Грыжа поясничного диска — это пролапс ядра пульпозуса межпозвоночного диска через разрыв в окружающем фиброзном кольце. Разрыв вызывает боль из-за раздражения чувствительных нервов в диске и когда диск соприкасается с прилегающим нервным корешком, возникает сегментарная радикулопатия с парестезиями и иногда со слабостью в зоне поражения корешка. Диагноз обычно подтверждается с помощью МРТ или КТ. При легком течении лечение включает применение анальгетиков, модификацию активности и физическую терапию. При нарастающем или тяжелом неврологическом дефиците, некупируемой боли, миелопатии, синдроме конского хвоста с сопутствующей дисфункцией сфинктеров или в случае неуспеха консервативных мероприятий показана срочная или более поздняя плановая хирургическая операция (например, дискэктомия, ламинэктомия).
Ресурсы по теме
Позвонки разделены фиброзно-хрящевыми дисками, состоящими из внешнего фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра. Когда дегенеративные изменения (вследствие травмы или без нее) приводят к протрузии или разрыву фиброзного кольца в пояснично-крестцовой или шейной области, ядро смещается кзади и/или латерально в эпидуральное пространство.
Когда грыжа диска давит на нервный корешок, возникает радикулопатия. Задняя протрузия может сдавливать спинной мозг в шейном, грудном или верхнем поясничном отделе, или нервные волокна конского хвоста, особенно при врожденном стенозе позвоночного канала. В поясничной области большинство разрывов диска поражают нервные корешки L5 или S1.
Грыжа диска – распространенное явление.
Симптомы и признаки грыжи межпозвонкового диска
Иногда грыжа диска протекает бессимптомно или сопровождается симптомами в зоне распределения пораженных корешков. Боль, как правило, развивается внезапно, при этом боль в спине обычно купируется после отдыха и изменения активности. Корешковая боль, вызванная эпидуральной опухолью или абсцессом, напротив, начинается постепенно и незаметно, боль в спине часто ухудшается после ночного сна.
Симптоматическая компрессия конского хвоста часто приводит к задержке или недержанию мочи из-за нарушения функции сфинктеров.
У пациентов с грыжей диска в пояснично-крестцовом отделе, кашель, чихание и такие действия, как сидение и наклон вперед, усиливают боль.
© Springer Science+Business Media
Диагностика грыжи межпозвонкового диска
МРТ или КТ
Диагноз обычно предполагают во время анамнеза и объективного обследования и подтверждают с помощью МРТ или КТ.
Объективное обследование должно включать оценку силы, чувствительности и рефлексов. Также необходимо провести тесты на натяжение твердой мозговой оболочки.
При осмотре пациента в положении лежа с вытянутыми ногами, поднятие ноги может вызвать боль, распространяющуюся вниз от задней поверхности бедра до участка ниже колена (тест подъема прямой ноги). Боль может быть двусторонней с центральной грыжей диска.
Выпрямление коленного сустава в положении сидя может вызывать аналогичную боль (тест подъема прямой ноги сидя). Вариант этого теста, при котором выпрямление коленного сустава происходит, когда пациент сидит и сгибается вперед в талии при тыльном сгибании стопы, называется slump test.
При грыже межпозвоночного диска в верхней части поясничного отдела (L1-2, L2-3) разгибание ноги в тазобедренном суставе с положением пациента лежа на животе может вызвать боль, иррадиирующую в переднюю часть бедра (тест натяжения бедренного нерва).
Могут быть ослаблены или отсутствовать ахиллов и коленный рефлексы.
МРТ или КТ позволяют установить причину и точный уровень поражения. В редких случаях (т.е., при наличии противопоказаний к МРТ и недостаточно информативных результатах МРТ) необходимо проведение КТ-миелографии. Нейрофизиологическое исследование может помочь выявить пораженный корешок если боль присутствовала в течение по крайней мере 2 недель. Более раннее тестирование может привести к ложноотрицательному результату.
Поскольку бессимптомная грыжа межпозвоночного диска встречается часто, врач должен тщательно соотнести симптомы и результаты физикального обследования с отклонениями на МРТ, прежде чем рассматривать возможность инвазивных процедур.
Лечение грыжи межпозвонкового диска
Вначале проводится консервативное лечение
Инвазивные мероприятия, иногда включая хирургическое вмешательство, показаны при прогрессирующем или тяжелом неврологическом дефиците
Поскольку грыжа диска обезвоживается и реабсорбируется в течение 6-9 месяцев (1), симптомы, как правило, уменьшаются независимо от лечения. Вне зависимости от причины, боль в спине проходит без хирургического лечения у до 85% пациентов в течение 6 недель (2).
Консервативное лечение
Если неврологические расстройства не прогрессируют и не являются тяжелыми, то лечение грыжи межпозвонкового диска должно быть консервативным (3). Следует ограничить тяжелую или интенсивную физическую нагрузку, но ходьбу и легкую нагрузку при их переносимости (например, подъем тяжестей меньше 2,5–5 кг [около 5–10 фунтов] с соблюдением специальных приемов) следует разрешить. Длительный постельный режим и вытяжение не показаны.
Для облегчения боли следует использовать ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты или другие анальгетики при необходимости. Если симптомы не облегчаются с помощью неопиоидных анальгетиков, то иногда назначают кортикостероиды системно или в виде эпидуральной инъекции; однако их эффективность при грыже поясничного диска не доказана. Кроме того, обезболивание, как правило, бывает незначительным и в лучшем случае временным (4). Пример схемы снижения дозы перорального метилпреднизолона, которую можно использовать, начинается с 24 мг в день и снижается на 4 мг в день, чтобы завершить прием препарата в течение 6 дней.
У отдельных пациентов габапентин и амитриптилин может использоваться для лечения рефрактерной невропатической боли.
Физиотерапия и упражнения на дому могут улучшить позу и увеличить силу мышц спины, что приводит к уменьшению движений позвоночника и исключению дальнейшего раздражения или сдавления корешка.
Оперативное вмешательство
Хирургические процедуры следует рассмотреть в следующих случаях:
Стойкого или ухудшающегося неврологического дефицита, особенно при объективных симптомах (слабость или выпадение рефлексов) вследствие радикулопатии шеи, плечевого пояса и поясничной области.
Острой компрессим спинного мозга или синдром конского хвоста
Сильной, рефрактерной корешковой боли или чувствительных нарушений.
Если клинические данные компрессии спинного мозга коррелируют с аномалиями на МРТ, тогда необходима немедленная хирургическая оценка.
Обычно проводится микроскопическая дискэтомия и ламинэктомия с удалением грыжи. Чрескожный доступ для удаления грыжи диска еще проходит этап оценки.
Местные инъекции химопапаина с целью лизиса грыжи не рекомендуются.
При остром сдавлении спинного мозга или конского хвоста (например, с задержкой или недержанием мочи) показано немедленное хирургическое вмешательство (см. Диагностика компрессии спинного мозга).
Справочные материалы по лечению
1. Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clin Spine Surg. 2024;37(6):256-269. doi:10.1097/BSD.0000000000001490
2. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180-191. doi:10.1016/j.spinee.2013.08.003
3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. doi:10.7326/M16-2367
4. Chou R, Pinto RZ, Fu R, et al. Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD012450. Published 2022 Oct 21. doi:10.1002/14651858.CD012450.pub2
Основные положения
Грыжи поясничных дисков встречаются часто и обычно затрагивают нервные корешки в L5 или S1.
Поскольку большинство грыж межпозвоночных дисков реабсорбируются в течение 6–9 месяцев, симптомы, как правило, улучшаются независимо от лечения.
Диагноз обосновывают на основании данных анамнеза и объективного обследования и подтверждают с помощью МРТ или КТ.
При внезапном развитии симптомов и уменьшении выраженности боли при соблюдении постельного режима скорее всего причиной симптоматики является грыжа диска.
Рекомендуются анальгетики, легкая активность, если она хорошо переносится, и упражнения для улучшения осанки и силы; однако, если боль или проявления болезни являются серьезными, или наблюдается ухудшение состояния, рассматривают необходимость хирургических процедур.
