Обследование органов малого таза должно проводиться по показаниям на основании истории болезни или симптомов. Пациент и врач-гинеколог должны вместе обсудить и принять решение о необходимости проведения гинекологического осмотра. С пациентками, которые отказываются от осмотра органов малого таза, следует обсудить вопрос о самостоятельном взятии вагинального мазка для анализа на гонорею и хламидии, если пациентка < 25 лет.
Гинекологический осмотр может быть проведен для оценки конкретной проблемы, такой как тазовая боль, аномальное влагалищное кровотечение, выделения из влагалища или вульвовагинальные симптомы (например, зуд), как часть профилактической помощи или как часть гинекологической процедуры.
Врач должен объяснить, что произойдет перед каждым этапом обследования. Американская коллегия акушеров и гинекологов (АКАГ) рекомендует, чтобы при всех обследованиях молочных желез, половых органов и прямой кишки присутствовал сопровождающий (1).
Справочные материалы
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 796: Sexual Misconduct. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e43-e50. doi:10.1097/AOG.0000000000003608
Процедура гинекологического осмотра
Экзаменатору необходим достаточный свет, а также зеркало и любые другие инструменты или расходные материалы под рукой.
Для гинекологического осмотра пациентке нужно лечь на спину на диагностический стол-кресло, разместив ноги на подставках (дорсальное литотомическое положение), после чего ее прикрывают простыней.
Гинекологический осмотр включает в себя следующие этапы:
Наружный осмотр лобка и вульвы
Проведение осмотра с помощью зеркала
Бимануальное исследование
Ректовагинальное исследование (иногда)
Гинекологический осмотр показан:
Симптоматичным пациенткам (например, с тазовыми болями или аномальным маточным кровотечением)
Бессимптомным пациенткам при наличии особых показаний (например, кому показан скрининг на рак шейки матки)
Перед началом гинекологического осмотра необходимо попросить пациентку опорожнить мочевой пузырь. Пустой мочевой пузырь важен для точной оценки опущения матки и влагалища, поскольку увеличенный объем мочевого пузыря может уменьшить степень пролапса. Кроме того, у некоторых пациенток полный мочевой пузырь может добавить дополнительный дискомфорт при гинекологическом осмотре. Перед обследованием многие практикующие врачи берут образец мочи, если это необходимо, для анализа, посева или проверки на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).
Гинекологический осмотр не является эффективным скрининговым тестом на рак яичников (см. Мнение комитета АКАГ No. 754: польза и показания к регулярному гинекологическому осмотру).
Осмотр наружных половых органов
При наружном осмотре проводят визуальный осмотр и пальпацию лобковой и паховой областей, а также наружных половых органов.
Лобок и волосистые части больших половых губ осматриваются на наличие повреждений или других патологий, исходя из имеющихся симптомов (например, фолликулита, вшей). Кожа паха и промежность осматривается на наличие эритемы, аномальной пигментации и поражений кожи (например, бородавки, экскориации, эрозии, язвы, трещины, пустулы, узелки, новообразования).
Полный внешний осмотр включает в себя исследование всех женских наружных половых органов от клитора до области под анусом, чтобы подтвердить любые архитектурные изменения кожи. Клиницисты должны быть знакомы с нормальной анатомией вульвы и ее вариациями. Капюшон клитора должен быть подвижным и легко отодвигаться. Меатус уретры осматривается на предмет повреждений (например, карбункула уретры). Проводят осмотр малых и больших половых губ. Поражения кожи вульвы могут приводить к изменению цвета, текстуры и структуры вульвы. Следует обращать внимание на структурные нарушения, вызванные предшествующими процедурами (например, эпизиотомией, женским обрезанием).
Анатомия вульвы
В центре этого изображения находится влагалище, канал, состоящий из гладкой мускулатуры. Небольшое отверстие непосредственно над ним – уретра, которая представляет собой мочеиспускательный канал, начинающийся от мочевого пузыря и оканчивающийся отверстием. Ниже влагалища находится анус. Над уретрой находится клитор, тело с эректильной тканью, гомологичное половому члену. Влагалище окружено малыми половыми губами, которые окружены большими половыми губами. Лобковая кость находится вверху. Ткань пурпурного цвета является продолжением клитора, ножками клитора. Луковица преддверия влагалища (синяя) также состоит из эректильной ткани. Ниже луковицы расположена бартолиновая железа, которая выделяет слизь для смазывания влагалища. BO VEISLAND/SCIENCE PHOTO LIBRARY |
Пациенток, сообщающих о симптомах боли в вульвовагинальной зоне во время полового акта или повседневной активности, следует оценивать на наличие таких состояний, как вульводиния, вестибулит, болезненность мочевого пузыря или вагинизм (спазм мышц тазового дна). Ватным тампоном можно осторожно коснуться нескольких точек на вульве, чтобы определить локализацию и интенсивность боли. В случае вагинизма для оценки спазма мышц выполняют прикосновение ватной палочкой (так называемый cotton swab test). Увлажненным ватным тампоном слегка надавливают на область от латеральной до медиальной зоны от паха до влагалища по часовой стрелке. Очаговая боль при легком прикосновении к преддверию влагалища характерна для вульводинии.
Если у пациента анальное недержание или другие неврологические проблемы с тазовым дном, сенсорную функцию срамного нерва можно проверить, вызвав анокутанный рефлекс (симптом анального "подмигивания"). Для этого ватным тампоном поглаживают перианальную кожу, что должно вызвать сокращение наружного анального сфинктера.
Далее осматривается вход во влагалище. Если у пациентки имеются симптомы или в анамнезе была киста или абсцесс бартолиновой железы, то железа пальпируется между большим и указательным пальцами.
Пролапс тазовых органов оценивается с помощью просьбы пациентке потужиться. Врач осматривает преддверие влагалища на предмет признаков пролапса тазовых органов: выбухание передней стенки влагалища (признак цистоцеле), выбухание задней стенки влагалища (признак ректоцеле) и смещение шейки матки к вагинальному отверстию (признак опущения матки).
Проведение осмотра с помощью зеркала
Зеркало представляет собой металлический или пластиковый инструмент, используемый для раздвигания стенок влагалища, чтобы врач мог осмотреть влагалище и шейку матки. Существует 2 основных типа вагинальных зеркал: Грейвса (с изогнутым клинком) и Педерсена (с прямым клинком). Оба имеются в разных размерах; зеркало Педерсена доступно в узком и педиатрическом размерах. При необходимости следует использовать зеркала меньшего размера, исходя из анатомии или дискомфорта пациентки.
Перед осмотром с помощью зеркала необходимо попросить пациентку расслабить ноги и бедра. Перед осмотром зеркало иногда нагревают и перед введением смазывают смазкой на водной основе. При заборе образца для цитологии шейки матки следует избегать использования лубриканта. Если смазка на водной основе недоступна, перед введением зеркало можно промыть теплой водой.
Сначала можно провести пральцевое исследование, чтобы определить положение шейки матки. Зеркало вводят так, чтобы створки были расположены почти вертикально (приблизительно на 1 и 7 часов).
Зеркало продвигают по направлению к шейке матки, затем его следует повернуть рукояткой вниз и вытягивать обратно до полной визуализации шейки. Когда шейка матки видна, зеркала располагаются так, чтобы заднее зеркало находилось глубже шейки матки (в заднем своде влагалища), а переднее зеркало мягко поднималось и ложилось кпереди от шейки (в переднем своде влагалища). Врач должен открывать и закрывать зеркало медленно и осторожно, чтобы избежать ненужного дискомфорта.
При затруднении визуализации шейки матки может помочь гиперфлексия обоих тазобедренных суставов, чтобы приблизить оба бедра к брюшной стенке в положении дорсальной литотомии. Такое положение и более длинное или более широкое зеркало могут быть полезны для обследования пациенток с патологическим ожирением.
Шейку матки осматривают на наличие эритемы, поражений, выделений или кровотечения из цервикального канала. В случаях трихомонадного вагинита на экзоцервиксе могут быть видимы точечные кровоизлияния или петехии. Любые поражения шейки матки могут быть взяты на биопсию с помощью биопсийных щипцов или зажимов Аллиса, включая полипы, язвы, грибковые образования и бородавки.
При введении или извлечении зеркала врач должен искать любые признаки вагинальной эритемы, эрозий, изъязвлений, синехии или выделений. В норме выделения из влагалища белые или прозрачные, без запаха, необильные. Ненормальные выделения из влагалища могут иметь рыбный запах, быть жидкими и серыми, пенистыми и желто-зелеными или густыми и белыми, похожими на творог. При патологических вагинальных выделениях могут быть проведены дополнительные анализы, такие как тесты на рН, тест на запах, микроскопическое исследование, посевы на грибковую микрофлору, ПЦР-тест на гонорею/хламидии или коммерчески доступный тест мазка на вагинит.
Пап-тест берут из канала шейки матки щеточкой и пластиковым шпателем, которые одновременно могут собрать клетки из цервикального канала и переходной зоны. Образец помещают в жидкую среду и суспендируют для анализа на цитологию и тестирование на вирус папилломы человека и иногда на гонорею, хламидии и трихомониаз. Перед взятием образца для Пап-теста любая менструальная или другая кровь, выделения или другие субстанции (например, вагинальные препараты), которые покрывают шейку матки, могут быть стерты с помощью длинного ватного тампона.
Бимануальное исследование
При бимануальном исследовании два пальца одной руки вводятся во влагалище, а другая рука лежит на нижней части живота, чтобы пропальпировать влагалище, шейку матки, матку и яичники. Фаллопиевы трубы пальпируются только при наличии трубных образований.
Указательный и средний палец руки вводят во влагалище чуть ниже шейки матки. Другая рука находится чуть выше лобкового симфиза и, мягко надавливая, определяет размер, положение, консистенцию и подвижность матки и, если возможно, яичников. В норме размер матки около 7 см на 5 см на 3 см, она наклонена кпереди (антеверсия), но она также может быть отклонена кзади (ретроверсия) под разными углами. Матка также может быть изогнута под углом кпереди (антефлексия) или кзади (ретрофлексия).
В норме матка подвижная, упругая и гладкая; неровности могут говорить о наличии фибромиом матки (лейомиомы). Фиксированная матка может свидетельствовать о спайках, вызванных эндометриозом, перенесенными операциями или инфекциями. Любые пальпируемые узелки вдоль позадиматочного пространства или маточно-крестцовой связки кзади могут указывать на эндометриоз.
В норме яичники имеют размер около 2–3 см у молодых женщин, у женщин в постменопаузе они не пальпируются. Любое увеличение яичников или придатков можно пропальпировать. Болезненность придатков может присутствовать у пациенток с разорванной геморрагической кистой яичника, эктопической беременностью, перекрутом яичников или придатков, тубо-овариальным абсцессом, острым или хроническим воспалительным заболеванием органов малого таза и, в редких случаях, ретроцекальным аппендицитом с правой стороны. При наличии геморрагических изменений киста или опухоли яичников или фибромиомы на ножке могут быть болезненными.
Выраженная боль при осторожном перемещении шейки матки из стороны в сторону (болезненность при движении шейки матки) свидетельствует о воспалении тазовых органов и является одним из диагностических критериев воспалительного заболевания органов малого таза.
Ректовагинальный осмотр
После биманульной пальпации, если имеются показания, врач пальпирует ректовагинальную перегородку вводя указательный палец во влагалище и средний палец в прямую кишку. Ректовагинальное исследование может выявить образование в яичнике.
