Обзор болей в шее и спине

Большинство болей, вызванных механическими расстройствами позвоночника, определяется следующими причинами:

• Дисковые боли

• Боли в нервном корешке

• Артрит суставов

Ниже приведены наиболее распространенные причины боли в шее и пояснице:

• грыжа межпозвоночного диска;

• Компрессионный перелом (обычно грудной или поясничный)

• Поясничный и шейный спинальный стеноз

• Остеоартроз на протяжении позвоночника

• спондилолистез

Все эти нарушения также могут присутствовать, не причиняя боль.

Некоторые анатомические аномалии (например, выпячивание или дегенерация диска, остеофиты, спондилолиз, фасеточные аномалии) обычно не проявляются у людей в виде болей в шее или спине, и поэтому эти причины сомнительны для определения этиологии боли. Однако этиология боли в спине, особенно механической, часто многофакторная, связанная с основным расстройствами, усугубляемыми усталостью, физическим ослаблением мышц, мышечной болью, неправильной осанкой, слабостью стабилизирующих мышц, снижением гибкости, а иногда психосоциальным стрессом или состоянием психического здоровья. В связи с этим идентифицировать единственную причину часто очень сложно или невозможно, особенно в условиях хронической боли.

Генерализованный миофасциальный болевой синдром, такой как фибромиалгия, часто сопровождается болями в шее и/или спине.

Серьезные причины могут требовать своевременного лечения для предотвращения инвалидизации и смерти.

Серьезные экстраспинальные заболевания включают:

• Аневризму брюшного отдела аорты

• Расслоение аорты

• Расслоение сонных или позвоночных артерий

• Острый менингит

• Стенокардию или инфаркт миокарда

• Некоторые желудочно-кишечные заболевания (холецистит, дивертикулит, абсцесс дивертикула, панкреатит, прободная язва, ретроцекальный аппендицит);

• Некоторые заболевания органов малого таза (например, эктопическая беременность, рак яичников, сальпингит (см. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ))

• некоторые легочные заболевания (например, плеврит, пневмония);

• некоторые болезни мочевыводящих путей (например, простатит, пиелонефрит, почечнокаменная болезнь)

• Метастазы опухолей неспинальной патологии

• Воспалительные или инфильтративные заболевания забрюшинного пространства (например, ретроперитонеальный фиброз, иммуноглобулин G4-связанное заболевание [IgG4-СЗ], гематома, аденопатия)

Серьезные спинальные заболевания включают следующее:

• инфекции (например, дисцит, эпидуральный абсцесс, остеомиелит);

• первичные опухоли (спинного мозга и позвонков);

• метастатические вертебральные опухоли (наиболее часто из молочных желез, легких и простаты)

Механические заболевания позвоночника могут быть серьезными, если они приводят к сдавлению нервных корешков и особенно спинного мозга. Компрессия спинного мозга возникает только в шейном, грудном и верхней части поясничного отделов позвоночника, и может быть обусловлена тяжелым стенозом спинно-мозгового канала и такими заболеваниями, как опухоли, спинальный эпидуральный абсцесс или гематома. Сдавление нерва обычно возникает на уровне грыжи межпозвоночного диска, парацентрально или в области выходящего из канала нерва.

Боль в шее или спине может быть результатом множества других расстройств, таких как

• Болезнь Педжета с поражением костей

• Кривошея

• Компрессионный синдром верхней аппертуры грудной клетки

• Синдром височно-нижнечелюстного сустава

• Опоясывающий лишай (даже до появления сыпи)

• Спондилоартропатии (анкилозирующий спондилит, энтеропатический артрит, псориатический артрит, реактивный артрит и недифференцированная спондилоартропатия)

• Поражение плечевого или поясничного сплетения или воспаление (например, синдром Персонейджа-Тернера)

Поскольку этиология болей в шее или спине часто многофакторная, у многих пациентов не удается установить определенный диагноз. По возможности следует определить:

• имеет ли боль спинальное или экстраспинальное происхождение;

• является ли причиной серьезное заболевание

Если серьезные причины были исключены, боли в спине иногда классифицируются следующим образом:

• Неспецифическая боль в шее или пояснице

• Боль в пояснице или шее с корешковыми симптомами

• Стеноз поясничного отдела позвоночника с хромотой (нейрогенной) или стеноз спинномозгового канала на уровне шейного отдела позвоночника с миелопатией

• Боль в пояснице или шее, связанная с другой спинальной причиной

Анамнез данного заболевания должен отражать характер, начало, длительность, тяжесть, локализацию, иррадиацию, изменение боли со временем, и ослабляющие и провоцирующие факторы, как покой, активность, изменение положения, нагрузку и время суток (например, ночью, при пробуждении). Следует отмечать сопутствующие проявления, включая скованность, онемение, парестезии, слабость, недержание или задержку мочи, констипацию и недержание кала.

Исследование систем органов должно выявлять симптомы, указывающие на причины, в том числе повышение температуры, потливость и озноб (инфекция); снижение массы тела и плохой аппетит (инфекция или злокачественная опухоль); усиление болей в шее при глотании (болезни пищевода); анорексия, тошнота, рвота, мелена или гематохезия и изменение функции кишечника или стула (желудочно-кишечные заболевания); симптомы, гематурия, со стороны мочевыводящих путей и боли в боку (заболевания мочевыводящих путей), особенно если они периодические, рецидивирующие, имеют характер колик (нефролитиаз); кашель, одышка, усиление симптомов на вдохе (легочные заболевания); вагинальные кровотечения или выделения и боли, связанные с фазами менструального цикла (заболевания малого таза); утомляемость, симптомы депрессии и головные боли (мультифакториальные механические боли в шее или пояснице).

Наличие в анамнезе пациента заболеваний шеи или спины (включая остеопороз, остеоартроз, остеохондроз, а также недавние или отдалённые травмы) и хирургических вмешательств, факторов риска, приводящих к развитию заболеваний позвоночника (например, онкологические заболевания, включая онкологию молочных желёз, простаты, почек, легких и толстого кишечника, а также лейкозы), факторов риска развития аневризмы (например, курение, гипертензия), факторов риска развития инфекции (например, иммуносупрессия, внутривенное введение незаконных наркотиков, недавнее хирургическое вмешательство, гемодиализ, проникающая травма или недавняя бактериальная инфекция), а также внесуставных особенностей течения имеющегося системного заболевания (например, диарея или боли живота, увеит, псориаз).

Измеряют температуру, оценивают общее состояние пациента. По возможности, для оценки походки и равновесия пациентов следует одеть в халат и наблюдать за тем, как они входят в смотровой кабинет, ходят, балансируют на одной ноге и забираются на смотровой стол.

Особое внимание уделяют состоянию позвоночника и тщательному анализу неврологических проявлений. Если механической причины боли обнаружить не удается, следует попытаться найти источник локализованных или отраженных болей.

Обследование спины

Видео

При исследовании позвоночника следует обращать внимание на любые видимые деформации спины и шеи, участки эритемы или везикулярной сыпи. Позвоночник и паравертебральные мышцы пальпируют для определения чувствительности и изменения мышечного тонуса. Оценивают объем движений. У пациентов с болью в шее обследуются плечи. У пациентов с поясничной болью, обследуются бедра.

Обследование шеи

Видео

При неврологическом обследовании следует оценивать функцию всего спинного мозга. Проверяются интенсивность, чувствительность и миостатический рефлекс. Проверки рефлексов относятся к наиболее надежным тестам, которые подтверждают нормальное функционирование позвоночника. Признаками дисфункции кортикоспинального тракта являются поднимающийся вверх большой палец стопы с разгибательным рефлексом и симптом Гоффмана в руке, чаще всего с гиперрефлексией.

Чтобы исследовать рефлекс Гофмана, врач постукивает по ногтевой пластине или щелкает по подошвенной поверхности III пальца; если дистальная фаланга большого пальца сгибается, то рефлекс положительный, что обычно указывает на дисфункцию кортикоспинального тракта, обусловленную стенозом шейного отдела спинного мозга или поражением головного мозга. Признаки нарушений чувствительности субъективны и могут быть ненадежны.

Тест на поднятие прямой ноги помогает подтвердить люмбосакральную радикулопатию. Больной лежит на спине, выпрямив ноги в коленных суставах, при этом голеностопные суставы в положении тыльного сгибания. Врач медленно поднимает поврежденную ногу, удерживая коленный сустав в разогнутом положении. При наличии люмбосакральной радикулопатии подъем ноги до 10–60° вызывает боль.

Для перекрестного теста с подъемом прямой ноги, поднимают здоровую ногу; тест считается положительным, если люмбосакральная радикулопатия возникает в пораженной ноге. Положительный тест с подъемом прямой ноги чувствителен, но не специфечен для грыжи межпозвоночного диска; перекрестный тест с подъемом прямой ноги менее чувствителен, чем тест с подъемом прямой ноги, но специфичен в 90%.

Проба с поднятием прямой ноги в положении сидя (тест на подъем прямой ноги, тест на просадку) выполняется в то время, когда пациент сидит с согнутым под углом 90° тазобедренным суставом; нижняя нога медленно поднимается до тех пор, пока колено полностью не выпрямится. При люмбосакральной радикулопатии боль в позвоночнике (а зачастую и корешковые симптомы) возникает, когда нога выпрямлена. Тест на сползание подобен тесту на поднятие прямой ноги из-за того что в обоих ситуациях натягиваются корешки спинно-мозговых нервов, но проводится он при «сползании» пациента (с согнутыми грудным и поясничным отделами позвоночника) и сгибании шеи в положении сидя. Тест на сползание более чувствителен, но менее специфичен для грыжи межпозвонкового диска, чем тест на поднятие прямой ноги.

При общем обследовании производят аускультацию легких. Выполняют также пальпацию живота с определением болезненности, объемных образований и особенно пульсирующих образований у больных в возрасте > 55 лет (это может быть признаком аневризмы брюшного отдела аорты). При поколачивании кулаком в области реберно-позвоночного угла оценивают наличие болезненности, которая может быть признаком пиелонефрита.

Выполняют ректальное обследование, включая анализ кала на скрытую кровь, у мужчин – исследование простаты. Оценивают ректальный тонус и рефлексы. Женщинам с симптоматикой поражения тазовых органов или с необъяснимой лихорадкой показано исследование органов малого таза.

Исследуют пульс на нижних конечностях.

Тревожными являются следующие симптомы:

• брюшной отдел аорты > 5 см (особенно при наличии болезненности) или дефицит пульса на нижних конечностях > 5 см (особенно при наличии болезненности) или дефицит пульса на нижних конечностях;

• Острая, раздирающая боль в верхней и средней части спины

• Выявленное злокачественное новообразование или подозрение на него

• Неврологический дефицит

• Лихорадка или озноб

• Желудочно-кишечные нарушения: локальная болезненность при пальпации живота, признаки перитонита, черный стул или кровь в стуле;

• Факторы риска инфекции (например, иммуносупрессия, внутривенное введение наркотиков, недавнее оперативное вмешательство, проникающая травма или бактериальная инфекция);

• Менингизм

• Тяжелые ночные или инвалидизирующие боли

• Необъяснимое снижение веса

Серьезные экстраспинальные заболевания (например, злокачественные опухоли, аневризма аорты, эпидуральный абсцесс, остеомиелит) не являются характерными причинами болей в спине, однако они встречаются нередко, особенно в группах высокого риска.

При наличии настораживающих признаков следует заподозрить серьезную причину (см. таблицу Интерпретация симптомов "красного флага" у пациентов с болью в спине).

Другие признаки также могут иметь значение. Усиление боли при сгибании может быть связано с патологией межпозвоночных дисков, усиление при разгибании является признаком спинального стеноза, артрита дугоотростчатых суставов. Болезненность определенных триггерных точек указывает на мышечную боль, вызванную заболеванием позвоночника. Генерализованная болезненность и нелокализованная аллодиния предполагают наличие центральной невропатической боли.

Обычно, если длительность боли невелика (< 4–6 недель) и у пациента нет "красных флагов", не было серьезных повреждений (например, автомобильная авария, падение с высоты, проникающая травма), отсутствуют признаки специфической немеханической причины (например, пиелонефрит), то лабораторного и инструментального исследований не требуется.

Простые рентгеновские снимки могут выявить большинство случаев снижения высоты межпозвоночного диска, передний спондилолистез, смещение, остеопоротические переломы, остеоартрит и другие серьезные аномалии костей (например, вызванные инфекцией или опухолями); данные снимки могут быть информативны при принятии решения о целесообразности дополнительных методов визуализации, таких как МРТ или КТ. Хотя метод не позволяет выявить изменения мягких тканей (дисков) и нервов (возникают при многих серьезных заболеваниях).

Выбор метода исследования определяется результатами осмотра больного и предположительным диагнозом. Обследование проводится также у пациентов, у которых лечение не было успешным или у тех, у которых изменились симптомы. Обследование на наличие конкретных предполагаемых причин включает в себя следующее:

• При неврологическом дефиците, особенно при наличии признаков компрессии спинного мозга или сдавливания нервных корешков, показана МРТ или менее часто КТ миелография

• Возможная инфекция: определение числа лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), и/или тест на С-реактивный белок (CRP), визуализация (обычно МРТ или КТ) и посев инфицированной ткани;

• Возможное злокачественное новообразование: КТ или МР, общий анализ крови и, возможно, биопсия;

• Возможная аневризма: КТ, ангиография, иногда ультразвуковое исследование;

• Возможное расслоение аорты: ангиография, КТ или МРТ;

• Симптомы, которые способствуют потери трудоспособности или сохраняются > 6 недель: диагностическая визуализация (как правило, МРТ или КТ), а если есть подозрение на инфекцию, то подсчет лейкоцитов и СОЭ; некоторые клиницисты назначают рентген переднезаднего и бокового отделов позвоночника, чтобы обнаружить, а иногда и диагностировать отклонения

• Другие экстраспинальные заболевания: соответствующее исследование (например, рентгенограмма грудной клетки при легочных заболеваниях, исследование мочи при заболеваниях мочевыводящих путей или боли в спине без четкой механической причины)

Важно отметить, что результаты визуализации не всегда коррелируют с симптомами пациента. Данные свидетельствуют, что многие пациенты с грыжами дисков бессимптомны (1, 2).

1. 1. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am.1990;72(3):403-408.

2. 2. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331(2):69-73. doi:10.1056/NEJM199407143310201

В течение короткого начального периода (например, до 48 часов) иногда необходимо снижать физическую активность, однако длительный постельный режим, спинальное вытяжение и применение корсетов не дают благоприятного результата. Пациентам с болью в шейном отделе может помочь ношение шейного воротника и использование ортопедической подушки во время сна. Когда боль уменьшится, пациенты могут принять участие в стабилизационной программе.

Анальгетиками выбора для начала лечения являются ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты. В редких случаях при тяжелых острых болях может потребоваться применение опиоидов при соблюдении всех требуемых мер предосторожности. Адекватная анальгезия должна быть назначена сразу после острого повреждения, чтобы подавить формирование порочного круга, который развивается под влиянием боли и мышечного спазма. Доказательства пользы при хроническом использовании слабые или отсутствуют, поэтому продолжительность применения опиоидов должна быть ограничена.

Острый мышечный спазм может уменьшаться под влиянием тепла или холода. В течение первых 2 дней после повреждения лучше использовать холод. Лед и пакеты со льдом нельзя класть непосредственно на кожу. Они должны быть упакованы, например в пластик, и размещены на полотенце или ткани. Лед удаляют через 20 минут, затем накладывают еще на 20 минут в течение 60-90 минут. Эту процедуру в течение первых 24 часов можно повторять несколько раз. Тепло можно использовать в течение таких же периодов. Кожа на спине может быть нечувствительна к теплу, поэтому процедуру следует проводить с осторожностью, чтобы избежать ожогов. Пациентам рекомендуется не применять грелки в ночное время, чтобы не уснуть во время процедуры и избежать слишком длительного нагревания.

Если острая боль уменьшается настолько, что возможны движения, можно начинать программу укрепления шейного и поясничного отделов под контролем физиотерапевта. Эту программу следует начинать как можно раньше и включить восстановление подвижности; упражнения, укрепляющие паравертебральные мышцы, коррекцию осанки; цель – укрепление поддерживающих структур спины и уменьшение вероятности рецидива или перехода заболевания в хроническую форму. При болях в пояснице является важной процедура укрепления мышц кора и часто начинается с упражнений за рабочим место или в лежачем состоянии, затем увеличением нагрузки в четыре раза (упражнения на руки и коленные суставы) и заканчивается выполнением упражнений в положении стоя.

Клиницисты должны убедить пациентов с острой неспецифической болью в спине, что прогноз в целом благоприятный и что активность и физические упражнения безопасны, даже если они вызывают некоторый дискомфорт. Соответствующее обучение пациентов также может помочь сократить ненужное использование медицинских услуг (2).

Данные, подтверждающие эффективность пероральных и инъекционных (например, эпидуральные инъекции в позвоночник и фасеточные суставы [3]) кортикостероидов ограничены. Некоторые данные свидетельствуют о том, что курс пероральных кортикостероидов может привести к небольшому краткосрочному уменьшению боли у некоторых пациентов с радикулярной болью в пояснице; однако пероральные кортикостероиды, скорее всего, будут неэффективны у пациентов с нерадикулярной болью в пояснице (4). Применение эпидуральных инъекций кортикостероидов у пациентов с радикулярной болью в пояснице должны быть предназначены для пациентов, которым не помогли другие методы лечения. Если планируются эпидуральные инъекции или инъекции фасеточных суставов, врачи должны провести МРТ перед инъекцией, таким образом, патология может быть обнаружена, локализована и оптимально пролечена.

Радиочастотная денервация является еще одним методом, который применялся у пациентов с нерадикулярной болью в фасеточных суставах, некоторые данные свидетельствует об уменьшении боли и улучшении функциональности по сравнению с плацебо (5). Для оценки потенциальной реакции пациента перед радиочастотной процедурой проводится инъекция в дорсальную ветвь спинномозгового нерва, блокада срединной ветви или анестезия.

Использование миорелаксантов(например, циклобензаприна, метокарбамола, метаксалона, бензодиазепинов) для лечения болей в шее и пояснице вызывает споры. Их преимущества должны быть сопоставлены с их эффектами на центральную нервную систему (ЦНС) и другими побочными эффектами, особенно у пожилых пациентов, у которых побочные эффекты могут быть более серьезными (6). Миорелаксанты следует назначать только пациентам с видимым и пальпируемым мышечным спазмом и использовать не более 72 часов, за исключением некоторых пациентов с центральным болевым синдромом (например, фибромиалгией), у которых циклобензаприн на ночь может улучшить качество сна и уменьшить боль.

Манипуляция позвоночником может способствовать уменьшению болей, связанных с мышечным спазмом и острым повреждением шеи или спины; однако быстрые манипуляции могут быть опасны для пожилых пациентов (например, травмы позвоночной артерии в результате шейных манипуляций), и пациентов, имеющих серьезную патологию диска, артрит шейного отдела позвоночника, стеноз спинномозгового канала в шейном отделе позвоночника или остеопороз.