Оценка болей в шее и спине

Большинство болей, вызванных механическими расстройствами позвоночника, определяется следующими причинами:

• Дисковые боли

• Боли в нервном корешке

• Артрит суставов

Ниже приведены наиболее распространенные причины боли в шее и пояснице:

• грыжа межпозвоночного диска;

• Компрессионный перелом (обычно грудной или поясничный)

• Поясничный и шейный спинальный стеноз

• Остеоартроз на протяжении позвоночника

• спондилолистез

Все эти нарушения также могут присутствовать, не причиняя боль.

Некоторые анатомические аномалии (например, выпячивание или дегенерация диска, остеофиты, спондилолиз, фасеточные аномалии) обычно не проявляются у людей в виде болей в шее или спине, и поэтому эти причины сомнительны для определения этиологии боли. Однако этиология боли в спине, особенно механической, часто многофакторная, связанная с основным расстройствами, усугубляемыми усталостью, физическим ослаблением мышц, мышечной болью, неправильной осанкой, слабостью стабилизирующих мышц, снижением гибкости, а иногда психосоциальным стрессом или психическими расстройствами. В связи с этим идентифицировать единственную причину часто очень сложно или невозможно.

Генерализованный миофасциальный болевой синдром, такой как фибромиалгия, часто сопровождается болями в шее и/или спине.

Серьезные причины могут требовать своевременного лечения для предотвращения инвалидизации и смерти.

Серьезные экстраспинальные заболевания включают:

• Аневризму брюшного отдела аорты

• Расслоение аорты

• Расслоение сонных или позвоночных артерий

• Острый менингит

• Стенокардию или инфаркт миокарда

• Некоторые желудочно-кишечные заболевания (холецистит, дивертикулит, абсцесс дивертикула, панкреатит, прободная язва, ретроцекальный аппендицит);

• Некоторые заболевания органов малого таза (например, эктопическая беременность, рак яичников, сальпингит (см. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ))

• некоторые легочные заболевания (например, плеврит, пневмония);

• некоторые болезни мочевыводящих путей (например, простатит, пиелонефрит, почечнокаменная болезнь)

• Метастазы опухолей неспинальной патологии

• Воспалительные или инфильтративные заболевания забрюшинного пространства (например, ретроперитонеальный фиброз, иммуноглобулин G4-связанное заболевание [IgG4-СЗ], гематома, аденопатия)

• Воспалительные заболевания мышц (например, полимиозит и другие воспалительные миопатии, ревматическая полимиалгия)

Серьезные спинальные заболевания включают следующее:

• инфекции (например, дисцит, эпидуральный абсцесс, остеомиелит);

• первичные опухоли (спинного мозга и позвонков);

• метастатические вертебральные опухоли (наиболее часто из молочных желез, легких и простаты)

Механические заболевания позвоночника могут быть серьезными, если они приводят к сдавлению нервных корешков и особенно спинного мозга. Компрессия спинного мозга возникает только в шейном, грудном и верхней части поясничного отделов позвоночника, и может быть обусловлена тяжелым стенозом спинно-мозгового канала и такими заболеваниями, как опухоли, спинальный эпидуральный абсцесс или гематома. Сдавление нерва обычно возникает на уровне грыжи межпозвоночного диска, парацентрально или внутри отверстия, центрально или в латеральном углублении при стенозе, или в области выходящего из канала нерва.

Боль в шее или спине может быть результатом множества других расстройств, таких как

• Болезнь Педжета с поражением костей

• Кривошея

• Компрессионный синдром верхней аппертуры грудной клетки

• Синдром височно-нижнечелюстного сустава

• Опоясывающий лишай (даже до появления сыпи)

• Спондилоартропатии (анкилозирующий спондилит, энтеропатический артрит, псориатический артрит, реактивный артрит и недифференцированная спондилоартропатия)

• Поражение плечевого или поясничного сплетения или воспаление (например, синдром Персонейджа-Тернера)

Поскольку этиология болей в шее или спине часто многофакторная, у многих пациентов не удается установить определенный диагноз. По возможности следует определить:

• имеет ли боль спинальное или экстраспинальное происхождение;

• является ли причиной серьезное заболевание

Если серьезные причины были исключены, боли в спине иногда классифицируются следующим образом:

• Неспецифическая боль в шее или пояснице

• Боль в пояснице или шее с корешковыми симптомами

• Стеноз поясничного отдела позвоночника с хромотой (нейрогенной) или стеноз спинномозгового канала на уровне шейного отдела позвоночника с миелопатией

• Боль в пояснице или шее, связанная с другой спинальной причиной

Анамнез данного заболевания должен отражать характер, начало, длительность, тяжесть, локализацию, иррадиацию, изменение боли со временем, и ослабляющие и провоцирующие факторы, как покой, активность, изменение положения, нагрузку и время суток (например, ночью, при пробуждении). Следует отмечать сопутствующие проявления, включая скованность, онемение, парестезии, слабость, недержание или задержку мочи, констипацию и недержание кала.

Исследование систем органов должно выявлять симптомы, указывающие на причины, в том числе повышение температуры, потливость и озноб (инфекция); снижение массы тела и плохой аппетит (инфекция или злокачественная опухоль); усиление болей в шее при глотании (болезни пищевода); анорексия, тошнота, рвота, мелена или гематохезия и изменение функции кишечника или стула (желудочно-кишечные заболевания); симптомы со стороны мочевыводящих путей и боли в боку (заболевания мочевыводящих путей), особенно если они периодические, рецидивирующие, имеют характер колик (нефролитиаз); кашель, одышка, усиление симптомов на вдохе (легочные заболевания); вагинальные кровотечения или выделения и боли, связанные с фазами менструального цикла (заболевания малого таза); утомляемость, симптомы депрессии и головные боли (мультифакториальные механические боли в шее или пояснице).

Наличие в анамнезе пациента заболеваний шеи или спины (включая остеопороз, остеоартроз, остеохондроз, а также недавние или отдалённые травмы) и хирургических вмешательств, факторов риска, приводящих к развитию заболеваний позвоночника (например, онкологические заболевания, включая онкологию молочных желёз, простаты, почек, легких и толстого кишечника, а также лейкозы), факторов риска развития аневризмы (например, курение, гипертензия), факторов риска развития инфекции (например, иммуносупрессия, внутривенное употребление наркотиков, недавнее хирургическое вмешательство, гемодиализ, проникающая травма или бактериальная инфекция), а также внесуставных особенностей течения имеющегося системного заболевания (например, диарея или боли живота, увеит, псориаз).

Измеряют температуру, оценивают общее состояние пациента. Когда это возможно, пациенты должны быть одеты в халаты и для оценки их походки и равновесия следует наблюдать, как они движутся в комнату для осмотра, ходят, балансируют на одной ноге и поднимаются на стол.

Особое внимание уделяют состоянию позвоночника и тщательному анализу неврологических проявлений. Если механической причины боли обнаружить не удается, следует попытаться найти источник локализованных или отраженных болей.

Обследование спины

Видео

При исследовании позвоночника следует обращать внимание на любые видимые деформации спины и шеи, участки эритемы или везикулярной сыпи. Позвоночник и паравертебральные мышцы пальпируют для определения чувствительности и изменения мышечного тонуса. Оценивают объем движений. У пациентов с болью в шее обследуются плечи. У пациентов с поясничной болью, обследуются бедра.

Обследование шеи

Видео

При неврологическом обследовании следует оценивать функцию всего спинного мозга. Проверяются интенсивность, чувствительность и миостатический рефлекс. Проверки рефлексов относятся к наиболее надежным тестам, которые подтверждают нормальное функционирование позвоночника. Признаками дисфункции кортикоспинального тракта являются поднимающийся вверх большой палец стопы с разгибательным рефлексом и симптом Гоффмана чаще всего с гиперрефлексией.

Чтобы исследовать рефлекс Гофмана, врач постукивает по ногтевой пластине или щелкает по подошвенной поверхности III пальца; если дистальная фаланга большого пальца сгибается, то рефлекс положительный, что обычно указывает на дисфункцию кортикоспинального тракта, обусловленную стенозом шейного отдела спинного мозга или поражением головного мозга. Признаки нарушений чувствительности субъективны и могут быть ненадежны.

Тест с подъемом прямой ноги помогает подтвердить ишиас. Больной лежит на спине, выпрямив ноги в коленных суставах, при этом голеностопные суставы в положении тыльного сгибания. Врач медленно поднимает поврежденную ногу, удерживая коленный сустав в разогнутом положении. При наличии ишиаса подъем ноги до 10–60° вызывает боль. Хотя колено для оценки ишиаса часто пальпируют сзади, это, вероятно, не является подходящим тестом.

Для перекрестного теста с подъемом прямой ноги, поднимают здоровую ногу; тест считается положительным, если ишиас возникает в пораженной ноге. Положительный тест с подъемом прямой ноги чувствителен, но не специфечен для грыжи межпозвоночного диска; перекрестный тест с подъемом прямой ноги менее чувствителен, но специфичен в 90%.

Проба с поднятием прямой ноги в положении сидя выполняется в то время, когда пациент сидит с согнутым под углом 90° тазобедренным суставом; нижняя нога медленно поднимается до тех пор, пока колено полностью не выпрямится. При ишиасе боль в позвоночнике (а зачастую и корешковые симптомы) возникает, когда нога выпрямлена. Тест на сползание подобен тесту на поднятие прямой ноги из-за того что в обоих ситуациях натягиваются корешки спинно-мозговых нервов, но проводится он при «сползании» пациента (с согнутыми грудным и поясничным отделами позвоночника) и сгибании шеи в положении сидя. Тест на сползание более чувствителен, но менее специфичен для грыжи межпозвонкового диска, чем тест на поднятие прямой ноги.

При общем обследовании производят аускультацию легких. Выполняют также пальпацию живота с определением болезненности, объемных образований и особенно пульсирующих образований у больных в возрасте > 55 лет (это может быть признаком аневризмы брюшного отдела аорты). При поколачивании кулаком в области реберно-позвоночного угла оценивают наличие болезненности, которая может быть признаком пиелонефрита.

Выполняют ректальное обследование, включая анализ кала на скрытую кровь, у мужчин – исследование простаты. Оценивают ректальный тонус и рефлексы. Женщинам с симптоматикой поражения тазовых органов или с необъяснимой лихорадкой показано исследование органов малого таза.

Исследуют пульс на нижних конечностях.

Тревожными являются следующие симптомы:

• брюшной отдел аорты > 5 см (особенно при наличии болезненности) или дефицит пульса на нижних конечностях > 5 см (особенно при наличии болезненности) или дефицит пульса на нижних конечностях;

• Острая, раздирающая боль в верхней и средней части спины

• Выявленное злокачественное новообразование или подозрение на него

• Неврологический дефицит

• Лихорадка или озноб

• Желудочно-кишечные нарушения: локальная болезненность при пальпации живота, признаки перитонита, черный стул или кровь в стуле;

• факторы риска инфекции (например, иммуносупрессия, внутривенное введение наркотиков, недавнее оперативное вмешательство, проникающая травма или бактериальная инфекция);

• Менингизм

• Тяжелые ночные или инвалидизирующие боли

• Необъяснимое снижение веса

Серьезные экстраспинальные заболевания (например, злокачественные опухоли, аневризма аорты, эпидуральный абсцесс, остеомиелит) не являются характерными причинами болей в спине, однако они встречаются нередко, особенно в группах высокого риска.

При наличии настораживающих признаков следует заподозрить серьезную причину (см. таблицу Интерпретация симптомов "красного флага" у пациентов с болью в спине).

Другие признаки также могут иметь значение. Усиление боли при сгибании может быть связано с патологией межпозвоночных дисков, усиление при разгибании является признаком спинального стеноза, артрита дугоотростчатых суставов. Болезненность определенных триггерных точек указывает на мышечную боль, вызванную заболеванием позвоночника. Генерализованная болезненность и нелокализованная аллодиния предполагают наличие центральной невропатической боли.

Анальгетиками выбора для начала лечения являются ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты. В редких случаях при тяжелых острых болях может потребоваться применение опиоидов при соблюдении всех требуемых мер предосторожности. Адекватная анальгезия должна быть назначена сразу после острого повреждения, чтобы подавить формирование порочного круга, который развивается под влиянием боли и мышечного спазма. Доказательства пользы при хроническом использовании слабые или отсутствуют, поэтому продолжительность применения опиоидов должна быть ограничена.

Если острая боль уменьшается настолько, что возможны движения, можно начинать программу укрепления шейного и поясничного отделов под контролем физиотерапевта. Эту программу следует начинать как можно раньше и включить восстановление подвижности; упражнения, укрепляющие паравертебральные мышцы, коррекцию осанки; цель – укрепление поддерживающих структур спины и уменьшение вероятности рецидива или перехода заболевания в хроническую форму. При болях в пояснице является важной процедура укрепления мышц кора и часто начинается с упражнений за рабочим место или в лежачем состоянии, затем увеличением нагрузки в четыре раза (упражнения на руки и коленные суставы) и заканчивается выполнением упражнений в положении стоя.

Острый мышечный спазм может уменьшаться под влиянием тепла или холода. В течение первых 2 дней после повреждения лучше использовать холод. Лед и пакеты со льдом нельзя класть непосредственно на кожу. Они должны быть упакованы, например в пластик, и размещены на полотенце или ткани. Лед удаляют через 20 минут, позднее накладывают еще на 20 минут через 60–90 минут. Эту процедуру в течение первых 24 часов можно повторять несколько раз. Тепло можно использовать в течение таких же периодов. Кожа на спине может быть нечувствительна к теплу, поэтому процедуру следует проводить с осторожностью, чтобы избежать ожогов. Пациентам рекомендуется не применять грелки в ночное время, чтобы не уснуть во время процедуры и избежать слишком длительного нагревания. После острой стадии для уменьшения мышечного спазма и боли можно использовать диатермию.

Пациентам с тяжелыми корешковыми симптомами и болью в пояснице некоторые врачи рекомендуют курс пероральных кортикостероидов или раннее направление к специалисту для терапии с помощью эпидуральных инъекций. Инъекции кортикостероидов в фасеточные суставы иногда применяют при нерадикулярной боли. Однако доказательства, подтверждающие использование системных или эпидуральных кортикостероидов, являются спорными. Если планируются эпидуральные инъекции кортикостероидов, врачи должны получить МРТ-снимок перед инъекцией, таким образом, патология может быть обнаружена, локализована и оптимально пролечена.

Миорелаксанты для приема внутрь (например, циклобензаприн, метокарбамол, метаксалон, бензодиазепины) оценивают неоднозначно. Их преимущества должны быть сопоставлены с их эффектами на центральную нервную систему (ЦНС) и другими побочными эффектами, особенно у пожилых пациентов, у которых побочные эффекты могут быть более серьезными. Миорелаксанты следует назначать только пациентам с видимым и пальпируемым мышечным спазмом и использовать не более 72 часов, за исключением некоторых пациентов с центральным болевым синдромом (например, фибромиалгией), у которых циклобензаприн на ночь может улучшить качество сна и уменьшить боль.

В течение короткого начального периода (1–2 дня) иногда необходимо снижать физическую активность, однако длительный постельный режим, спинальное вытяжение и применение корсетов не дают благоприятного результата. У пациентов с болью в шее может отмечаться улучшение при использовании шейного воротника и ортопедической подушки, при этом они могут выполнять упражнения, направленные на стабилизацию.

Мануальная терапия может способствовать уменьшению болей, связанных с мышечным спазмом и острым повреждением шеи или спины; однако быстрые манипуляции могут быть опасны для пациентов старше 55 лет (например, травмы позвоночной артерии в результате шейных манипуляций), и пациентов, имеющих серьезную патологию диска, артрит шейного отдела позвоночника, стеноз спинномозгового канала в шейном отделе позвоночника или остеопороз.

Пациенту с острыми неспецифическими скелетно-мышечными болями в спине следует объяснить, что это заболевание имеет хороший прогноз, а физическая активность и выполнение упражнений безопасны, даже если они вызывают некоторый дискомфорт. Врач должен быть внимательным, доброжелательным, твердым, но не авторитарным. Если депрессия сохраняется в течение нескольких месяцев или подозревается преследование вторичной выгоды от болезни, следует рассмотреть вопрос о проведении психологического обследования.