau khi viêm họng do GABHS không được điều trị. Bệnh đã trở nên ít phổ biến hơn ở các nước đã phát triển, nhưng tỷ lệ mắc bệnh vẫn còn cao ở các khu vực hạn chế về nguồn lực.
Chẩn đoán đợt đầu tiên dựa trên sự kết hợp của viêm khớp, viêm tim, múa giật, các biểu hiện cụ thể ở da và kết quả xét nghiệm (Tiêu chuẩn Jones—xem bảng Tiêu chuẩn Jones sửa đổi cho đợt đầu tiên của thấp tim cấp).
Một trong những lý do quan trọng nhất để điều trị viêm họng GABHS (viêm họng do liên cầu) là để phòng thấp khớp.
Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu là một hội chứng viêm thận cấp tính sau viêm họng hoặc nhiễm trùng da do một số lượng hạn chế các chủng GABHS gây bệnh thận (ví dụ: các loại huyết thanh protein M 12 và 49). Sau khi bị viêm họng hoặc nhiễm trùng da với một trong những chủng này, khoảng 10 đến 15% bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp. Bệnh này phổ biến nhất ở trẻ em, xảy ra 1-3 tuần sau khi bị nhiễm trùng. Gần như tất cả trẻ em, nhưng có thể người trưởng thành, phục hồi mà không có tổn thương thận vĩnh viễn. Điều trị bằng kháng sinh đối với nhiễm trùng do GABHS ít ảnh hưởng đến sự phát triển của viêm cầu thận.
Hội chứng PANDAS (rối loạn tâm thần kinh thực vật ở trẻ em liên quan đến nhiễm liên cầu) đề cập đến một tập hợp con các rối loạn ám ảnh ở trẻ em hoặc bệnh tic ở trẻ em được cho là trầm trọng hơn do nhiễm trùng do GABHS.
Một số hình thái bệnh vẩy nến (bệnh guttate) cũng có thể liên quan đến các bệnh nhiễm khuẩn liên cầu tan huyết beta.
Chẩn đoán nhiễm trùng liên cầu
Nuôi cấy
Đôi khi xét nghiệm kháng nguyên nhanh hoặc xét nghiệm nồng độ kháng thể
Liên cầu dễ dàng xác định được bằng cách nuôi cấy trên thạch máu cừu.
Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nhanh có thể phát hiện GABHS trực tiếp dịch ngoáy họng (tức là để sử dụng tại điểm chăm sóc). Nhiều xét nghiệm sử dụng xét nghiệm miễn dịch enzym, nhưng gần đây các thử nghiệm sử dụng phương pháp miễn dịch quang học đã trở nên khả dụng. Các xét nghiệm nhanh này có độ đặc hiệu cao (> 95%) nhưng khác nhau đáng kể về độ nhạy (55% đến 80% đến 90% đối với xét nghiệm miễn dịch quang học mới hơn) (1). Do đó, kết quả dương tính có thể thiết lập chẩn đoán, nhưng kết quả âm tính, ít nhất ở trẻ em, nên được xác nhận bằng nuôi cấy. Vì viêm họng do liên cầu ít phổ biến hơn ở người lớn và ít biến chứng, nhiều bác sĩ lâm sàng không nuôi cấy khi xét nghiệm nhanh âm tính trừ khi sử dụng macrolide; trong những trường hợp như vậy, cần phải kiểm tra tính nhạy cảm để phát hiện tính kháng macrolide.
Các tiêu chuẩn Centor có thể được sử dụng để dẫn hướng các quyết định về xét nghiệm GABHS hoặc lựa chọn phương pháp điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho bệnh nhân viêm họng. Các tiêu chuẩn là tuổi, có dịch tiết amiđan, hạch cổ trước, sốt > 40° C và không ho.
Chứng minh kháng thể liên cầu trong huyết thanh trong thời kỳ giai đoạn hồi phục chỉ cung cấp bằng chứng gián tiếp về nhiễm trùng. Các xét nghiệm kháng thể chống liên cầu khuẩn không có ích trong chẩn đoán nhiễm GABHS cấp tính vì kháng thể có sau vài tuần nhiễm bệnh và một chỉ số kháng thể cao phản ánh một nhiễm trùng trước đó. Các kháng thể hữu ích nhất trong chẩn đoán bệnh giai đoạn sau, như thấp khớp và viêm tiểu cầu thận.
Hoạt độ kháng thể liên cầu O (ASO) và antidesxyribonuclease B (kháng DNase B) bắt đầu tăng lên khoảng 1 tuần sau khi nhiễm GABHS và cao nhất khoảng 1 đến 2 tháng sau khi nhiễm trùng. Cả 2 đều có thể tăng lên trong vài tháng, ngay cả sau khi nhiễm trùng không biến chứng. Hoạt độ ASO chỉ tăng từ 75 đến 80% trường hợp nhiễm trùng. Để chẩn đoán trong các trường hợp khó, bất kỳ một trong các xét nghiệm khác (antihyaluronidase, antinicotinamide adenine dinucleotidase, antistreptokinase) cũng có thể được sử dụng.
Hiệu giá được đo trong giai đoạn cấp tính và trong giai đoạn nghỉ dưỡng từ 2 tuần đến 4 tuần sau đó; một kết quả dương tính được định nghĩa là tăng ≥ 2 lần về hiệu giá. Một hiệu giá duy nhất lớn hơn giới hạn trên của mức bình thường gợi ý nhiễm trùng liên cầu trước tiền sử hoặc tỷ lệ lưu hành liên cầu cao trong cộng đồng.
Penicillin được cho trong vòng 5 ngày đầu tiên đối với viêm họng liên cầu có thể làm chậm sự xuất hiện và giảm mức độ phản ứng ASO.
Bệnh nhân bị viêm mủ do liên cầu thường không có phản ứng ASO đáng kể nhưng có thể đáp ứng với các kháng nguyên khác (ví dụ, chống DNAase, antihyaluronidase).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Plainvert C, Duquesne I, Touak G, et al: In vitro evaluation and comparison of 5 rapid antigen detection tests for the diagnosis of beta-hemolytic group A streptococcal pharyngitis. Diagn Microbiol Infect Dis 83(2):105–111, 2015 doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2015.06.012
Điều trị nhiễm trùng liên cầu
Thông thường penicillin
Viêm họng
(Xem thêm Infectious Diseases Society of America’s 2012 Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis and the American Heart Association's 2020 Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease statement.)
Thông thường, nhiễm trùng họng gồm sốt tinh hồng nhiệt là tự khỏi. Thuốc kháng sinh ngắn ngày ở trẻ nhỏ, đặc biệt là những người bị sốt tinh hồng nhiệt, nhưng chỉ có tác động khiêm tốn đối với các triệu chứng ở thanh thiếu niên và người lớn. Tuy nhiên, thuốc kháng sinh giúp ngăn ngừa tạo mủ tại chỗ (ví dụ áp xe quanh amydal), viêm tai giữa và thấp khớp.
Penicillin là loại thuốc được lựa chọn dùng cho các bệnh nhiễm trùng do GABHS ở thanh quản. Không có chủng GABHS nào cho thấy kháng penicillin trên lâm sàng. Tuy nhiên, một số chủng liên cầu dường như có khả năng kháng penicilin in vitro (tức là tác dụng diệt khuẩn của penicilin giảm đáng kể); ý nghĩa lâm sàng của các chủng như vậy là không rõ ràng.
Liều đơn độc tiêm benzathine penicillin G, 600.000 đơn vị tiêm bắp cho trẻ nhỏ (< 27 kg) hoặc 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp cho trẻ em nặng cân ≥ 27 kg, thanh thiếu niên và người lớn.
Thuốc uống có thể được sử dụng nếu bệnh nhân có thể tin tưởng để duy trì phác đồ điều trị trong 10 ngày cần thiết. Các lựa chọn bao gồm
Penicillin V 500 mg (250 mg cho trẻ dưới < 27 kg) đường uống, 12 giờ một lần
Amoxicillin 50 mg/kg (tối đa 1 g) một lần/ngày trong 10 ngày (là chất thay thế hiệu quả cho penicillin V)
Cephalosporin phổ hẹp đường uống (ví dụ cephalexin, cefadroxil) cũng có hiệu quả và có thể được sử dụng trừ khi bệnh nhân có phản ứng phản vệ với penicillin. Azithromycin có thể được sử dụng trong 5 ngày điều trị, mặc dù thuốc macrolide không tác dụng với Fusobacterium necrophorum, một nguyên nhân phổ biến gây viêm họng ở thanh thiếu niên và người lớn. Trì hoãn điều trị từ 1 đến 2 ngày cho đến khi xác nhận của phòng thí nghiệm không làm tăng thời gian mắc bệnh cũng như tỉ lệ biến chứng.
Khi penicillin và beta-lactam bị chống chỉ định, sự lựa chọn bao gồm
Clindamycin 600 mg (7 mg/kg cho trẻ em) đường uống, 8 giờ một lần, trong 10 ngày
Clarithromycin 250 mg (7,5 mg/kg cho trẻ em) đường uống, 12 giờ một lần, trong 10 ngày
Azithromycin 500 mg (15 mg/kg cho trẻ em) đường uống, mỗi ngày một lần, trong 5 ngày
Cephalexin 500 mg (20 mg/kg cho trẻ em; liều tối đa là 500 mg/liều), đường uống, 12 giờ một lần, trong 10 ngày
Cefadroxil 1000 mg (30 mg/kg cho trẻ em; liều tối đa là 1000 mg/liều), đường uống, mỗi ngày một lần hoặc 500 mg (15 mg/kg cho trẻ em; liều tối đa là 500 mg/liều), 12 giờ một lần, trong 10 ngày
Vì tính kháng của GABHS đối với macrolide đã được phát hiện, nên một số cơ quan chức năng khuyến cáo rằng cần xác định tính nhạy cảm với macrolide khi sử dụng và tình trạng kháng thuốc macrolide trong cộng đồng. Clindamycin 7 mg/kg, đường uống, 8 giờ một lần được ưu tiên ở trẻ em bị tái phát viêm amidan mạn tính, có thể do những tình trạng sau:
Clindamycin có hoạt tính hiệu quả đối với tụ cầu sinh penicilinase hoặc vi khuẩn kỵ khí đồng nhiễm với các hốc amidan và làm bất hoạt penicilin G.
Thuốc dường như làm ngừng sản sinh ngoại độc tố nhanh hơn các loại thuốc khác.
Amoxicillin/clavulanate cũng có hiệu quả.
Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX), một số fluoroquinolones, và tetracyclines không đáng tin cậy để điều trị nhiễm GABHS.
Đau họng, nhức đầu, và sốt có thể được điều trị bằng thuốc giảm đau hoặc hạ sốt. Aspirin nên tránh ở trẻ em. Nghỉ ngơi và cách ly là không cần thiết. Những người tiếp xúc gần có triệu chứng hoặc biến chứng của nhiễm liên cầu nên được khám.
Nhiễm trùng da
Viêm mô tế bào thường được điều trị mà không cần nuôi cấy vì việc phân lập các sinh vật có thể là khó khăn. Do đó, các phác đồ có hiệu quả chống lại cả liên cầu và tụ cầu đều được sử dụng; ví dụ, một trong những điều sau đây có thể được sử dụng:
Dicloxacillin hoặc cephalexin nếu Staphylococcus aureus [MRSA] không có khả năng kháng methicillin
TMP/SMX, linezolid, minocycline, hoặc clindamycin nếu nghi ngờ MRSA (xem điều trị viêm mô tế bào)
Hoại tử mô liên kết nên được điều trị trong đơn vị hồi sức. Cần phải phẫu thuật mở (đôi khi lặp lại). Phác đồ kháng sinh ban đầu được khuyến nghị là beta-lactam phổ rộng (ví dụ: piperacillin/tazobactam) hoặc carbapenem (ví dụ: meropenem, imipenem) (cho đến khi căn nguyên được xác nhận bằng nuôi cấy) kèm theo clindamycin. Vancomycin cần phải được thêm vào nếu nghi ngờ nhiễm MRSA. Mặc dù liên cầu vẫn nhạy cảm với betalactam, các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng penicillin không phải lúc nào cũng có hiệu quả chống lại lượng lớn vi khuẩn vởi vì liên cầu không phát triển nhanh và có thể thiếu các protein liên kết penicillin, là mục tiêu của hoạt động penicillin.
Nhiễm trùng liên cầu khác
Để điều trị nhiễm trùng nhóm B, C và G, kháng sinh được lựa chọn là
Penicillin
Ampicillin
Vancomycin
Cephalosporin hoặc macrolid thường có hiệu quả, cần làm kháng sinh đồ, đặc biệt là ở những người ốm yếu, suy giảm miễn dịch hoặc suy nhược và ở người có vật liệu nhân tạo. Dẫn lưu và làm sạch vết thương giúp điều trị kháng sinh hiệu quả.
S. gallolyticus (trước đây là S. bovis) tương đối nhạy cảm với kháng sinh. Mặc dù S. bovis kháng vancomycin đã được báo cáo, vi khuẩn vẫn nhạy cảm với penicillin và aminoglycosides.
Phần lớn viridans streptococci nhạy cảm với penicillin G và beta-lactam khác. Kháng thuốc đang tăng lên, liệu pháp điều trị nên dựa vào kháng sinh đồ.
Những điểm chính
Căn nguyên liên cầu quan trọng nhất là S. pyogenes, được biểu hiện như liên cầu nhóm A tán huyết beta (GABHS).
2 bệnh cấp tính phổ biến nhất do GABHS là viêm họng và nhiễm trùng da.
Các biến chứng muộn, bao gồm thấp khớp và viêm tiểu cầu thận.
Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên (tức là dùng cho mục đích chăm sóc) đặc hiệu cao nhưng kém nhạy cảm; cần cấy máu, đặc biệt ở trẻ em.
Một loại penicillin hoặc cephalosporin được ưu tiên cho viêm họng; vì tình trạng kháng macrolide đang gia tăng, cần phải thử nghiệm độ nhạy nếu sử dụng loại kháng sinh đó.
Đối với nhiễm trùng da, cho dicloxacillin hoặc cephalexin nếu không có khả năng nhiễm MRSA, nhưng cho TMP/SMX, linezolid, minocycline hoặc clindamycin nếu nghi ngờ có MRSA.
Điều trị nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm B, C và G bằng cùng một loại kháng sinh được sử dụng để điều trị GABHS.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis (2012)
American Heart Association: Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease: Implications for Closing the Gap: A Scientific Statement From the American Heart Association (2020)
